Les études biomécaniques montrent que le ligament interépineux travaille en combinaison avec le ligament supra-épineux et le ligamentum flavum pour fournir une résistance à la flexion à la colonne lombaire . Le ligament interépineux est l’un des mécanismes qui maintiennent la stabilité sagittale du segment vertébral. Une réaction inflammatoire avec formation de liquide et de kystes dans le ligament interépineux peut résulter de l’affaiblissement et de l’étirement répétitifs chroniques du ligament. La zone ventrale près de l’espace épidural postérieur est la section la plus faible et celle où les kystes se développent. La dégénérescence et la faiblesse de ce ligament entraînent un rapprochement de l’apophyse épineuse, mais surtout une tendance à développer une instabilité et un antérolisthésis, c’est-à-dire un déplacement vers l’avant de la vertèbre supérieure sur la vertèbre inférieure, au niveau du segment concerné. Les différents changements pathologiques identifiés sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec la maladie de Baastrup, la bursite interstitielle et les kystes épiduraux dorsaux font partie du processus dégénératif et biomécanique qui se produit après la détérioration et la perte de résistance à la traction des ligaments inter-épineux et supra-épineux . Il existe manifestement très peu d’études pathologiques de la maladie de Baastrup, mais on trouve fréquemment des bursas dans l’espace interépineux. Dans les autopsies, des kystes interépineux avec des changements inflammatoires, une érosion osseuse et une hypertrophie osseuse ont été fréquemment décrits et sont significativement plus fréquents avec l’âge avancé, étant trouvés dans jusqu’à 40% des spécimens .
Le contact réel des processus épineux vus sur les radiographies ordinaires comme base du diagnostic de la maladie de Baastrup peut souvent être une partie mineure de tous les résultats radiologiques du patient et peut indiquer une dégénérescence segmentaire sous-jacente. La tomographie par ordinateur (CT) montre une hypertrophie osseuse des apophyses épineuses touchantes combinée à une sclérose réactive ainsi qu’à une hypertrophie des facettes articulaires. Lorsque l’IRM est devenue la technique d’imagerie standard de la colonne vertébrale, les kystes intraspinaux et d’autres pathologies des facettes ont commencé à être « associés » aux bursites du liquide interépineux. Il existe un large éventail de bourses et de kystes différents observés chez ces patients, généralement identifiés dans les articulations des facettes. L’IRM révèle un spectre d’anomalies dans le ligament interépineux, allant d’un changement kystique fluide à un épaississement du ligamentum flavum adjacent, en passant par un antérolisthésis des vertèbres concernées. L’IRM révèle souvent une maladie à plusieurs niveaux. Les bourses et les fentes sont le plus souvent observées à L4-5, mais aussi à L3-4 et L5-S1. Des connexions entre ces bourses et l’espace épidural ont été trouvées dans 50 % des cas .
En intégrant la biomécanique ainsi que les résultats radiologiques, nous avons émis l’hypothèse que le cisaillement répétitif dû à l’affaiblissement des ligaments inter-épineux et supra-épineux conduit au développement de bourses et de kystes adventifs interspinaux, et à l’extension d’un processus inflammatoire au sein du ligamentum flavum. Ce processus dégénératif progressif contribue à la sténose canalaire des tissus mous fréquemment observée et rapportée dans de nombreux cas, bien que de nombreux patients présentent initialement une douleur lombaire positionnelle localisée et non une claudication neurogène (Figure 2).
Figure2:Fluide interspinal avec sténose à un niveau de L4-5 sur des études d’imagerie par résonance magnétique (IRM) sagittale T2
A : L5-S1 grand fluide hyperintense interspinal (deux flèches blanches solides) sans élargissement ligamentaire. L4-5 élargissement ligamentaire minimal en arrière (flèche blanche pointillée) avec sténose canalaire précoce. Le disque intervertébral L4-5 présente des signes précoces de dessiccation du signal T2.
B : Disque intervertébral rétréci et desséché à L4-5 avec bombement annulaire (flèche noire en pointillé) avec kyste spinal postérieur dorsal minime (flèche blanche en pointillé) provoquant une sténose du canal central postérieur connecté au liquide interépineux (flèches blanches pleines).
C : spondylolisthésis de grade 1 à L4-5 (flèche noire en pointillé), hypertrophie fibreuse postérieure du ligamentum flavum (flèche blanche en pointillé) et liquide dans l’espace interépineux (flèches blanches pleines).
D : disque intervertébral L4-5 rétréci dégénéré avec bombement annulaire et spondylolisthésis de grade 1 (flèche noire en pointillé supérieure). Spondylolisthésis de grade 2 à L5-S1 avec dégénérescence marquée de la plaque terminale (flèche noire en pointillés inférieure). Kyste interépineux postérieur (flèche rouge pleine) avec hypertrophie ligamentaire marquée et sténose à L4-5 (deux flèches blanches en pointillés). Œdème marqué et déplacement des racines de la cauda equina.
A l’origine, en raison de la description de Baastrup reliant le problème aux processus épineux, le traitement était dirigé vers l’anomalie inter-épineuse vue sur les radiographies simples et consistait initialement en une chirurgie pour l’ablation du processus épineux avec des résultats médiocres et incohérents. Beks a examiné 64 patients qui ont subi une résection de l’apophyse épineuse avec des résultats très médiocres. Seuls 11/64 patients ont rapporté un soulagement de la douleur. Les études radiographiques sous forme de radiographies (c’est-à-dire pas de CT ou d’IRM) ont été examinées rétrospectivement et ont montré que les 53 patients dont la chirurgie avait échoué présentaient tous une autre pathologie vertébrale, notamment une spondylose lombaire dans 55 % des cas, une dégénérescence discale dans 23 % des cas et une sténose vertébrale dans 13 % des cas. Il a correctement attribué la raison de l’échec de la résection de l’apophyse épineuse à cette pathologie non reconnue. La conclusion était que la maladie de Baastrup n’est pas une entité pathologique en soi ; elle est plutôt le résultat de changements mécaniques dans les ligaments interépineux et suprasépineux, les disques lombaires dégénératifs et les facettes avec des bourses interépineuses, la formation d’ostéophytes et la spondylose .
Au début, des rapports de cas individuels ont été publiés pour trouver des kystes épiduraux et des masses causant une sténose associée à la maladie de Baastrup, mais il a été reconnu plus tard que ces deux problèmes étaient beaucoup plus souvent associés . Chen et al. ont examiné 10 cas de kystes intraspinaux dorsaux postérieurs et ont noté une discopathie dégénérative concomitante et des degrés variables de sténose, un spondylolisthésis au niveau ou en dessous du niveau du kyste avec une dégénérescence marquée des facettes, et trois patients avaient des épanchements articulaires des facettes . Ils ont conclu que la maladie de Baastrup est associée à un liquide interépineux et que si la bourse liquide est suffisamment grande, elle peut s’étendre dans l’espace épidural postérieur et provoquer une sténose du canal. Ils ont également noté que tous les kystes ne communiquent pas avec les articulations facettaires ou l’espace épidural dorsal. L’IRM a également montré une sténose sévère due à une masse fibreuse postérieure non kystique souvent accompagnée d’un signal fluide linéaire provenant de l’espace interépineux. En chirurgie, une fente interépineuse a été trouvée et facilement sondée sans exciser le ligament interépineux. Les rapports d’histologie ont montré que la composition était une masse à matrice collagène avec une inflammation périphérique. Ils ont suggéré que le kyste de Baastrup peut changer avec le temps en devenant plus fibreux. Kwong et al. ont effectué un autre examen radiologique rétrospectif de 1008 scanners CT et ont constaté que 41% présentaient des signes de la maladie de Baastrup, le plus souvent à L4-5, et que la fréquence de cette découverte augmentait avec l’âge et devenait également multi-niveaux. Ils ont conclu que la maladie de Baastrup faisait partie des changements dégénératifs vertébraux attendus avec l’âge et ont recommandé la prudence avant de diagnostiquer la maladie de Baastrup comme la seule cause des douleurs dorsales. Une étude avec l’utilisation de dispositifs de distraction et de stabilisation interépineuse a clairement démontré que la stabilisation de l’espace interépineux conduit à la résolution du kyste et au soulagement symptomatique, ce qui suggère que les changements dégénératifs kystiques sont une réaction à l’instabilité résultant de la détérioration et de la laxité du ligament interépineux dégénératif (figure 3).
Figure3:Imagerie par résonance magnétique (IRM) sagittale T2 : Dégénérescence discale L4-5 avec kyste dorsal postérieur et fluide hyperintense interépineux
B : spondylolisthésis L3-4 de grade 1 et bombement annulaire (flèche blanche en pointillés) avec un espace discal L3-4 rétréci avec un grand kyste postérieur (flèche blanche pleine la plus haute) avec un signal T2 hyperintense inférieur au ligamentum flavum hypertrophié (flèches blanches pleines du milieu et du bas). Compression de la queue de cheval au niveau de L4 (flèche noire pointillée). Spondylolisthésis distinct de grade 1 au niveau L5-S1.
Les patients présentent des symptômes soit de douleurs dorsales localisées aggravées par l’extension (c’est-à-dire la maladie de Baastrup typique), soit de douleurs dorsales plus généralisées secondaires soit à une dégénérescence des facettes, soit associées à des symptômes dus à une compression du canal rachidien . Si les patients sont symptomatiques de la maladie de Baastrup « classique », ils ne présentent qu’une douleur dorsale positionnelle et très localisée sur la ligne médiane. Il est important de déterminer si les patients présentent d’autres signes et symptômes plus typiques de la dégénérescence des facettes, du spondylolisthésis dégénératif, de la sténose spinale ou de la claudication neurogène. En cas d’échec de la réduction significative de la douleur après les traitements conservateurs, y compris la thérapie physique et les médicaments anti-inflammatoires, les injections sont alors généralement envisagées. Les injections typiques sont réalisées au moyen d’une aiguille spinale guidée par fluoroscopie, placée entre les deux apophyses épineuses et/ou dans la zone de formation de liquide observée à l’IRM, avec une aspiration préalable (si l’IRM révèle la présence de liquide kystique dans l’espace interépineux), suivie d’une injection de stéroïdes. Si la douleur réapparaît, une autre option consiste à placer une électrode de radiofréquence de la même manière avec une coagulation thermique de plusieurs zones dans le kyste et le ligament interépineux. En cas de symptômes de claudication neurogène et si l’IRM révèle un kyste épidural dorsal avec ou sans sténose ligamentaire, on peut également utiliser des électrodes de radiofréquence pour étendre la lésion dans l’espace épidural postérieur. Il a été démontré que cela permettait de réduire ou d’éliminer le kyste postérieur et la sténose du canal associée. Si les symptômes prédominants sont liés à une claudication neurogène ou à une radiculopathie, une décompression ou une stabilisation chirurgicale peut être nécessaire. Lors de l’évaluation des symptômes cliniques par rapport aux résultats radiologiques du scanner et de l’IRM, il est essentiel de ne pas surdiagnostiquer les résultats dégénératifs sous-jacents. Si le patient ne présente qu’une douleur dorsale posturale localisée avec extension sans aucun résultat radiculaire ou claudication, alors l’utilisation initiale d’une simple infiltration interépineuse ou d’une ablation par radiofréquence au sein du ligament interépineux devrait être le traitement initial approprié après l’échec des mesures conservatrices.