Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty

Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK)

Background

Corneal transplantation is a widely practiced surgical procedure. Over the past decade, lamellar techniques have been developed to replace penetrating keratoplasty (PK) . La kératoplastie endothéliale (EK) a été adaptée comme alternative dans le traitement des troubles endothéliaux cornéens. Dans les différentes formes d’endokératoplastie, la membrane de Descemet et l’endothélium sont remplacés, avec ou sans une quantité variable de stroma cornéen.

Dans la kératoplastie endothéliale par stripping de Descemet (DSEK), la membrane de Descemet du patient est décollée, à l’aide de strippers spécialement conçus, et remplacée par un greffon d’épaisseur partielle : un disque transplanté de stroma postérieur, de Descemet et d’endothélium (10 à 30 % de la cornée interne du donneur). La cornée du donneur et celle de l’hôte sont toutes deux disséquées manuellement. Par contre, dans la kératoplastie endothéliale automatisée par stripping de Descemet (DSAEK), la dissection du donneur est effectuée à l’aide d’un microkératome mécanique. La DSAEK est décrite comme la procédure de choix en cas d’insuffisance endothéliale cornéenne dans de nombreux centres.

But

La DSEK vise à transplanter une couche de cellules endothéliales saines qui pompera le liquide hors de la cornée. On s’attend à ce qu’elle rétablisse la clarté de la cornée et améliore la vision. Cette procédure corrige la défaillance de l’endothélium cornéen, mais n’est pas en mesure de corriger la cicatrisation, l’amincissement ou l’irrégularité de surface de la cornée.

Sélection des patients

Tous les patients présentant une pathologie cornéenne ne sont pas candidats au DSEK. L’indication dépend de la baisse de la vision liée à un gonflement de la cornée dû à un mauvais fonctionnement de l’endothélium. Les principales indications sont :

• Kératopathie bulleuse pseudophaque ou aphaque acquise, Échec d’une précédente greffe.
• Dystrophie endothéliale héréditaire de Fuchs

Le moment idéal pour effectuer une DSEK afin de prévenir un changement permanent n’est pas clair. Cependant, selon une étude récente, un DSEK précoce influence les résultats visuels dans l’œdème cornéen pseudophaque. Il existe une relation significative entre l’extraction de la cataracte et le moment de la DSEK et la meilleure acuité visuelle corrigée par des lunettes. La réalisation d’une DSEK plus précoce (<6 M) pour un œdème cornéen pseudophaque semble être associée à de meilleurs résultats visuels.

Technique chirurgicale

Cette procédure, qui dure environ 45 min, se fait sous anesthésie locale ou générale. Tout d’abord, l’endothélium et la membrane de Descemet de la cornée sont décollés par une incision cornéenne. Ensuite, un disque circulaire est prélevé dans la paroi interne de la cornée d’un donneur. Cette fine couche est ensuite transplantée dans l’œil du receveur et fixée à la cornée postérieure de ce dernier.

Préparation du tissu du donneur : Les boutons cornéoscléraux sont excisés des globes du donneur et conservés par culture d’organes. Chaque globe est monté sur un support conçu à cet effet et la chambre antérieure est remplie d’air pour créer une interface air-endothélium. À l’aide de spatules de dissection, une dissection stromale manuelle est effectuée à environ 95 % de la profondeur du stroma en utilisant le réflexe air-endothélium pour contrôler la profondeur de la dissection. La dissection du stroma est étendue jusqu’au limbe sur 360 degrés. Une fois la dissection terminée, un rebord cornéoscléral de 16,0 mm est excisé de chaque globe et l’endothélium est évalué au microscope optique inversé et conservé en culture d’organes jusqu’au moment de la transplantation.

Technique chirurgicale : À l’aide d’un crochet de Sinskey inversé, une portion circulaire de la membrane de Descemet est incisée et dénudée du stroma postérieur de sorte qu’un descemetorhexis est créé et que la portion centrale de la membrane de Descemet est retirée de l’œil. Une incision sclérocornéenne temporale auto-obturante de 5,0 mm est créée à l’aide d’un couteau en forme de croissant. Après avoir trépané un greffon DSEK de 7,5 à 9,0 mm de diamètre à partir du rebord cornéoscléral prédécoupé, le tissu est souvent coloré au bleu Trypan. Le greffon peut être inséré avec une grande variété de techniques. Il existe des techniques d’insertion par irrigation, par poussée et par traction. Les inserts d’irrigation reposent sur l’adhésion entre la plate-forme d’insertion et la surface postérieure du stroma lorsque la plate-forme d’insertion s’ouvre doucement dans la chambre antérieure. Les techniques de pénétration reposent sur des pinces, des crochets, des aiguilles coudées et des glissières pour faire glisser un greffon dans la chambre antérieure, généralement sur un film de viscoélastique. Les techniques pull-through sont une manœuvre à deux mains utilisant des pinces spécialisées ou une position de suture sur le côté opposé de la plaie principale pour tirer le disque donneur dans la chambre antérieure, avec ou sans glissière. Enfin, une technique d’insertion manuelle à l’aide d’une pince pliante exige du chirurgien qu’il plie le greffon dans un rapport de 60 %/40 %, comme un taco, et qu’il l’insère et le fasse tourner avec précaution jusqu’à la position appropriée. . Si un glide est utilisé pour l’insertion, il est retiré de la plaie principale, et le greffon DSEK est déplié dans la chambre antérieure du receveur, en prenant soin d’éviter un contact excessif entre l’endothélium du donneur et l’iris et le cristallin sous-jacents. Une solution saline équilibrée, une bulle d’air ou la manipulation d’un instrument peuvent être utilisées pour faciliter le dépliage du greffon. Après le dépliage, le greffon est positionné contre le stroma postérieur de l’hôte à l’aide d’une petite bulle d’air. Le greffon DSEK est ensuite soigneusement positionné au centre à l’aide de diverses techniques de brossage, de tapotement, de balayage et de traînage. Une fois le greffon DSEK positionné au centre, la chambre antérieure est complètement remplie d’air . Des gouttes dilatantes peuvent être utilisées pour éviter tout blocage pupillaire dû à la bulle d’air. Des iridotomies périphériques peuvent également être réalisées pour réduire le risque de blocage pupillaire. Une fois que le disque donneur est en apposition serrée et qu’il n’y a pas ou peu de liquide d’interface entre le stroma du donneur et celui du receveur, le chirurgien retire partiellement l’air de la chambre antérieure et le remplace par du BSS. Une bulle d’air d’environ 8 à 9 mm est généralement laissée en place pour aider à stabiliser davantage la position du disque donneur au cours des 24 premières heures postopératoires. La bulle d’air pousse le greffon en place jusqu’à ce qu’il guérisse dans une position appropriée, laissant le temps à l’action de pompage de l’endothélium d’aider le tissu du donneur à se lier à son nouvel hôte. La structure de la cornée reste intacte.

Après l’opération, le patient est allongé en position couchée, à plat, face au plafond, pendant la première heure après l’opération, puis autant que possible pour permettre à la bulle d’air retenue de stabiliser davantage la position du greffon, mais ce n’est pas critique. Le patient sort de l’hôpital après cette procédure ambulatoire lorsqu’il est complètement remis de l’anesthésie.

Les soins postopératoires doivent inclure des antibiotiques à large spectre pour prévenir l’infection et des stéroïdes (initialement la dexaméthasone, puis la fluorométholone) pour prévenir le rejet. Le patient doit rester en position couchée pendant un jour supplémentaire après la DSEK (pour utiliser la bulle d’air résiduelle dans la chambre antérieure) et ne pas se frotter l’œil pendant 2 semaines après la chirurgie DSEK.

Avantages et défis

Sur la PK :

• Moins invasive, smaller surgical incisions
• No corneal-graft sutures
• Faster visual recovery
• Less risk of sight threating complications and less induced astigmatism
• Post-surgery stronger eye (less prone to injury)
• Less risk of immune rejection of the transplanted corneal tissue
• Shorter post-operative care

DSEK itself:

• Increase overall donor tissue availability , using the posterior layer of the donor cornea in one patient and the anterior lamellar graft in another patient.
• Faster to learn. DMEK Surgical technique may require more training, technically more challenging.

DSEK Procedure Challenges

Over DMEK:

• Suboptimal visual acuity. Optical irregularities due to stromal layers being transplanted in DSEK.
• Slow visual rehabilitation.
• Problèmes d’interface, plis dans le disque du donneur provenant d’une mauvaise adaptation au stroma du receveur, décentrage du disque du donneur et épaisseur cornéenne excessive du donneur.

La DSEK elle-même:

• Accessibilité limitée (investissements en matériel)
• Chute de la densité des cellules endothéliales du donneur dans la phase postopératoire précoce.

Complications à surmonter

• Une complication particulière du DSEK est la dislocation du greffon : le greffon se déplace de sa position prévue. Le taux de dislocation est significativement plus élevé dans les groupes DSAEK que DSEK. Le repositionnement du greffon est facilement traité en ramenant le patient en chirurgie, et généralement sous anesthésie topique, avec une opération de 15 minutes, une autre bulle d’air est placée dans la chambre antérieure et le disque est repositionné.
• Échec primaire de la greffe : Certaines études suggèrent un taux d’échec primaire du greffon de 5,7% . La fonction de pompe endothéliale a un rôle important dans l’adhésion du greffon. Dans de nombreux cas, le greffon n’adhère pas parce que le chirurgien l’a manipulé de manière trop agressive et a endommagé les cellules endothéliales. La DSAEK a montré une survie du greffon significativement plus faible que la DSEK (P = 0,013), apparente seulement 18 mois après la greffe.
• Rejet de la greffe : Le rejet peut se développer des mois ou des années après la greffe. Contre la PK, les premiers symptômes de rejet après la procédure DSEK sont généralement subtils. Les patients peuvent être asymptomatiques. Lorsque les patients présentent des rougeurs, une vision floue et une sensibilité à la lumière, le rejet est grave. Pour prévenir le rejet, les patients doivent faire l’objet d’un suivi fermé et être maintenus sous un régime prophylactique de stéroïdes en gouttes ophtalmiques décroissant.
• Perte cellulaire supérieure aux prévisions : En évaluant la densité des cellules endothéliales (DCE) après DSEK, on s’attend à une perte médiane de cellules de 32% dans la période périopératoire. Ensuite, la DCE diminue à un taux linéaire d’environ 110 cellules/mm2 par an entre 6 mois et 10 ans après le DSEK. La réduction progressive de la densité des cellules endothéliales au fil du temps peut entraîner une perte de clarté et nécessiter la répétition de la procédure.

Soins de suivi

• Utiliser la lampe à fente : pour s’assurer que le greffon est entièrement fixé et pour rechercher des signes de rejet (précipités kératiques épars, œdème ou hyperémie conjonctivale). Fig. 1.
• Vérifier la PIO : surveiller les pics de pression induits par les stéroïdes.
• Vérifier la réfraction après le premier mois.
• Vérifier l’épaisseur cornéenne centrale : un greffon qui s’épaissit avec le temps peut être défaillant et un greffon qui s’épaissit soudainement signale un rejet.
• Surveiller les décollements : L’OCT du segment antérieur permet d’évaluer la présence de décollements du greffon. Fig. 2. Si le greffon est détaché, il faudra le rattacher en rebullant la chambre antérieure. Comme le greffon a été dans le liquide aqueux, il fonctionne souvent bien après le rattachement.

Figure 1. DSAEK – Observation à la lampe à fente Courtoisie du Dr Tiago Bravo Ferreira

Figure 2. DSAEK – OCT du segment antérieur Courtoisie du Dr Tiago Bravo Ferreira

Conclusion

Même si la DSEK/DSAEK peut être la norme actuelle, la nouvelle kératoplastie endothéliale à membrane de Descemet d’épaisseur partielle peut avoir de meilleurs résultats cliniques et peut également nécessiter moins d’investissement dans la préparation des greffons de Descemet isolés. Une étude a comparé les résultats après une DMEK et une DSEK pendant la courbe d’apprentissage de la DMEK par le chirurgien et il y avait quelques preuves d’une amélioration des résultats de l’acuité visuelle dans la DMEK. Ils ont observé une perte de cellules endothéliales plus importante à 6 mois chez les patients ayant subi une DMEK, mais cela peut s’améliorer avec l’expérience du chirurgien. Les chirurgiens de la cornée peuvent donc envisager de « faire le passage » à la DMEK.

Ressources supplémentaires

• Boyd K, DeAngelis KD. Syndrome endothélial irido-cornéen . Académie américaine d’ophtalmologie. EyeSmart® Santé oculaire. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Consulté le 14 mars 2019.

1. Tan DT, Dart JK, Holland EJ, Kinoshita S. Corneal transplantation. Lancet. 2012;379:1749-61.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Dapena I, Ham L, Melles GR. Kératoplastie endothéliale : DSEK/DSAEK ou DMEK – plus c’est fin, mieux c’est ? Curr Opin Ophthalmol. 2009 Jul;20(4):299-307.
3. 3.0 3.1 3.2 Coster DJ, Lowe MT, Keane MC, Williams KA. Une comparaison des résultats de la kératoplastie lamellaire et pénétrante. Ophtalmologie. 2014 mai;121(5):979-87.
4. 4,0 4,1 4,2 Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D. Comparaison des techniques de kératoplastie lamellaire postérieure à la kératoplastie pénétrante. Ophtalmology. 2008 Sep;115(9):1525-33.
5. 5,0 5,1 Stuart AJ, Virgili G, Shortt AJ. Kératoplastie endothéliale à la membrane de Descemet versus kératoplastie endothéliale automatisée par stripping de Descemet en cas d’insuffisance endothéliale cornéenne (Protocole). Base de données Cochrane des revues systématiques 2016, numéro 3. Art. No. : CD012097.
6. 6.0 6.1 Weissbart SB, Hammersmith KM, Ayres BD, Rapuano CJ, Nagra PK, Raber IM, Azari AA. Influence de la kératoplastie endothéliale à bandelette de Descemet précoce sur les résultats visuels dans l’œdème cornéen pseudophaque. Am J Ophthalmol. 2016 Dec;172:58-63.
7. 7,0 7,1 7,2 Liarakos VS, Ham L, Dapena I, Tong CM, Quilendrino R, Yeh RY, Melles GR. Kératoplastie endothéliale pour la kératopathie bulleuse dans les yeux avec une lentille intraoculaire de chambre antérieure. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39(12):1835-45.
8. Balachandran C, Ham L, Birbal RS, Wong TH, van der Wees J, Melles GR. Technique simple pour l’insertion du greffon dans la kératoplastie endothéliale Descemet-stripping (automatisée) utilisant une aiguille de calibre 30. J Cataract Refract Surg. 2009 Apr;35(4):625-8.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Lindstrom RL, Jhon T. Corneal Endothelial Transplant. Première édition. New Delhi, Inde. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. 2010
10. 10.0 10.1 Bethke W. Getting the Most from DSEK and DSAEK. Revue d’ophtalmologie. https://www.reviewofophthalmology.com/article/getting-the-most-from-dsek-and-dsaek. Consulté le 20 mai 2017
11. Villarrubia A, Cano-Ortiz A. Développement d’un nomogramme pour obtenir des disques cornéens donneurs ultraminces pour la kératoplastie endothéliale automatisée de Descemet-stripping. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan;41(1):146-51.
12. Prix MO, Calhoun P, Kollman C, Price FW Jr, Lass JH. Kératoplastie endothéliale par décollement de Descemet : Ten-Year Endothelial Cell Loss Compared with penetrating Keratoplasty. Ophtalmologie. 2016 Jul;123(7):1421-7.
13. Karmel M. Postop DSEK : Les ophtalmologistes polyvalents prennent le volant. Magazine EyeNet.https://www.aao.org/eyenet/article/postop-dsek-comprehensive-ophthalmologists-take-wh. Consulté le 20 mai 2017.
14. Rose-Nussbaumer J, Alloju S, Chamberlain W. Résultats cliniques de la kératoplastie endothéliale à membrane de Descemet pendant la courbe d’apprentissage du chirurgien par rapport à la kératoplastie endothéliale de décollement de Descemet effectuée au même moment. Journal of clinical & experimental ophthalmology. 2016. Oct ; 7(5) : 599.