Monsieur,
La maladie de Darier (DD) est une maladie cutanée héréditaire peu fréquente et difficile à prendre en charge, notamment à l’adolescence. Il a été rapporté que la maladie est causée par des mutations dans un gène cartographié sur un locus unique sur le chromosome 12q23-q24.1, qui code pour une pompe sarco/réticulum endoplasmique calcium ATPase (SERCA2) (1). La DD présente des signes cliniques et histologiques caractéristiques ; cependant, elle peut parfois être mal diagnostiquée ou négligée. Nous rapportons ici un cas fatal de DD qui avait été diagnostiqué à tort comme une dermatite atopique pendant 11 ans dans une autre institution. Le patient présentait des troubles bactériens et psychiatriques répétés.
RAPPORT DE CAS
Un homme japonais de 25 ans présentant une éruption cutanée érosive douloureuse et une forte fièvre s’est présenté à notre hôpital le 16 octobre 2004. Il souffrait d’une éruption cutanée, qui avait été diagnostiquée et traitée comme une dermatite atopique, depuis l’âge de 14 ans. Au fil des années, des pommades à base de corticostéroïdes avaient été utilisées sans réponse clinique significative.
L’examen physique a révélé un érythème généralisé sur l’ensemble de son corps. Il présentait également des lésions érosives odorantes sur son tronc, ses fesses et ses extrémités inférieures. Notre diagnostic initial était une dermatite atopique avec une infection secondaire sévère. Il a été admis dans notre service. Les cultures bactériennes de ses lésions cutanées érosives ont détecté Streptococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Klebsiella pneumoniae. Les résultats de laboratoire anormaux comprenaient une leucocytose (13 500/mm3), une augmentation du taux de protéine C-réactive (CRP) (9,4 mg/dl) et une hypoprotéinémie (protéines totales 5,8 g/dl, albumine 2,0 g/dl). Un traitement par prednisolone orale à 30 mg/jour et par des agents antibactériens systémiques et topiques a entraîné une réponse partielle. Quelques jours plus tard, de nombreuses papules hyperkératosiques verruqueuses sont apparues sur son visage, son tronc et ses membres (Fig. 1). De plus, un examen attentif a révélé des entailles en forme de V sur les bords libres de ses ongles et des stries longitudinales sur certains ongles. Il n’y avait pas de fosses palmaires ni de lésions de la muqueuse buccale.
Fig. 1. Une semaine après l’admission. Des papules kératosiques disséminées ont été notées sur le tronc et les extrémités du patient.
Un spécimen de biopsie prélevé sur sa poitrine a montré une hyperkératose marquée avec parakératose, des fentes suprabasales et une acantholyse associée à des ronds de corps et des grains (Fig. 2). Son histoire familiale a révélé que sa mère et sa sœur présentaient également de multiples papules kératosiques. Nous avons alors établi un diagnostic de DD. Un traitement par étrétinate oral, 40 mg/jour, a permis une amélioration partielle. Il est sorti de l’hôpital le 25 juillet 2005.
Fig. 2. Hyperkératose marquée avec parakératose, fentes suprabasales et acantholyse associée à une dyskératose comprenant des ronds de corps et des grains. (Coloration à l’hématoxyline et à l’éosine (H&E) ×200).
Six semaines plus tard, il a été réadmis en raison de la récurrence de lésions cutanées érosives douloureuses accompagnées d’une forte fièvre et d’une dyspnée (figure 3). Les résultats des cultures bactériennes de la peau érosive ont révélé la présence de P. aeruginosa et autres. Un traitement par chlorhydrate de minocycline intraveineux à 200 mg/jour et l’application topique d’une pommade antibactérienne ont permis d’améliorer l’infection. Les papules et l’érythème sont restés inchangés, et l’etrétinate oral 40 mg/jour et la cyclosporine 200 mg/jour ont été inefficaces. L’étrétinate a été augmenté à 70 mg/jour, et la pommade à la gentamicine a été appliquée par voie topique sur tout le corps. Les érosions du tronc se sont progressivement améliorées, mais sont ensuite réapparues. Nous avons essayé un traitement par ablation et une greffe de peau épaissie fendue sur son membre inférieur gauche le 11 avril 2006. La zone greffée a presque guéri pendant quelques semaines, mais des lésions hémorragiques et érosives se sont à nouveau développées. En outre, des éruptions varicelliformes de Kaposi se sont développées à trois reprises, accompagnées d’une forte fièvre et d’une érosion cutanée à extension rapide. A chaque fois, le patient a reçu de l’aciclovir par voie intraveineuse à raison de 750 mg/jour.
Fig. 3. Flush généralisé sur l’ensemble du corps. Des lésions érosives odorantes touchaient le tronc, les fesses et les membres inférieurs.
Les examens de laboratoire ont révélé une hypoalbuminémie persistante allant de 0,9 à 1,7 mg/dl, malgré un régime hypercalorique et de l’albumine par voie intraveineuse. Les examens intestinaux n’ayant révélé aucune anomalie, nous avons considéré que l’hypoalbuminémie était causée par sa peau gravement érodée.
En mai 2006, les lésions cutanées se sont aggravées si rapidement que des agents antibiotiques intraveineux ont été administrés à nouveau. Cependant, une insuffisance rénale aiguë s’est développée, secondaire à la septicémie et à la déshydratation. Le patient est décédé le 30 juillet 2006.
DISCUSSION
La gravité de la DD est imprévisible, mais elle suit généralement une évolution chronique avec des exacerbations et des rémissions (2, 3). Les exacerbations peuvent être causées par un temps chaud, une exposition excessive au soleil, des médicaments, des stéroïdes ou un traumatisme mécanique. L’incidence des lésions muqueuses ou gastro-intestinales varie de 15% à 50% (4).
Il existe plusieurs variations cliniques de la DD, notamment les types hypertrophique, linéaire ou zostériforme et vésiculo-bulleux (3, 5-9). Dans cette dernière forme, des vésicules et des bulles se développent sur la peau exposée, et sont souvent induites par une forte humidité, un stress physique ou chirurgical et des infections cutanées bactériennes ou virales. Les vésicules localisées ne sont pas rares dans la DD, mais un type vésiculo-bulleux généralisé est rare. Notre cas pourrait être classé dans ce type, et sans doute une infection bactérienne secondaire colonisant les débris kératosiques a dû induire les lésions intraitables.
Bien qu’il y ait eu quelques rapports décrivant des défauts immunitaires sélectifs chez les patients atteints de la maladie de Darier, aucune anomalie cohérente ou spécifique n’a été démontrée (10). Nikkels et al. (11) ont rapporté un cas fatal avec une infection cutanée sévère à HSV suivie d’une pneumonie liée au HSV, d’une atteinte gastro-intestinale et d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë.
Les rétinoïdes oraux se sont avérés assez efficaces dans la DD (12). Cependant, la prise en charge de la DD vésiculo-bulleuse étendue est difficile car les rétinoïdes oraux peuvent augmenter la fragilité de la peau. D’autres médicaments topiques à base de 5-fluorouracil, de tazarotène ou de calcipotriol ont été utilisés avec des résultats variables. Dans les cas récalcitrants, l’administration systémique de ciclosporine, de contraceptifs et de diazépam a également été rapportée (12, 13). Les stéroïdes oraux ou la ciclosporine réduisent l’inflammation chez les patients eczématisés (15), mais les papules et les érosions ne répondent souvent pas. Une étude récente a montré que les aminoglycosides topiques ont entraîné une rémission chez un patient atteint de la maladie de Hailey-Hailey en inversant les effets des mutations non-sens pathogènes (14). Comme dans cette étude, nous avons essayé la pommade topique à la gentamicine. L’exsudation a progressivement diminué, mais cela n’a pas suffi à faire disparaître les lésions cutanées. La thérapie photodynamique, l’excision, l’électrodessication, la dermabrasion, l’abrasion au dioxyde de carbone ou au laser erbium YAG ont été rapportées comme ayant des résultats positifs (3). La dermabrasion et la greffe de peau épaissie fendue n’ont pas été efficaces chez notre patient qui est finalement décédé en raison de complications systémiques graves.
1. Sakuntabhai A, Ruiz-Perez V, Carter S, Jacobsen N, Burge S, Monk S, et al. Des mutations dans ATP2A2, codant pour une pompe à Ca2+, provoquent la maladie de Darier. Nat Genet 1999 ; 21 : 271-277.
2. Burge SM, Wilkinson JD. La maladie de Darier-White : une revue des caractéristiques cliniques chez 163 patients. J Am Acad Dermatol 1992 ; 27 : 40-50.
3. Sehgal VN, Srivastava G. La maladie de Darier (Darier-White) / kératose folliculaire. Int J Dermatol 2005 ; 44 : 184-192.
4. Robaee AA, Hamadah LR, Khuroo S, Alfadley A. Maladie de Darier étendue avec atteinte œsophagienne. Int J Dermatol 2004 ; 43 : 835-839.
5. Mei S, Amato L, Gallerani I, Perrella E, Caproni M, Palleschi GM, Fabbri P. Un cas de maladie de Darier vésiculo-bulleuse associée à un trouble psychiatrique bipolaire. J Dermatol 2000 ; 27 : 673-676.
6. Telfer NR, Burge SM, Ryan TJ. Maladie de Darier vésiculo-bulleuse. Br J Dermatol 1990 ; 122 : 831-834.
7. Hori Y, Tusuru N, Niimura M. Maladie de Darier bulleuse. Arch Dermatol 1982 ; 118 : 278-279.
8. Colver GB, Gawkrodger DJ. Maladie de Darier vésiculo-bulleuse. Br J Dermatol 1992 ; 126 : 416-417.
9. Speight EL. Maladie de Darier vésiculo-bulleuse répondant aux stéroïdes oraux à base de prednisolone. Br J Dermatol 1998 ; 139 : 934-935.
10. Partrizi A, Ricci G, Neri I, Specchia F, Varotti C, Masi M. Immunological parameters in Darier’s disease. Dermatologica 1989 ; 178 : 138-140.
11. Nikkels AF, Beauthier F, Quatresooz P, Pierard GE. Infection mortelle par le virus de l’herpès simplex dans une maladie de Darier sous corticothérapie. Eur J Dermatol 2005 ; 15 : 293-297.
12. Burge S. Management of Darier’s disease. Clin Exp Dermatol 1999 ; 24 : 53-56.
13. Shahidullah H, Humphreys F, Beveridge GW. Maladie de Darier : eczématisation sévère traitée avec succès par la ciclosporine. Br J Dermatol 1994 ; 131 : 713-716.
14. Kallermayer R, Szigeti R, Keeling KM, Bedekovics T, Bedwell DM. Aminoglycosides comme agents pharmacogénétiques potentiels dans le traitement de la maladie de Hailey-Hailey. J Invest Dermatol 2006 ; 126 : 229-231.