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Tout le monde peut commettre des erreurs, peu importe le niveau de formation et de motivation. Cependant, sur le lieu de travail, les conséquences de cette défaillance humaine peuvent être graves. L’analyse des accidents et des incidents montre que l’échec humain contribue à presque tous les accidents et expositions à des substances dangereuses pour la santé. De nombreux accidents majeurs, tels que Texas City, Piper Alpha, Tchernobyl, ont été provoqués par une défaillance humaine. Pour éviter les accidents et les problèmes de santé, les entreprises doivent gérer la défaillance humaine de manière aussi robuste que les mesures techniques et d’ingénierie qu’elles utilisent à cette fin.
Le défi consiste à développer des systèmes tolérants aux erreurs et à empêcher les erreurs de se déclencher ; pour gérer l’erreur humaine de manière proactive, il convient de l’aborder dans le cadre du processus d’évaluation des risques, où :
- Les erreurs humaines potentielles significatives sont identifiées,
- Les facteurs qui rendent les erreurs plus ou moins probables sont identifiés (tels qu’une mauvaise conception, la distraction, la pression du temps, la charge de travail, la compétence, le moral, les niveaux de bruit et les systèmes de communication) – les facteurs d’influence sur les performances (PIF)
- Les mesures de contrôle sont conçues et mises en œuvre, de préférence par une nouvelle conception de la tâche ou de l’équipement
Ce sujet clé est également très pertinent lorsqu’on essaie de tirer des leçons à la suite d’un incident ou d’un quasi-accident. Il s’agit également d’identifier les erreurs humaines qui ont conduit à l’accident et les facteurs qui ont rendu ces erreurs plus probables – PIFs .
Types de défaillance humaine :
Il est important d’être conscient que la défaillance humaine n’est pas aléatoire ; comprendre pourquoi les erreurs se produisent et les différents facteurs qui les aggravent vous aidera à développer des contrôles plus efficaces. Il existe deux principaux types de défaillance humaine : les erreurs et les violations.
Une erreur humaine est une action ou une décision qui n’était pas prévue. Une violation est une déviation délibérée d’une règle ou d’une procédure. HSG 48 fournit une description plus complète des types d’erreurs, mais ce qui suit peut constituer une introduction utile.
Certaines erreurs sont des dérapages ou des lapsus, souvent des » actions qui n’étaient pas comme prévues » ou des actions non intentionnelles. Elles se produisent au cours d’une tâche familière et comprennent les dérapages (par exemple, appuyer sur le mauvais bouton ou lire la mauvaise jauge) et les lapsus (par exemple, oublier d’exécuter une étape d’une procédure). Ces types d’erreurs sont fréquents dans les procédures hautement qualifiées où la personne qui les exécute n’a pas besoin de se concentrer sur ce qu’elle fait. Ils ne peuvent pas être éliminés par la formation, mais une meilleure conception peut réduire leur probabilité et fournir un système plus tolérant aux erreurs.
Les autres erreurs sont les erreurs de jugement ou de prise de décision où les « actions prévues sont mauvaises », c’est-à-dire où nous faisons la mauvaise chose en croyant qu’elle est bonne. Elles ont tendance à se produire dans des situations où la personne ne connaît pas la bonne façon d’effectuer une tâche, soit parce qu’elle est nouvelle et inattendue, soit parce qu’elle n’a pas été correctement formée (ou les deux). Souvent, dans de telles circonstances, les gens se rabattent sur des règles mémorisées dans des situations similaires, qui peuvent ne pas être correctes. Une formation basée sur de bonnes procédures est la clé pour éviter les erreurs.
Les violations (non-conformités, contournements, raccourcis et contournements) diffèrent de ce qui précède en ce sens qu’il s’agit de manquements intentionnels mais généralement bien intentionnés où la personne n’exécute délibérément pas la procédure correctement. Ils sont rarement malveillants (sabotage) et résultent généralement de l’intention d’effectuer le travail aussi efficacement que possible. Elles se produisent souvent lorsque l’équipement ou la tâche a été mal conçu et/ou mal entretenu. Les erreurs résultant d’une mauvaise formation (c’est-à-dire que les personnes n’ont pas été correctement formées à la procédure de travail en sécurité) sont souvent prises pour des violations. Il est nécessaire de comprendre que des violations se produisent et d’en connaître la raison si l’on veut mettre en place des moyens efficaces pour les éviter. La pression des pairs, des règles inapplicables et une compréhension incomplète peuvent donner lieu à des violations. HSG48 fournit de plus amples informations.
Il existe plusieurs façons de gérer les violations, notamment en concevant les violations, en prenant des mesures pour accroître leur détection, en s’assurant que les règles et les procédures sont pertinentes/pratiques et en expliquant la raison d’être de certaines règles. L’implication du personnel dans l’élaboration des règles augmente leur acceptation. Aller à la cause profonde de toute violation est la clé pour comprendre et donc prévenir la violation.
Cet aide-mémoire sur les types de défaillance humaine explique plus en détail, avec des exemples et des mesures de contrôle typiques.
Comprendre ces différents types de défaillance humaine peut aider à identifier des mesures de contrôle, mais vous devez veiller à ne pas trop simplifier la situation. Dans certains cas, il peut être difficile de classer une erreur dans une seule catégorie – elle peut résulter d’un faux pas ou d’une erreur, par exemple. Il peut y avoir une combinaison de causes sous-jacentes nécessitant une combinaison de mesures préventives. Il peut également être utile de se demander si la défaillance est une erreur d’omission (oubli ou omission d’une étape clé) ou une erreur de commission (par exemple, faire quelque chose hors séquence ou utiliser la mauvaise commande), et de prendre des mesures pour prévenir ce type d’erreur.
La probabilité de ces défaillances humaines est déterminée par l’état d’un nombre fini de » facteurs d’influence des performances » , tels que la conception des interfaces, la distraction, la pression temporelle, la charge de travail, la compétence, le moral, les niveaux de bruit et les systèmes de communication.
Principes clés de la gestion des défaillances humaines :
- Les défaillances humaines sont normales et prévisibles. Il peut être identifié et géré.
- L’industrie devrait aborder la réduction des erreurs de manière structurée et proactive, avec autant de rigueur que les aspects techniques de la sécurité. La gestion de l’échec humain devrait faire partie intégrante du système de gestion de la sécurité.
- Une activité mal conçue pourrait être sujette à une combinaison d’erreurs et plus d’une solution peut être nécessaire.
- Impliquer les travailleurs dans la conception des tâches et des procédures.
- L’évaluation des risques devrait identifier où l’échec humain peut se produire dans les tâches critiques pour la sécurité, les facteurs d’influence de la performance qui pourraient le rendre plus probable, et les mesures de contrôle nécessaires pour l’empêcher.
- Les enquêtes sur les incidents devraient chercher à identifier les raisons pour lesquelles les individus ont échoué plutôt que de s’arrêter à » l’erreur de l’opérateur « .
Des pièges courants dans la gestion de la défaillance humaine :
La gestion de la défaillance humaine dans les systèmes complexes ne se limite pas à considérer les actions des opérateurs individuels. Cependant, il y a un mérite évident à gérer la performance du personnel qui joue un rôle important dans la prévention et le contrôle des risques, tant que le contexte dans lequel ce comportement se produit est également pris en compte.
Lorsque vous évaluez le rôle des personnes dans l’exécution d’une tâche, veillez à ne pas :
- Traiter les opérateurs comme s’ils étaient surhumains, capables d’intervenir héroïquement en cas d’urgence.
- Supposer qu’un opérateur sera toujours présent, détectera un problème et prendra immédiatement les mesures appropriées.
- Supposer que les gens suivront toujours les procédures.
- S’appuyer sur le fait que les opérateurs sont bien formés, alors qu’il n’est pas clair comment la formation dispensée se rapporte à la prévention ou au contrôle des accidents.
- S’appuyer sur la formation pour lutter efficacement contre les glissades/manques.
- Établir que les opérateurs sont très motivés et donc peu enclins aux défaillances involontaires ou aux violations délibérées.
- Ignorer complètement la composante humaine et ne pas discuter du tout de la performance humaine dans les évaluations des risques.
- Appliquer des techniques de manière inappropriée, comme détailler chaque tâche sur le site et donc perdre de vue le ciblage des ressources là où elles seront les plus efficaces.
- Dans l’évaluation quantitative des risques, fournir des probabilités précises de défaillance humaine (indiquant généralement une très faible chance de défaillance) sans documenter les hypothèses/sources de données.
Les entreprises devraient examiner si l’un des éléments ci-dessus s’applique à la façon dont leur organisation gère les facteurs humains.
Plus d’informations sur la gestion des défaillances humaines :
- Aide-mémoire sur les défaillances humaines – Cet aide-mémoire donne plus d’informations sur les différents types de défaillance et les mesures de contrôle appropriées.
- Réduire les erreurs et influencer le comportement (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Guide essentiel de l’industrie générique du HSE sur les facteurs humains – une introduction simple.
More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.