Enucléation de la prostate par laser à l’holmium : Technique modifiée à deux lobes versus technique traditionnelle à trois lobes – une étude randomisée

Abstract

Contexte. L’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) est considérée comme le traitement endoscopique standard de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), mais la chirurgie HoLEP traditionnelle entraînera certaines complications postopératoires. Cette étude a tenté d’évaluer la sécurité et l’efficacité de la technique modifiée à deux lobes par rapport à la technique traditionnelle à trois lobes de l’HoLEP en se concentrant principalement sur les incidences de l’éjaculation rétrograde (ER) et de l’incontinence urinaire (IU). Méthodes . De mars 2014 à février 2017, 191 hommes atteints d’HBP ont été répartis au hasard en deux groupes : 97 ont subi la technique modifiée à deux lobes ; 94 ont subi la technique traditionnelle à trois lobes. Tous les patients ont été suivis pendant 12 mois. Les résultats primaires étaient les incidences de RE et d’IU, et les résultats secondaires étaient le score international des symptômes de la prostate (IPSS), la qualité de vie (QOL), le débit urinaire maximal (MFR) et l’urine résiduelle parmi les patients étudiés. Résultats. Par rapport à la technique traditionnelle, les patients du groupe modifié ont présenté une diminution statistiquement significative de la fréquence de l’IU (1,03 % contre 8,51 %) et de l’ER au 6e mois (33,33 % contre 63,64 %) et au 12e mois (13,33 % contre 50 %), ainsi qu’une augmentation significative du volume éjaculatoire au 6e mois () et au 12e mois (). En outre, l’HoLEP modifié a été plus bénéfique pour les patients selon l’évolution du score de qualité de vie à 1 mois (), 3 mois (), 6 mois () et 12 mois (). Conclusions. La technologie modifiée à deux lobes de l’HoLEP a réduit l’incidence de l’ER et de l’IU, ce qui a amélioré la qualité de vie des patients après l’opération par rapport à la technologie traditionnelle à trois lobes. Cet essai est enregistré sous ChiCTR1800018553.

1. Introduction

L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une condition médicale courante chez les hommes âgés, et bien qu’elle puisse être gérée par des médicaments, la chirurgie reste le pilier du traitement. De nos jours, de nombreuses études ont démontré les avantages de l’HoLEP en réséquant une plus grande quantité de tissu par rapport à la résection transurétrale de la prostate (TURP) et à la photovaporisation de la prostate (PVP) .

Néanmoins, les données à long terme ont indiqué que l’énucléation pouvait entraîner des complications postopératoires, notamment l’éjaculation rétrograde (ER) et l’incontinence urinaire (IU) . Shigemura et al. ont rapporté que parmi 497 patients qui avaient été traités par 39 chirurgiens, l’incidence de l’IU était >10% . Une étude récente a rapporté un taux de 73,1 % d’IU à la suite d’une HoLEP . Les urologues pensaient que le RE ou l’IU des patients après la HOLEP était probablement dû à un dommage excessif du col de la vessie et d’autres tissus normaux pendant la chirurgie . Nous avons essayé d’introduire un ensemble de techniques modifiées de HoLEP pour réduire les incidences de RE et d’IU sur la base de l’anatomie et de la physiologie .

2. Méthodes

2.1. Conception de l’étude

Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients âgés de >50 ans, LUTS réfractaire secondaire à l’HBP, score international des symptômes de la prostate (IPSS) de >15, débit urinaire maximal (Qmax) de <15 ml/s ou patients souffrant de rétention urinaire aiguë secondaire à l’HBP, dont l’essai de miction a échoué, et la taille de la prostate à l’échographie transrectale (TRUS) préopératoire était de 40-150 ml. Les critères d’exclusion comprenaient les antécédents de chirurgie prostatique ou urétrale et les troubles de la miction non liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate. En cas de suspicion, un carcinome de la prostate était exclu par biopsie.

Deux cents patients répondant aux critères d’inclusion avec une HBP ont été recrutés de mars 2014 à février 2017. Les patients participant à l’étude ont été répartis au hasard en 2 groupes (à l’aide d’enveloppes numérotées consécutivement contenant le traitement appliqué). Au cours des expériences, 3 et 6 patients ont été exclus dans les groupes modifié et traditionnel, respectivement (Figure 1). L’âge du patient, le volume de la prostate, l’antigène spécifique de la prostate (PSA), le volume urinaire résiduel post-mictionnel (PVR), le Qmax, l’IPSS, le score Qol et l’International Index Of Erectile Function (IIEF) ont été enregistrés avant les opérations. Les résultats péri-opératoires, comme la durée de l’opération, le taux de transfusion, la durée du cathéter, le séjour à l’hôpital et la baisse du taux d’HGB ont également été recueillis. Après l’opération, le suivi a été programmé par l’investigateur qui était aveugle au groupe de traitement à 1, 3, 6 et 12 mois. Le protocole de suivi comprenait la vérification du RVP, de l’IPSS, du score de qualité de vie, des questionnaires Qmax, du score IIEF, de l’IU diagnostiquée par une anamnèse approfondie et l’utilisation de serviettes hygiéniques, de la rétention urinaire, du volume éjaculatoire et du RE évalués par une analyse du sperme et une analyse urinaire post-jaculatoire. En cas de détérioration significative des paramètres de miction, d’autres investigations ont été menées et des chirurgies répétées ont été effectuées lorsqu’elles étaient indiquées.

Figure 1

Flux des participants à travers l’étude.

2.2. Procédures chirurgicales

Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées sous anesthésie générale par un seul chirurgien avec 8 ans d’expérience en HoLEP, qui a effectué 500 procédures HoLEP. Le laser Holmium : YAG (taille de la fibre 550 μm ; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, Calif.) avec un réglage de puissance de 2 J/40-50 Hz et un résectoscope 26-F Olympus à irrigation fluide continue avec une solution saline à 0,9 % comme fluide d’irrigation ont été utilisés pour la HoLEP. À la fin de la chirurgie, un cathéter à trois voies 20-F a été inséré et maintenu in situ jusqu’à ce que l’urine soit claire.

2.2.1. HoLEP traditionnelle

L’HoLEP a été réalisée selon la procédure précédemment mentionnée par Tan et Gilling .

Etape 1 (énucléation des lobes). Des incisions bilatérales du col de la vessie ont été réalisées aux positions 5 et 7 heures, et la profondeur a été augmentée jusqu’à ce que toutes les fibres circulaires aient été divisées. Les incisions ont été prolongées vers le bas juste à côté du verumontanum. Les extrémités distales des incisions du col de la vessie ont ensuite été jointes juste à proximité du verumontanum par une incision transversale, et le lobe médian a été disséqué sur la capsule de manière rétrograde vers le col de la vessie. Ensuite, les lobes latéraux ont été minés de chaque côté en prolongeant l’incision initiale du col de la vessie latéralement et circonférentiellement à l’apex, en travaillant vers les positions 2 et 10 heures. Le plan a été développé de l’apex vers le col de la vessie. Une incision du col de la vessie a également été pratiquée à la position 12 heures, jusqu’à la capsule. Un mouvement de balayage a été utilisé pour poursuivre l’incision de manière circonférentielle, latérale et distale, jusqu’à ce que le résectoscope puisse être partiellement retiré et que les plans de résection supérieur et inférieur puissent être visualisés et reliés. Une fois que chacun des lobes latéraux a été libéré du col de la vessie, l’hémostase a été réalisée avec un faisceau laser défocalisé.

Étape 2 (morcellation des fragments de prostate). Un morcellateur mécanique a extrait les tissus à l’aide de lames à mouvement alternatif et d’une aspiration à haute puissance à l’intérieur de la vessie. Les fragments de tissu sont passés dans la tubulure d’aspiration assistée par l’utilisation d’une pompe à rouleaux et ont été recueillis dans une chaussette spéciale qui s’adapte à l’extrémité de la tubulure.

2.2.2. HoLEP modifié

Étape 1 (énucléation des lobes) . La première incision a été réalisée de manière circonférentielle en s’étendant de la position 7 heures à la position 11 heures près du verumontanum, et la profondeur a été étendue à la surface des glandes (figure 2 étape 1). Ensuite, les incisions ont été allongées jusqu’à la position 11 heures, à environ 1 cm du col de la vessie (figure 2, étape 2). Un mouvement de balayage a été utilisé pour poursuivre l’incision jusqu’à la position 7 heures proximale du col de la vessie, latéralement (Figure 2 Étape 3). Ensuite, les incisions ont été jointes à la position 7 heures près du verumontanum (Figure 2, étape 4). Après les incisions, le lobe latéral a été soigneusement énucléé. Une fois que le lobe unilatéral a été libéré, plus d’espace était disponible pour énucléer les lobes restants.
Puis, l’incision a été faite, en commençant par la position précédente de 7 heures proximale au verumontanum vers la position de 1 heure, et la profondeur a été étendue dans la surface des glandes (Figure 2 étape 5). Ensuite, à la position 1 heure, à environ 1 cm du col de la vessie, les incisions ont été étendues vers l’intérieur (figure 2, étape 6). Un mouvement de balayage a été utilisé pour poursuivre l’incision jusqu’à la position précédente de 7 heures, proximalement au col de la vessie, latéralement (Figure 2 Étape 7). Après les incisions, les lobes restants ont été soigneusement énucléés.
Il fallait faire attention pendant l’opération pour éviter d’endommager la muqueuse du col de la vessie et une partie de l’urètre membraneux, ainsi que les fibres circulaires du sphincter urétral interne (Figure 2(f)). La muqueuse de l’urètre prostatique des positions 11 heures à 1 heure a été préservée autant que possible (Figure 2(g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.

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Étape 2 (morcellation des fragments de prostate). La morcellation a été réalisée comme mentionné à l’étape 2 de la section 2.2.1. Avant la fin de la chirurgie, 20 mg de furosémide IV ont été systématiquement administrés ; puis, une sonde de Foley 22-F à trois voies a été placée dans la vessie et reliée à une poche de drainage.

2.3. Analyse statistique

Les données continues ont été enregistrées sous forme de moyenne ± SD, si elles étaient normalement distribuées, ou sous forme de rang moyen, si elles n’étaient pas normalement distribuées. Les données normalement distribuées ont été analysées avec le test t de Student, tandis que le test de la somme des rangs de Wilcoxon a été utilisé pour les données qui n’étaient pas normalement distribuées. Les données catégorielles ont été comparées avec le test du chi carré ou le test exact de Fisher (proportions). Les valeurs de <0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).

3. Results

As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).

Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).

Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.

Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.

4. Discussion

In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . De plus, un large éventail d’études confirme que la préservation du col vésical améliore le retour précoce de la continence urinaire. La partie préprostatique de l’urètre mesure environ 1 cm de long, s’étend de la base de la vessie à la prostate et est associée à une manchette circulaire de fibres musculaires lisses (le sphincter urétral interne) . En outre, des recherches ont montré qu’il existe un tissu fibromusculaire appelé lobe antérieur, qui contient moins de tissu glandulaire que les autres dans l’abdomen de l’urètre de la prostate . De plus, la préservation sélective d’épithéliums partiels dans la paroi antérieure des voies urinaires augmente l’épithélialisation des voies urinaires après un traumatisme chirurgical et minimise ainsi l’irritation de la plaie chirurgicale par l’urine et réduit la formation de cicatrices . En outre, selon nous, la membrane urétrale, qui n’a pas été coupée entre les positions 11 et 1 heure, maintient la forme de la fosse prostatique et contribue à accélérer les contractions de la prostate. Dans l’étude actuelle, la résection transurétrale sélective de la prostate, préservant la membrane urétrale entre les positions 11 et 1 heure, offre une alternative plus efficace et plus sûre à la TURP pour les patients atteints d’HBP de petit volume .

Les résultats ont montré que les taux d’occurrence de l’ER et de l’IU étaient faibles à 33,33% et 1,03% dans le groupe modifié, respectivement. L’évolution du score de qualité de vie était meilleure dans le groupe modifié que dans le groupe traditionnel aux 1er, 3e, 6e et 12e mois après la chirurgie. Une enquête multinationale à grande échelle menée auprès d’environ 14 000 hommes âgés de 50 à 80 ans a montré que la fonction d’éjaculation joue un rôle important dans la qualité de vie, même chez les hommes âgés atteints d’HBP symptomatique. De même, certains articles ont rapporté que les patients atteints d’ER présentaient des scores de QdV plus élevés, ce qui concorde avec nos résultats. La modification du débit urinaire maximal était significativement plus faible dans le groupe modifié que dans le groupe traditionnel. Nous pensons que cela est dû au fait que le groupe modifié a préservé davantage de tissu détrusorien et de membrane urétrale que le groupe traditionnel, d’où une résistance au débit plus élevée. Bien que la diminution du débit urinaire maximal indique la possibilité d’une sténose ou d’une obstruction urétrale, le Qmax des deux groupes était toujours dans la plage normale. En outre, la fréquence de la rétention urinaire postopératoire n’a pas montré de différences significatives entre les deux groupes.

Toutefois, une étude récente pensait que la fermeture du col de la vessie pourrait ne pas être importante pour maintenir l’éjaculation antégrade . Kim et al. ont énuméré deux articles , qui ont montré que l’éjaculation rétrograde se produisait chez les patients après une lymphadénectomie rétropéritonéale pour une tumeur du testicule avec un col vésical fermé. Cependant, ces deux articles ne disaient pas que l’ER ne se produirait pas lorsque le col de la vessie était détruit. Kim et al. ont également cité trois autres articles afin d’expliquer que les patients pouvaient subir une éjaculation orthostatique après une cystectomie épargnant la prostate et la formation d’une néovessie. Cependant, dans ces trois articles, certains patients ont eu une éjaculation rétrograde après l’opération. À notre avis, en l’absence de comparaison, nous ne pouvions pas tirer la conclusion que l’ER n’avait pas de correction avec la structure de la région du col de la vessie. Dans notre étude, nous avons retenu sélectivement la muqueuse du col de la vessie, les fibres circulaires du sphincter urétral interne et la membrane urétrale entre les positions 11 et 1 heure dans le groupe HOLEP modifié, mais pas dans le groupe traditionnel. Les résultats ont montré un taux de RE de 33,33 % dans le groupe modifié, mais de 63,64 % dans le groupe traditionnel. Cela pourrait être dû au mécanisme de fermeture du col de la vessie et au maintien de la forme de la fosse prostatique.

Plusieurs études ont montré que la HOLEP avait une courbe d’apprentissage plus raide que la TURP, ce qui a conduit à une hésitation à apprendre la HOLEP parmi les urologues. Placer et al. ont constaté que l’IU était observée dans les premiers stades de la courbe d’apprentissage autodidacte, bien que la procédure reste efficace . Une autre étude a montré qu’une expérience de plus de 20 cas aidait considérablement un chirurgien à réduire l’incontinence urinaire post-HoLEP des patients. Gong et al. ont introduit une technique modifiée d’énucléation à deux lobes de l’HoLEP qui facilite le travail et réduit le temps opératoire. Dans leur étude, l’incidence de l’incontinence transitoire était de 2 % en raison de la préservation du sphincter externe. Récemment, Miernik et Schoeb ont présenté une HoLEP à « incision en forme de fer à cheval » pour épargner le col de la vessie qui était plus facile à apprendre, mais l’incidence de l’IU et de l’ER postopératoires n’a pas été enregistrée et étudiée.

La HoLEP continue d’être une option de traitement viable dans l’HBP. Les différences entre les conceptions de procédures chirurgicales peuvent être des facteurs qui influencent les résultats thérapeutiques. Notre étude a tenté d’introduire une nouvelle procédure de HoLEP pour réduire l’incidence de l’IU et du RE. Cependant, elle présentait plusieurs limites. De nombreux patients ont abandonné le suivi postopératoire, mais les raisons de ces abandons n’ont pas été étudiées. Il est possible que certains de ces patients aient développé des complications graves, une récidive de l’HBP ou aient cherché un traitement ailleurs. En outre, il s’agissait d’une étude monocentrique dont la généralisabilité doit être inquiétée. Prochainement, elle sera lancée dans les autres institutions.

5. Conclusion

Nous avons constaté que les patients du groupe modifié souffraient moins d’incontinence urinaire postopératoire. Bien que l’IU n’ait pas de différence significative entre les deux groupes au 12ème mois, il y avait une tendance à la baisse des chiffres de l’IU dans le groupe modifié. De plus, le RE et le volume éjaculatoire présentaient une différence significative au 6ème et 12ème mois. Dans la clinique, nous avons également constaté que les patients du groupe modifié ont récupéré le contrôle urinaire rapidement, gagnant des acclamations et diminuant la contradiction entre les patients et les médecins.

Abréviations

Data Availability

The supplementary material contains the original data of this study.

Ethical Approval

This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables.

Conflits d’intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Contributions des auteurs

Yichun Zheng était responsable de l’administration du projet. Congcong Xu a rédigé la version originale. Caixiu Lin et Zhen Xu ont participé à la visualisation. Sheng Feng, Mingwei Sun et Jijun Chen ont effectué la curation des données.

Remerciements

Cette étude a été financée par la Fondation provinciale des sciences naturelles de Zhejiang (LY16H160028) et la subvention de la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (NFSC 81202022).

Matériaux supplémentaires

Le fichier supplémentaire est les données originales des résultats de tous les patients. Feuille1 : groupe modifié. Feuille2 : groupe traditionnel. (Matériaux supplémentaires)