Gestion chirurgicale du syndrome du canal de Guyon
Un piégeage du nerf ulnaire au poignet
Rapport de deux cas
ABSTRACT – Le syndrome du canal de Guyon, un piégeage du nerf ulnaire au poignet, est une entité bien reconnue. Les causes les plus fréquentes qui impliquent le nerf ulnaire au poignet sont la compression d’un ganglion, une névrite traumatique professionnelle, un arc musculotendineux et une maladie de l’artère ulnaire. Nous décrivons deux cas de syndrome du canal de Guyon et discutons de l’anatomie, de l’étiologie, des caractéristiques cliniques, de la classification anatomique, des critères de diagnostic et du traitement. Nous soulignons que la connaissance à la fois de la technique chirurgicale et de l’anatomie est très importante pour un résultat chirurgical satisfaisant.
Mots clés : syndrome du canal de Guyon, nerf cubital, anatomie, électromyographie.
Syndrome du canal de Guyon : rapport de deux cas
Le syndrome du canal de Guyon, une incarcération du nerf cubital au niveau du poignet, est bien connu. Elle est causée par une névrite professionnelle traumatique, une maladie et un traumatisme de l’arc musculo-tendineux et une maladie de l’artère cubitale. Nous décrivons deux cas de syndrome du canal de Guyon et discutons des aspects anatomiques et étiologiques, de ses caractéristiques cliniques, de la classification anatomique et des critères diagnostiques, ainsi qu’une analyse critique du traitement imposé. Nous soulignons également que pour obtenir un résultat chirurgical satisfaisant, il est important de bien connaître à la fois les techniques chirurgicales et son anatomie.
Mots clés : syndrome du canal de Guyon, nerf cubital, anatomie, électromyographie.
Le syndrome du canal de Guyon, un piégeage du nerf ulnaire au niveau du poignet, est une entité bien reconnue. Le canal carpien ulnaire (canal de Guyon) a été décrit pour la première fois par Félix Guyon en 18611. Gessler (1896) a décrit une forme particulière d’atrophie musculaire dans les mains des polisseurs d’or mais n’a pas reconnu la lésion comme une neuropathie ulnaire2. Plus tard, des auteurs ont signalé que diverses professions ou passe-temps prédisposaient à la neuropathie cubitale3,4. Une revue détaillée du syndrome a été présentée par Shea et McClain sur la base de 136 cas rapportés en 19695.
Les causes les plus fréquentes qui impliquent le nerf cubital au poignet sont la compression à partir d’un ganglion, la névrite traumatique professionnelle, la présence d’un arc musculotendineux et la maladie de l’artère cubitale5-10. Certains auteurs ont décrit la présence de muscles accessoires ou anormaux traversant le canal de Guyon et des variations dans l’anatomie du nerf cubital, dont certaines peuvent rarement entraîner une neuropathie par piégeage11-15.
L’objectif de cette étude est d’apporter une meilleure connaissance des techniques chirurgicales et de l’anatomie compte tenu de l’importance des deux pour obtenir des résultats chirurgicaux satisfaisants. L’anatomie, l’étiologie, les caractéristiques cliniques, les critères diagnostiques et le traitement du syndrome du canal de Guyon ont été passés en revue.
CASES
Cas 1. Cette femme de 36 ans s’est présentée avec une histoire de trois ans de douleur intermittente sourde et brûlante dans la paume droite et 6 mois avec une faiblesse progressive de la main droite. Elle avait tendance à faire tomber des objets et elle a remarqué une faiblesse d’apparition lente alors qu’elle travaillait à la maison en tant que femme au foyer.
À l’examen, il y avait une faiblesse de l’abducteur digiti quinti et une faiblesse marquée de l’opposant digiti quinti, des interossei et de l’adducteur pollicis. Il y avait une déficience sensorielle au toucher léger ou à la piqûre d’épingle. Le signe de Tinel était positif. Les analyses et examens sanguins rhumatologiques et endocrinologiques présentaient des valeurs normales.
L’examen électromyographique montrait une fibrillation et des ondes vives positives au repos et une faiblesse des muscles cubitaux de la main (lombricaux, abducteur digiti quinti, abducteur pollicis brevis, flexor carpi ulnaris. Les études de vitesse de conduction du nerf cubital droit pour le muscle interosseux ont montré des latences retardées, épargnant l’abducteur digiti quinti. (Schéma électromyographique du syndrome de Guyon de type 1).
Une incision linéaire a été pratiquée sur la paume droite sur la surface cubitale, commençant juste à proximité de l’os pisiforme et s’étendant jusqu’à la paume sur environ 4,5 cm, puis s’incurvant latéralement jusqu’à la mi-paume (Fig 1). Une microdissection a été réalisée à travers l’aponévrose palmaire, et l’artère cubitale a été identifiée. Médialement à l’artère cubitale, on a trouvé le nerf cubital avec les branches profondes et superficielles (Fig 2). Une neurolyse extra-neurale du cubital au niveau du poignet a été entièrement réalisée avec section du pli palmaire du poignet. La plaie a été fermée en couches en règle générale. Les symptômes se sont améliorés un an après l’opération avec une récupération partielle de la faiblesse motrice et de la sensibilité. Le contrôle électromyographique a été effectué, montrant une augmentation de la vitesse de conduction comme au même moment que le dernier suivi.
Cas 2. Une femme de 42 ans s’est présentée avec une histoire d’un an de douleur brûlante dans la paume droite et 5 mois après le début de l’altération de la sensibilité, une faiblesse progressive de la main droite. Elle était incapable de tenir des objets et une forte hypotrophie de l’éminence thénar et hypothénar (Fig 5), ainsi que des muscles interosseux et lombricaux a été notée. Elle a nié toute blessure et tous les tests rhumatologiques et endocrinologiques ont été effectués avec des résultats négatifs pour le diabète, le rhumatisme, l’acromégalie et d’autres perturbations cliniques.
À l’examen, il existait une légère faiblesse de l’abducteur digiti quinti et une faiblesse marquée des opposants digiti quinti, des interossei et de l’adducteur pollicis. Il y avait une déficience sensorielle au toucher léger ou à la piqûre d’épingle dans la région cubitale du poignet. Le signe de Tinel était positif en distal du poignet.
L’examen électromyographique a montré une fibrillation et des ondes aiguës positives au repos et une faiblesse des muscles ulnaires de la main (lombricaux, abducteur digiti quinti, abducteur pollicis brevis, flexor carpi ulnaris) similaire au premier cas. L’étude de la vitesse de conduction du nerf ulnaire droit pour le muscle interosseux a montré un important retard de latence, sans atteindre l’abducteur digiti quinti. (Syndrome de Guyon de type 1, schéma électromyographique).
La chirurgie avec la technique microchirurgicale a été réalisée comme dans le premier cas, cependant avec une incision cutanée mineure d’environ 3,0 cm. Une neurolyse extra-neurale du nerf ulnaire au niveau du poignet a été totalement réalisée avec une section du pli volaire du poignet. La patiente est sortie de l’hôpital au deuxième jour postopératoire sans douleur mais elle n’est pas revenue pour un suivi.
DISCUSSION
Le syndrome du canal de Guyon désigne une neuropathie de compression du nerf ulnaire au niveau du poignet. Le canal ulnaire, ou canal de Guyon, est un tunnel fibro-osseux oblique qui se situe dans la partie proximale de l’éminence hypothénar ; il est confiné par le pisiforme et le crochet de l’hamatum et est recouvert proximalement par le ligament palmaire carpien et distalement par le muscle court palmaire (Fig 4). Le canal contient le nerf cubital, l’artère cubitale avec leurs veines comitantes et du tissu fibro-graisseux lâche. A l’intérieur du canal, le nerf ulnaire se divise en branches sensitives superficielles et motrices profondes (Fig 3).
La branche superficielle se dirige distalement dans le prolongement du tronc principal du nerf et, à la sortie du canal, elle fournit une petite branche au muscle palmaris brevis. Ses branches terminales procurent une sensation à l’auriculaire et à la moitié ulnaire de l’annulaire. La branche motrice profonde, avec l’artère cubitale, prend un virage latéral aigu autour du crochet de l’hamatum. À cet endroit, elle passe sous un arc fibrotendineux (hiatus pisohamate), qui donne en partie naissance aux muscles de l’éminence hypothénar. C’est le site le plus vulnérable à la compression de la branche motrice profonde du nerf cubital. La branche motrice profonde innerve les muscles hypothénariens, les lombricaux 3 et 4 et tous les interossei1,16.
Le nerf ulnaire peut être comprimé n’importe où le long du parcours du canal de Guyon, provoquant des anomalies sensorimotrices, uniquement motrices ou uniquement sensorielles.
Shea et McClain (1969) ont divisé les lésions du nerf ulnaire dans le canal de Guyon en trois types, selon le site anatomique du poignet où le nerf ulnaire est compromis5 (Fig 6).
Dans le type I, le nerf ulnaire est impliqué juste en proximal ou à l’intérieur du canal de Guyon et il existe des anomalies à la fois motrices et sensitives ; faiblesse de tous les muscles intrinsèques de la main innervés par le nerf ulnaire et déficit sensitif au niveau de l’éminence hypothénar et de la moitié ulnaire de l’annulaire, tous deux sur la surface palmaire uniquement mais pas au niveau du dorsum qui est innervé par le nerf cutané dorsal.
Dans le type II, la localisation de la compression se fait le long de la branche profonde et il n’y a qu’une faiblesse des muscles innervés par la branche profonde ; selon la localisation, elle peut épargner les muscles hypothénariens.
Dans le type III, la localisation de la compression est distale à l’extrémité du canal de Guyon et il n’existe que des anomalies sensitives sur la distribution palmo-ulnaire ; il n’y a pas de déficit moteur. C’est le plus rare des trois syndromes.
Les types I et II sont toujours associés à une atrophie du premier muscle interosseux dorsal5,17.
Hirooka et al.17 ont rapporté un cas avec une présentation clinique différente causée par une bande fibreuse atypique, qui passait de l’os pisiforme au ligament palmaire du carpe ; une constriction nerveuse, proximale à l’arc musculotendineux, a été observée sur la branche sensitive superficielle et une partie de la branche profonde, qui portait la branche alimentant l’abducteur digiti minimi. On a observé une déformation en doigt de griffe de l’auriculaire, une atrophie de l’abducteur digiti minimi sans atrophie du premier muscle interosseux dorsal et une hypoesthésie du côté ulnaire de l’auriculaire. Dans ce cas, le syndrome n’a pas pu être classé dans l’un des trois types classiques (I, II, III)17.
Les causes d’atteinte du nerf cubital au voisinage du canal de Guyon sont : congénitales (muscles anormaux, osselets accessoires), traumatiques (fermés ou pénétrants), inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde), lésions de masse (intrinsèques ou extrinsèques), vasculaires (thrombose de l’artère cubitale) et dégénératives (arthrose)16. Les traumatismes peuvent être pénétrants (coups de couteau) ou fermés aigus (avec ou sans fracture-luxation) ou fermés chroniques – traumatismes répétitifs multiples dus à une profession ou à un hobby, au mode de vie ou à des événements anecdotiques comme la pratique du vélo ou de la moto, le jardinage amateur, le cassage manuel de grands sacs de noix. Les lésions de masse peuvent être extrinsèques néoplasiques (lipome), extrinsèques non néoplasiques (ganglion, tumeur bénigne à cellules géantes, intrinsèques néoplasiques (neurofibrome) ou intrinsèques non néoplasiques (kystes intraneuraux)4,15,16,19. La compression du nerf cubital dans le canal de Guyon par une tumeur bénigne à cellules géantes est rare16.
O’Hara et Stone (1988) ont décrit un cas unique de neuropathie ulnaire du poignet due à une insertion aberrante du flexor carpi ulnaris avec environ un cinquième du tendon inséré à 5 mm radialement par rapport à l’insertion majeure 20. Plus tard, Al-Qattan et Duerkson (1992) ont décrit une branche récurrente similaire et Papierski (1996) a décrit un cas similaire où la réunion avec le tronc principal du nerf ulnaire s’est produite distalement au pisiforme. Bien qu’il s’agisse d’une variante rare, la possibilité de cette branche récurrente doit être envisagée lors de l’exploration du canal de Guyon15.
Selon Streib et al, la dégénérescence axonale peut être une anomalie précoce dans la neuropathie ulnaire distale ; à mesure que le nerf endommagé par la compression augmente, une démyélisation segmentaire se produit21.
Le diagnostic de la neuropathie ulnaire distale est basé sur des critères cliniques mais l’électromyographie et la détermination de la conduction nerveuse doivent être effectuées pour localiser la lésion et déterminer l’étendue des dommages nerveux21. Une anamnèse précise doit être réalisée, incluant des détails sur la profession, les loisirs et le style de vie2. Les troubles généralisés doivent être pris en compte, comme la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie et le diabète sucré. La possibilité d’une anomalie de la colonne cervicale, de l’épaule et du coude doit être exclue5.
Les symptômes sont similaires à ceux de l’atteinte du nerf ulnaire au coude, à l’exception du fait qu’il n’y aura jamais de perte sensorielle au niveau du dos de la main car la branche cutanée dorsale quitte le nerf avant-bras à 5-8 cm proximal du poignet.
La douleur, lorsqu’elle est présente, peut être exacerbée par des tapotements sur le pisiforme (signe de Tinel). Elle peut également irradier vers le haut de l’avant-bras. Le signe du palmaris brevis peut parfois être utile au diagnostic, ce qui permet de différencier une compression du nerf ulnaire au niveau du tunnel cubital ou du poignet. Lorsque le patient abaisse l’auriculaire de son plein gré, il y a une contraction simultanée du muscle palmaire. Cette contraction sera absente si le piégeage du nerf ulnaire se situe au niveau du tunnel cubital mais elle est généralement préservée lorsque le nerf ulnaire est comprimé au niveau du hiatus pisohamate22.
Une douleur et un gonflement aigus surviennent au niveau du poignet chez les patients présentant une calcification du tendon du flexor carpi ulnaris, mais généralement sans compression du nerf ulnaire23.
L’électrodiagnostic est généralement utile pour localiser le site de la lésion. Dans le type I, les études électrodiagnostiques peuvent révéler une vitesse de conduction motrice normale du nerf ulnaire dans les segments transversaux au coude et du coude au poignet, une latence distale prolongée vers les muscles abducteur digiti minimi et premier interosseux dorsal, une latence sensorielle prolongée et des réponses sensorielles évoquées diminuées. Dans le type II, vitesse de conduction motrice normale dans le nerf cubital dans les segments entre le coude et le poignet, latence sensorielle et réponses évoquées sensorielles normales, latence motrice distale normale vers l’abducteur digiti quinti minimi et latence prolongée vers le premier interosseux dorsal ; potentiels de dénervation dans le premier interosseux dorsal mais pas dans l’abducteur digiti quinti8,16,18,24.
Les radiographies de la main et du poignet incluant la vue du carpe -canal sont nécessaires pour mettre en évidence d’éventuelles fractures et déplacements osseux5. L’imagerie par résonance magnétique n’est indiquée que chez les patients présentant des résultats cliniques équivoques, une suspicion de lésion de masse ou des symptômes persistants après la chirurgie25.
Le traitement nécessite l’évaluation du facteur étiologique. Si le syndrome résulte d’un traumatisme mécanique répétitif (profession, hobby, style de vie), l’approche consiste à essayer d’éviter la pression sur l’éminence hypothénar. Un essai initial de thérapie conservatrice par l’immobilisation, l’arrêt des habitudes traumatiques et l’injection locale de cortisone peut être tenté. Une décompression chirurgicale peut être indiquée dans les cas réfractaires5,16,18.
Si des lésions de masse provoquent une compression, la thérapie est chirurgicale. Les lésions de masse telles que les petits ganglions ne sont pas toujours palpables à travers la peau. Des signes persistants d’atteinte de la branche profonde du nerf ulnaire avec des critères de latence distale permettant de suggérer une implication du nerf ulnaire dans le canal de Guyon justifient une exploration chirurgicale16.
Lorsque l’exploration chirurgicale de la région du canal de Guyon est réalisée, le nerf ulnaire et l’artère peuvent être libérés dans le canal de Guyon et le nerf disséqué. L’incision cutanée doit être étendue au poignet et à la ligne palmaire comme le montre la figure 1. Si elle révèle un ganglion, celui-ci peut être disséqué et retiré complètement avec son pédicule plus profond. Si une lésion de masse évidente est trouvée, elle est excisée ; sinon, toutes les bandes constrictives sont divisées et le hiatus pisohamate est défait18.
Deux cas de compression du nerf ulnaire au poignet due à des kystes arthrosynoviaux provenant de l’articulation hamatotriquetrale avec une guérison complète ont été rapportés par Maynou et al. et ont confirmé le pronostic favorable de cette forme de compression à condition que le traitement chirurgical soit effectué de manière précoce et rigoureuse19,26.
Nous concluons que le syndrome du canal de Guyon est un syndrome bien défini, qui se plaint de trois types 1) avec des anomalies motrices et sensitives ; 2) seulement une faiblesse motrice et 3) un déficit sensitif pur. Néanmoins le syndrome n’est pas aussi fréquent que le syndrome du canal carpien et il est crucial de connaître à la fois la technique chirurgicale et l’anatomie afin d’obtenir un résultat chirurgical satisfaisant.
Reconnaissances – Les auteurs remercient Flávia C. F. Tavares pour la révision en anglais.
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1M.D., groupe des nerfs périphériques de la division de neurochirurgie de la faculté de médecine de l’université de São Paulo, São Paulo, Brésil ; 2M.D., clinique neurochirurgicale de Pinheiros, São Paulo, Brésil.
Reçu le 21 mars 2000, reçu dans sa forme finale le 19 Setpember 2000. Accepté le 23 septembre 2000.
Dr Paulo Henrique Aguiar Rua Maestro Torquato Amore 332/12 Bloco I 05622-050 São Paulo SP Brasil. FAX 11 282 6822. Courriel : [email protected]