Conjonctivite pendant la grossesse : étude de cas

Mme NC a 29 ans et est enceinte de 37 semaines. Elle est préoccupée par son œil gauche, qui a produit un écoulement jaune qui a collé ses paupières ensemble. Elle ressent une certaine gêne dans l’œil affecté mais sa vision est normale une fois que l’écoulement a été éliminé par le clignement. À l’observation, toute la surface conjonctivale, y compris les plaques tarsales (tissus denses et fibreux qui donnent forme et support aux paupières), apparaît rouge. En dehors de la rougeur généralisée, il n’y a pas d’autres anomalies des plaques tarsales.

• Qu’est-ce qu’une conjonctivite et quelles en sont les principales causes ?
• Comment identifier une cause bactérienne de conjonctivite ?
• Quels patients ou symptômes nécessiteront une consultation chez un généraliste ?

Sept jours plus tard, Mme NC revient dans votre pharmacie. Elle a une ordonnance pour des gouttes ophtalmiques d’acide fusidique, une goutte deux fois par jour, ayant téléphoné au médecin généraliste pour demander des gouttes ophtalmiques car son état a persisté pendant la semaine.

• Quelles sont les options de traitement disponibles pour la conjonctivite ?
• Quelles sont les considérations de formulation pour les gouttes ophtalmiques ?
• Quels facteurs supplémentaires doivent être pris en compte lors du traitement des femmes enceintes ?
• Le chloramphénicol serait-il sûr à utiliser chez ce patient ?

Discussion du cas

Pathophysiologie de la conjonctivite

La conjonctivite est une inflammation de la conjonctive, la muqueuse semi-transparente et hautement vascularisée qui recouvre le globe oculaire, partant du bord de la cornée (limbe), revenant derrière l’œil, faisant une boucle vers l’avant pour former la surface interne des paupières (plaques tarsales). La conjonctive a pour fonction de diminuer la friction lors du clignement des yeux et de protéger la sclérotique. La conjonctive empêche également les objets tels que les cils ou les lentilles de contact de glisser derrière l’œil. La conjonctive étant la dernière couche oculaire, elle est régulièrement exposée à l’environnement et donc sujette à des traumatismes, des infections et des réactions allergiques, qui peuvent induire une inflammation.

Établir la cause de la conjonctivite

En cas de conjonctivite, l’ensemble de la conjonctive sera concerné (le globe et les plaques tarsales) et donc toutes les surfaces devraient présenter une rougeur. Lorsque la rougeur est localisée au limbe, une autre structure est touchée et doit être examinée. Il y aura une légère gêne généralisée et une irritation oculaire ; la présence de douleur indique une atteinte de la cornée et fait partie du diagnostic différentiel.

L’écoulement ou l’augmentation du larmoiement est généralement la clé du diagnostic pour les causes les plus courantes de conjonctivite. Un écoulement purulent jaune et épais qui peut coller les paupières ensemble le matin indique une origine bactérienne. Cette cause est plus fréquente chez les nourrissons et les enfants que chez les adultes. Un écoulement plus aqueux est associé à une conjonctivite virale. Les cas de conjonctivite virale peuvent également être distingués par un syndrome grippal récent, des follicules conjonctivaux (petites tuméfactions lymphatiques semi-translucides), un œdème des paupières et un larmoiement excessif. Ce type de conjonctivite est plus fréquent chez les adultes que chez les enfants. L’agent causal le plus fréquent est l’adénovirus ; les autres agents impliqués dans une bien moindre mesure sont le Coxsackievirus et le picornavirus. La conjonctivite virale est très contagieuse et d’autres personnes en contact étroit sont susceptibles d’être affectées. Les conséquences peuvent également être graves, certains patients développant une kératoconjonctivite, qui affecte la vision.

La conjonctivite allergique n’est associée à aucun écoulement, mais sera associée à un larmoiement bilatéral accru. Les démangeaisons seront prédominantes, les yeux apparaissant plus roses que rouges. Il peut également y avoir un certain degré de gonflement ou de gonflement de la conjonctive (chémosis). La plupart des patients qui se présentent à la pharmacie avec une conjonctivite allergique le feront avec des présentations aiguës et auront une histoire de contact avec un allergène vers lequel la réponse est montée, par exemple le pollen, les allergènes d’acariens. Pendant la saison du rhume des foins, on parle de « conjonctivite allergique saisonnière ». La conjonctivite allergique chronique peut être présente toute l’année. Elle touche généralement les garçons ayant des antécédents d’atopie (disposition génétique à la maladie allergique). La nature chronique de cette affection signifie qu’il peut y avoir plus de changements dans l’œil : des follicules ou des taches blanches dans la région limbique, des lésions papillaires (surélevées,  » bosselées « ) sur la plaque tarsienne supérieure ou des lésions ponctuées (minuscules taches blanches) sur l’épithélium cornéen.

La conjonctivite chlamydienne causée par l’organisme intracellulaire obligatoire Chlamydia trachomatis est le type de conjonctivite le moins fréquent. Les écoulements peuvent varier entre aqueux et mucopurulents (contenant du mucus et du pus), mais la rougeur de la conjonctive est plus profonde que celle observée pour les autres causes. Des follicules surélevés sont visibles sur la conjonctive inférieure du tarse, ainsi que des symptômes d’infection systémique. Les patients sont soumis à un dépistage des antigènes de la chlamydia pour confirmer le diagnostic.

Cas bactériens nécessitant une orientation

Bien que la plupart des cas de conjonctivite bactérienne soient facilement diagnostiqués en pharmacie communautaire, tous les patients ne seront pas candidats à un traitement en vente libre (OTC). Les patients suivants devront être orientés vers un médecin :

• Les patients qui produisent des quantités abondantes d’écoulement purulent qui se ré-accumulent rapidement lorsqu’on les essuie, ou une infection qui n’est pas localisée à l’œil, car cela indique une infection grave.
• Patients ressentant une douleur à l’intérieur de l’œil, ce qui indique une atteinte de la cornée nécessitant une investigation.
• Patients présentant une perte de vision, ce qui indique une infection sévère ou d’autres structures touchées.
• Patients ayant subi une intervention chirurgicale ou un traitement au laser au cours des 6 derniers mois, car ils nécessiteront un examen du site chirurgical avant le traitement.
• Les porteurs de lentilles de contact qui sont plus sujets aux infections oculaires et plus susceptibles d’être infectés par Pseudomonas aeruginosa, qui peut ensuite provoquer une ulcération de la cornée, une endophtalmie (inflammation de l’intérieur de l’œil) et même une cécité permanente.
• Les patients qui n’ont pas répondu à un traitement antibiotique topique initial, ce qui indique que l’antibiotique n’était pas actif contre l’organisme responsable.
• Si le patient est enceinte ou allaite, car l’exposition de l’enfant aux médicaments doit être prise en compte.

Options de traitement de la conjonctivite

Souvent, en cas de conjonctivite bactérienne, aucun traitement pharmacologique n’est nécessaire car l’affection est généralement autolimitée et se résorbe en 7 à 10 jours. Une bonne hygiène est importante pour réduire le transfert vers l’œil non affecté ; cela inclut le retrait de tout maquillage oculaire éventuellement contaminé. L’utilisation de bains d’yeux ou de lingettes stériles pour rafraîchir l’œil et éliminer l’écoulement peut contribuer à réduire certains symptômes. Souvent, les patients souhaitent recevoir un traitement sous la forme d’un antibiotique topique. Dans le cas des enfants, le traitement peut être demandé par la crèche ou l’école afin que l’enfant puisse retourner à l’interaction avec d’autres enfants et éviter la propagation.

En plus du fait que la conjonctivite bactérienne est plus fréquente chez les nourrissons et les enfants que chez les adultes, il existe une différence observée dans l’organisme causal probable. Chez les adultes, les organismes responsables sont Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) et Pseudomonas aeruginosa (5%), alors que chez les nourrissons et les enfants, les bactéries les plus fréquentes sont S. pneumoniae, M. catarrhalis et H. influenzae. Malgré les différences d’organismes, les deux groupes ont des bactéries Gram-positives et Gram-négatives impliquées, de sorte que, lors du traitement de la conjonctivite bactérienne, des agents à large spectre d’activité sont utilisés.

Le chloramphénicol 0,5% en gouttes oculaires est considéré comme le traitement de première ligne de la conjonctivite bactérienne car il est à large spectre avec une activité contre les bactéries Gram-positives et -négatives. Il exerce son effet bactériostatique en inhibant sélectivement la synthèse des protéines dans les ribosomes. Bien qu’il soit considéré comme l’étalon-or et qu’il soit efficace pour presque tous les cas de conjonctivite bactérienne, il n’est pas actif contre Pseudomonas aeruginosa ou Chlamydia trachomatis, de sorte que les patients qui n’ont pas répondu au traitement doivent être immédiatement référés. Malgré son efficacité, la délivrance en vente libre est interdite aux personnes âgées de <2 ans ou utilisant déjà des produits contre le glaucome ou le syndrome de l’œil sec, ayant des antécédents personnels ou familiaux de problèmes de moelle osseuse (en raison du lien avec l’anémie aplastique) ou prenant des médicaments susceptibles d’interagir avec le collyre au chloramphénicol.

Chez ces patients, cependant, l’isétionate de propamidine (iséthionate) 0,1% en gouttes oculaires (gouttes oculaires Brolene) pourrait être fourni en vente libre. La propamidine est un désinfectant antibactérien de type diamidine aromatique (R-CNH2) qui est actif contre les bactéries à Gram positif, mais moins actif contre les bactéries à Gram négatif ; elle a également des propriétés antifongiques limitées. Il bloque le système de transport par perméase qui est responsable de l’absorption des nucléotides puriques. Les bactéries sont donc incapables de synthétiser les précurseurs du métabolisme de l’ADN, de l’ARN ou des protéines. D’autres interactions moins connues s’additionnent pour donner son effet bactériostatique.

L’échec des produits en vente libre nécessite de s’adresser à un médecin. Des examens complémentaires pour déterminer la cause de l’infection peuvent être nécessaires et des cultures effectuées. Avant l’obtention des résultats des cultures, d’autres antibiotiques à large spectre seraient prescrits, comme l’ofloxacine (une fluoroquinolone), qui peut interférer avec la réplication de l’ADN bactérien, ou l’acide fusidique (dérivé du champignon Fusidium coccineum), une molécule complexe de type stéroïde (sans activité stéroïdienne), qui agit en inhibant la synthèse des protéines bactériennes.

Formulation des gouttes ophtalmiques

Pour que les préparations ophtalmiques topiques soient non irritantes, elles sont formulées pour avoir des propriétés proches de celles des fluides lacrymaux (larmes), avoir une viscosité appropriée et inclure un conservateur antimicrobien si une présentation multidose est nécessaire (pour empêcher la croissance de micro-organismes introduits accidentellement dans le produit pendant son utilisation).

Isotonicité : les solutions hypotoniques et hypertoniques sont irritantes pour l’œil et donc les solutions ophtalmiques hypotoniques (similaires à de nombreuses injections) sont rendues isotoniques par l’ajout d’agents de tonicité, tels que le chlorure de sodium, le dextrose et les sels tampons.

Ph : le pH des larmes est approximativement neutre. Les larmes ont un certain pouvoir tampon, et les acides et bases faibles, dont le pH est compris entre 3,5 et 9, peuvent être tolérés dans l’œil. Des tampons peuvent être inclus, tels que les tampons de borate et de phosphate.

Viscosité : des polymères hydrosolubles augmentant la viscosité, tels que la méthylcellulose et l’hydroxypropylméthylcellulose, peuvent être inclus dans les formulations pour augmenter leur viscosité, prolongeant la rétention du médicament dans l’œil et augmentant ainsi l’absorption du médicament.

Conservateurs antimicrobiens : des agents antimicrobiens ayant un large spectre d’activité contre les bactéries Gram-positives et -négatives, les levures et les moisissures, et présentant une faible toxicité pour l’homme, sont nécessaires pour les gouttes oculaires à usage multiple, qui peuvent être contaminées accidentellement pendant l’utilisation. Le nombre d’agents antimicrobiens adaptés à l’usage ophtalmique est très limité, le chlorure de benzalkonium étant le plus couramment employé.

L’acide fusidique est formulé sous forme de gouttes oculaires visqueuses (fucithalmique) dans un système aqueux conservé contenant le polymère carbomer. La formulation visqueuse est facile à administrer, et la formulation contenant du polymère, qui se liquéfie et devient transparente au contact du liquide lacrymal, donne un temps de résidence précornéen accru et des niveaux soutenus du médicament, par rapport à une formulation conventionnelle de gouttes oculaires.

La décision d’inclure tout excipient dans la formulation doit tenir compte de la compatibilité avec le médicament et le récipient.

Traitement oculaire pendant la grossesse

Comme pour d’autres affections mineures chez les patientes enceintes, le traitement initial tendra toujours vers une gestion conservatrice avec des thérapies non pharmacologiques ; ceci afin de réduire le risque d’exposer l’enfant à naître aux médicaments et à leurs métabolites. Bien que la thérapie dans ce cas soit topique, il y a une certaine absorption systémique des produits oculaires, d’où leur capacité à provoquer des effets secondaires systémiques. Les médicaments contenus dans les produits oculaires pénètrent dans la cornée et pénètrent dans le liquide aqueux, qui s’écoule de l’œil par le canal de Schlemm (canal circulaire situé à la jonction scléro-cornée de l’œil, drainant l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers les veines conjonctives). En outre, une partie du produit se retrouvera dans le tractus gastro-intestinal car il peut s’écouler via le canal nasolacrimal dans le nasopharynx. On manque de données pharmacocinétiques sur le degré d’absorption systémique des produits oculaires. Ceci, ajouté au manque de données humaines sur l’exposition des fœtus aux produits oculaires topiques, signifie qu’il existe peu de données publiées sur le potentiel d’événements fœtotoxiques des médicaments ophtalmiques topiques.

De nombreux médicaments oculaires ont également été utilisés par voie systémique pour traiter des conditions chez les femmes enceintes et n’ont pas produit de preuves de malformations congénitales supérieures au taux de fond normal. Par conséquent, si un médicament n’est pas connu pour produire des anomalies par voie systémique, il est peu probable qu’il le fasse par voie topique en raison des plus petites quantités administrées. Une réflexion approfondie est nécessaire lors de la prescription de médicaments et chaque patient doit encore être considéré au cas par cas.

Même les thérapies topiques seront soumises aux mêmes considérations : quelle est la gravité de l’infection ? Quelles sont les conséquences potentielles de l’absence de traitement de la mère ? Quelle est la toxicité potentielle pour le fœtus des médicaments envisagés ?

Choix du traitement dans ce cas

Dans ce cas, le traitement conservateur a échoué, et ne pas traiter la mère peut conduire à une plus grande implication oculaire et à une infection invasive. Quel agent doit être utilisé ?

Un agent à large spectre est nécessaire, le chloramphénicol serait donc un bon choix. Cependant, bien qu’il n’y ait pas de données publiées sur un quelconque risque associé de malformation congénitale, on s’est inquiété du fait que l’utilisation à proximité du terme soit associée au syndrome du bébé gris. En raison de cette préoccupation, le service d’information sur la tératologie du Royaume-Uni conseille d’éviter, dans la mesure du possible, l’utilisation du chloramphénicol pendant la grossesse. Dans le choix d’une thérapie considérée comme la plus sûre, l’acide fusidique est une alternative potentielle, pour laquelle les fabricants déclarent qu’elle peut être utilisée pendant la grossesse.

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