L’utilisation de la réserve de flux fractionnaire (FFR) invasive, basée sur des fils de pression, dans le laboratoire de cathétérisme est maintenant considérée comme la norme d’or pour évaluer l’importance hémodynamique des lésions coronaires afin de déterminer si elles doivent être revascularisées ou traitées médicalement. Bien qu’elle fasse partie des directives et que les cliniciens aient clairement démontré les avantages de la FFR, elle n’est toujours pas utilisée chez de nombreux patients, notamment en raison de l’augmentation du coût de la procédure due aux fils, de la durée supplémentaire de la procédure et de l’utilisation de l’adénosine comme agent de stress, qui peut être inconfortable pour les patients. En plus des technologies FFR établies, trois nouvelles options émergent qui pourraient simplifier l’utilisation de la FFR, éliminer l’adénosine et changer la façon dont les patients sont évalués de manière invasive et non invasive.
La FFR offre une mesure de rapport quantifiable des pressions du flux sanguin avant et après une lésion pour déterminer la signification physiologique. Chez les patients présentant des lésions coronaires multiples, la FFR peut être utilisée pour déterminer avec précision la lésion qui contribue le plus à l’ischémie et peut aider à réduire le nombre de stents implantés, en laissant les lésions moins graves seules. La réduction des stents basée sur les mesures de la FFR réduit les chances du patient de développer des complications liées aux stents, telles que la thrombose du stent ou la resténose in-stent.
La validation de l’iFR
Philips/Volcano a développé le rapport instantané sans onde (iFR) comme alternative à la FFR. Il élimine l’utilisation de l’adénosine, réduisant ainsi les étapes supplémentaires et le coût de la procédure. La technologie a été validée comme étant non inférieure à la FFR dans deux essais cliniques de 2017 de l’American College of Cardiology (ACC), DEFINE-FLAIR et Instantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART). Ensemble, ces essais ont porté sur plus de 4 500 patients. Les études ont montré que l’iFR avait des résultats comparables à ceux de la FFR, mais avec une meilleure facilité d’utilisation et en éliminant les douleurs thoraciques et l’essoufflement des patients provoqués par l’adénosine.
A l’ACC 2018, les données économiques de l’essai DEFINE FLAIR ont été présentées et ont démontré que l’utilisation d’un traitement guidé par l’iFR réduit les coûts et améliore le confort des patients par rapport à la stratégie guidée par la FFR. L’étude a révélé qu’un iFR offrait une économie moyenne sur un an de 896 dollars par patient tout en offrant des résultats cohérents pour les patients avec la FFR. Des données antérieures de DEFINE FLAIR publiées en 2017 ont révélé que les traitements guidés par l’iFR réduisaient la durée de la procédure de 10 % par rapport aux traitements guidés par la FFR, tout en réduisant l’inconfort des patients de 90 %.
« Les résultats de DEFINE FLAIR continuent de démontrer les avantages de l’iFR, montrant qu’un traitement guidé par l’iFR offre des résultats prouvés, une réduction des coûts et de la durée de la procédure, et un confort accru pour les patients par rapport à la FFR », a déclaré Manesh Patel, M.D., FACC, FSCAI, chef de la division de cardiologie et codirecteur du Duke Heart Center à la faculté de médecine de l’université Duke. « L’iFR est non seulement une solution de diagnostic plus rapide, mais elle offre également l’avantage de réduire considérablement l’inconfort du patient. En mettant en œuvre un programme iFR dans un hôpital, cette solution peut offrir les avantages en termes de résultats cliniques de l’ICP axée sur la physiologie, tout en réduisant les coûts annuels des soins de santé
de manière significative dans l’ensemble de l’organisation. »
Voir une interview en VIDÉO avec Patel à ACC.18.
La Société d’angiographie et d’interventions cardiaques (SCAI) a publié en juillet 2018 une déclaration de consensus d’experts de mise à jour ciblée pour l’utilisation des évaluations physiologiques coronaires invasives. Elle recommande que les technologies de réserve de flux fractionnaire (FFR) et de rapport instantané sans onde (iFR) puissent être utilisées pour évaluer l’importance hémodynamique des lésions coronaires afin de déterminer si un stent est nécessaire. Selon le communiqué, l’intervention coronaire percutanée (ICP) guidée par la physiologie donne de meilleurs résultats cliniques et permet d’économiser des ressources par rapport au guidage par image angiographique seul.
Accéder à l’article de la déclaration de consensus des experts.
L’iFR et la FFR sont toutes deux jugées « certainement bénéfiques » pour évaluer l’importance fonctionnelle des sténoses coronaires intermédiaires lorsque l’imagerie d’effort non invasive n’est pas disponible ou ne fournit pas de réponse définitive. Le SCAI voit des avantages probables lorsque la FFR ou l’iFR sont utilisées pour reclasser le nombre de vaisseaux malades chez les patients présentant une maladie multivasculaire.
Voir la VIDÉO : l’iFR égale les résultats de la FFR dans l’évaluation des lésions coronaires ou lire l’article sur les études DEFINE-FLAIR et SWEDEHEART.
La Société européenne de cardiologie a intégré l’iFR dans ses directives de revascularisation mises à jour en 2018 à la fin du mois d’août 2018.
La FFR-CT offre des évaluations non invasives
La tomographie assistée par ordinateur (FFR-CT) a reçu l’autorisation de la FDA pour les évaluations par imagerie uniquement ou les artères coronaires, créant un modèle FFR en 3D dérivé d’un algorithme de dynamique des fluides computationnel pour l’ensemble de l’arbre coronaire. Le scanner permet d’obtenir de très bons détails anatomiques des parties et de la plaque et l’ajout de la FFR-CT permet également une évaluation fonctionnelle. Cette technologie pourrait permettre à la tomodensitométrie dans le service des urgences d’être la porte d’entrée du laboratoire de cathétérisme et pourrait réduire considérablement ou éliminer le besoin de cathétérisme diagnostique à l’avenir. De multiples essais comparant la FFR-CT à la FFR invasive chez les mêmes patients montrent une corrélation de 80 %.
Le manque de remboursement a entravé l’utilisation étendue de cette technologie, mais au cours de l’année dernière, de nombreuses grandes compagnies d’assurance et Medicare ont annoncé qu’elles offriraient désormais des remboursements pour la FFR-CT.
Lisez l’article et trouvez des liens VIDÉO sur la FFR-CT dans « La FFR-CT est prête pour l’évaluation de la maladie coronarienne en temps réel ».
Imagerie FFR dérivée d’une angiographie
Une autre nouvelle technologie qui a suscité beaucoup d’intérêt au cours de l’année écoulée est la FFR dérivée d’une angiographie. Semblable à la FFR-CT, la FFR-angio utilise un parcours invasif de ciné pendant que le patient est sur la table dans le laboratoire de cathétérisme pour créer une lecture FFR sans avoir besoin de fils de pression et de pull backs. Medis, CathWorks et Pie Medical Imaging ont chacun développé une version de cette technologie. GE Healthcare a conclu un partenariat pour étendre la disponibilité du logiciel FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR) de Medis. Philips s’est associé à HeartFlow, fournisseur du seul logiciel FFR-CT autorisé par la FDA, pour développer le logiciel FFR-angio.
Pie Medical Imaging a reçu l’autorisation 510(k) de la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour son logiciel CAAS vFFR (Cardiovascular Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve). Il permet de calculer la chute de pression et la valeur vFFR dans l’artère coronaire de manière non invasive, sans avoir recours à un fil de pression ou à un agent hyperémiant. Les données de l’étude FAST, présentées à EuroPCR 2018, ont montré que la vFFR telle que calculée à l’aide du logiciel présente une corrélation linéaire élevée avec la FFR mesurée de manière invasive.
Visionnez la VIDÉO : La FFR basée sur l’image angiographique peut éliminer le besoin de fils de pression, une discussion avec William Fearon, M.D., directeur de la cardiologie interventionnelle, Stanford University Medical Center, sur l’essai FAST-FFR qu’il dirige en utilisant la technologie CathWorks FFR_angio.
Nouvelles données cliniques sur la FFR
Il y a eu quelques nouveaux essais tardifs présentés au cours de l’année dernière lors de conférences clés en cardiologie sur l’impact de la FFR sur les soins aux patients.
Un essai de dernière minute présenté à la conférence EuroPCR 2018 en mai était le premier essai contrôlé par placebo qui a examiné comment la FFR et l’iFR prédisent l’efficacité de l’intervention coronaire percutanée (ICP) a trouvé l’angioplastie a amélioré l’ischémie. Les données sur la physiologie invasive de 196 patients de l’essai ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina).
« En particulier, à partir de cette étude, nous avons vu que le degré d’ischémie sur l’iFR et la FFR prédit entièrement le degré d’amélioration de l’ischémie qui est observé sur l’écho de stress à la dobutamine », a déclaré Rasha Al-Lamee, consultant en cardiologie interventionnelle à l’Imperial College London et chercheur principal pour ORBITA. « Ce que cela signifie pour les médecins, c’est que nous pourrons utiliser les données de l’iFR et de la FFR avant une intervention pour prédire exactement l’amélioration de l’ischémie à laquelle nous pouvons nous attendre chez nos patients après la pose réussie d’un stent. C’est la première preuve contrôlée par placebo dont nous disposons de ce type. »
La FFR et l’iFR ont été utilisées comme prédicteurs de l’efficacité contrôlée par placebo de l’ICP dans la maladie coronarienne stable. Les patients recrutés présentaient un angor stable et une maladie coronarienne à vaisseau unique. Avant la randomisation, la majorité d’entre eux présentaient des symptômes de classe II ou III de la Société canadienne de cardiologie (150/196, 76,5 %). La FFR et l’iFR moyennes étaient respectivement de 0,69±0,16 et 0,76±0,22. 97% des patients avaient un ou plusieurs tests non invasifs ou invasifs positifs pour l’ischémie.
La FFR et l’iFR ont été réalisées uniquement pour cette question de recherche, et donc l’interventionniste du laboratoire de cathétérisme était en aveugle des résultats. L’évaluation des variables de réponse, du temps d’exercice sur tapis roulant, du score d’écho d’effort, de la fréquence des symptômes et de la sévérité de l’angine a été effectuée avant la randomisation et lors du suivi en aveugle. Les effets ont été calculés par analyse de covariance. La capacité de la FFR et de l’iFR à prédire les changements contrôlés par placebo dans les variables de réponse a été testée à l’aide d’un modèle de régression.
L’effet contrôlé par placebo de l’ICP a été plus clairement vu par le score d’écho de stress et l’absence d’angine que par le changement du temps d’exercice sur tapis roulant. L’effet estimé de l’ICP sur le temps d’exercice total ajusté avant la randomisation entre les deux bras était de 20,7s (IC 95 % : -4,0 à 45,5 ; p=0,100) sans dépendance à la FFR (p-interaction=0,318) et à l’iFR (p-interaction=0,523). L’ICP a amélioré le score d’écho d’effort plus que le placebo (1,07 unités de segment, IC 95 % : 0,70 à 1,44, p<0,00001). L’effet contrôlé par placebo de l’ICP sur le score d’écho d’effort a augmenté progressivement avec la diminution de la FFR (p<0,00001) et la diminution de l’iFR (p<0,00001). L’ICP a entraîné une plus grande liberté d’angine rapportée par les patients que le placebo (49,5 % contre 31,5 % ; OR 2,47, IC à 95 % : 1,30 à 4,72 ; p=0,006), mais ni la FFR (pinteraction=0,693) ni l’iFR (pinteraction=0,761) n’ont modifié cet effet.
« Il s’agit du premier essai contrôlé par placebo qui examine comment la physiologie invasive prédit l’efficacité de l’ICP », a déclaré Al-Lamee. « Dans cette publication et dans la publication primaire dans The Lancet, nous avons vu que l’angioplastie améliorait l’ischémie évaluée par l’écho de stress à la dobutamine. Cependant, dans cette analyse, nous avons également été en mesure d’évaluer un critère secondaire supplémentaire, à savoir l’absence d’angine. Le plus intéressant est que nous avons constaté que l’angioplastie augmentait de 20 points de pourcentage absolus le nombre de patients exempts d’angine. Pour les médecins, cela signifie qu’un patient sur cinq que nous traitons par angioplastie par rapport au placebo aura plus de chances de ne plus souffrir d’angine. Pour nos patients, c’est l’une des choses les plus importantes que nous pouvons leur dire, à savoir qu’ils ont plus de chances d’être libérés de leurs symptômes. »
Il a déclaré que la prochaine étape pour ORBITA est d’examiner dans quelle mesure l’écho du stress lui-même prédit l’impact de l’ICP contrôlée par placebo. « Afin de s’appuyer sur certaines des questions auxquelles ORBITA a répondu, ainsi que d’être en mesure d’appliquer ORBITA à une base de patients plus large, nous préparons également ORBITA 2 qui sera un essai plus important, avec des critères d’inclusion plus larges pour les patients atteints d’angine stable », a conclu Al-Lamee.
Une autre présentation EuroPCR 2018 a abordé la controverse en cours existe concernant le rôle de l’ICP pour les lésions coronaires stables afin d’améliorer les résultats durs. Trois essais contrôlés randomisés ont comparé l’ICP guidée par la réserve de flux fractionnaire (FFR) à l’aide de stents modernes à élution médicamenteuse par rapport au traitement médical pour les lésions stables : FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI et COMPARE-ACUTE. Une nouvelle analyse groupée de ces essais a montré que la FFR réduit effectivement les décès cardiaques et les crises cardiaques.
Chaque étude a démontré un bénéfice clinique en faveur de l’ICP guidée par la FFR, y compris la revascularisation urgente dans le critère d’évaluation principal. Cependant, chaque essai en soi n’était pas alimenté pour le critère d’évaluation de la mort cardiaque ou de l’infarctus du myocarde. Pour cette raison, une analyse groupée au niveau des patients, incluant 2 400 patients, a été réalisée afin de déterminer de manière adéquate si l’ICP moderne guidée par la FFR réduit les décès cardiaques ou les infarctus du myocarde par rapport au traitement médical.
Il s’agit de la première analyse groupée au niveau des patients qui inclut tous les essais existants comparant l’ICP guidée par la FFR avec des stents contemporains par rapport au traitement médical. En outre, cette analyse a prolongé le suivi des essais FAME 2 et DANAMI-3-PRIMULTI.
« Nos résultats montrent pour la première fois que l’ICP moderne, lorsqu’elle est guidée par la FFR, réduit les points d’aboutissement dits « durs » – le résultat composite de décès cardiaque ou d’infarctus du myocarde – par rapport à une stratégie initiale utilisant un traitement médical », a expliqué Frederik M. Zimmermann, M.D., Département de cardiologie, Catharina Hospital Eindhoven, Pays-Bas. « Il est important de noter que nous avons constaté une réduction du risque relatif d’environ 30 % lorsque le traitement est guidé par la FFR, ce qui correspond à une réduction du risque absolu estimé à environ 4,5 % à cinq ans. Nos analyses ont également favorisé l’ICP guidée par la FFR lors de l’examen du composite de décès toutes causes confondues ou d’infarctus du myocarde. Les différences entre les groupes étaient dues à une réduction des infarctus du myocarde. Aucune différence n’a été observée pour les décès d’origine cardiaque ou les décès toutes causes confondues. »
Tableau de comparaison FFR
Cet article a servi d’introduction pour les tableaux de comparaison à la fois des systèmes FFR et des fils de pression FFR. L’accès aux tableaux nécessite une connexion, mais sa création est gratuite et ne prend qu’une minute.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Utilisation du rapport instantané sans onde ou de la réserve de flux fractionnaire dans l’ICP, N Engl J Med 2017 ; 376:1824-1834. DOI : 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Rapport instantané sans onde par rapport à la réserve de flux fractionnaire pour guider l’ICP. N Engl J Med 2017 ; 376:1813-1823. DOI : 10.1056/NEJMoa1616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR : A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub 18 mars 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Mise à jour ciblée de la déclaration de consensus des experts : Utilisation des évaluations invasives de la physiologie et de la structure coronaires : A position statement of the society of cardiac angiography and interventions, Première publication : 03 juillet 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672
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