Como afirma o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edição (DSM-5), o especificador de sintomas “com características mistas” pode ser aplicado a episódios maníacos de transtorno bipolar I, episódios hipomaníacos de transtorno bipolar I ou bipolar II e episódios depressivos de transtorno bipolar ou de transtorno depressivo maior, com pelo menos três características simultâneas da polaridade oposta presentes. Como resultado, a presença de “características mistas” é agora reconhecida em pacientes com transtorno bipolar II e depressão maior; como já foi observado anteriormente, no entanto, embora seja costume reter o diagnóstico de transtorno bipolar até que um episódio maníaco ou hipomaníaco apareça, a presença de tais características em um paciente deprimido, mesmo sem histórico de mania discreta ou hipomania, é fortemente sugestiva do transtorno.
Duas características de mania ou hipomania e depressão podem se sobrepor superficialmente e até se assemelharem, ou seja, “um aumento na atividade direcionada por metas” (aceleração psicomotora) versus agitação psicomotora e “fuga de idéias” e “pensamentos de corrida” versus ruminação depressiva. O atendimento às experiências do paciente é muito importante. Na agitação psicomotora comumente vista na depressão, a “energia nervosa” é sempre obscurecida por uma forte sensação de exaustão e se manifesta como movimentos sem propósito (por exemplo, andar de passo, bater as mãos); na aceleração psicomotora, no entanto, o excesso de movimento deriva de uma abundância de energia e é muitas vezes canalizado e intencional. Da mesma forma, na ruminação depressiva, o paciente experimenta os pensamentos repetitivos como pesados, de chumbo e penosos; na aceleração psíquica, porém, (como visto na mania ou hipomania) os pensamentos se movem em uma progressão rápida, com muitos temas, em vez de um singular, sendo tocados. Mesmo quando tais experiências são contabilizadas com base na depressão, ainda existe a possibilidade, no entanto, de que o episódio depressivo possa ser complicado por outros sintomas maníacos ou hipomaníacos, caso em que muitas vezes é prudente atender à história pessoal e familiar do paciente (por exemplo, história familiar de transtorno bipolar, idade precoce de início) para determinar se o paciente tem ou não transtorno bipolar.