Abstract
Contexte. La rétention des produits de la conception est un diagnostic important à envisager chez les patientes se présentant avec des plaintes post-partum. L’échographie au chevet du patient est une modalité rapide, précise et non invasive pour évaluer ces patientes. Objectif. Rapporter un cas atypique de rétention des produits de la conception diagnostiqué par échographie au lit du patient au service des urgences. Rapport de cas. Une femme de 27 ans qui avait un mois de post-partum a présenté des saignements vaginaux, des douleurs pelviennes et aucune fièvre. Au moment de l’H&P initiale, l’échographie de chevet a révélé un matériel échogène dans la cavité endométriale avec un flux sanguin vu par le Doppler couleur compatible avec des produits de conception retenus. L’échographie de chevet a rapidement réduit le différentiel et permis un diagnostic définitif immédiat. L’obstétricien a été consulté et une dilatation et un curetage ont été effectués en salle d’opération. Conclusions. La rétention des produits de la conception est un diagnostic important que l’urgentiste doit envisager chez les patients à risque. Les résultats échographiques sont faciles à obtenir et à interpréter par les médecins urgentistes. Un diagnostic plus précoce de ce processus pathologique devrait conduire à des évaluations et à une prise en charge plus ciblées des patients.
1. Introduction
Les plaintes post-partum sont fréquentes dans les services d’urgence. La rétention des produits de la conception (RPOC) est l’une des considérations différentielles les plus importantes chez ces patientes. La rétention des produits de la conception doit être suspectée si une patiente du post-partum présente des symptômes d’endométrite ou d’hémorragie, notamment des douleurs pelviennes, des pertes ou des saignements vaginaux et éventuellement de la fièvre. La présentation peut être variable. Traditionnellement, une échographie est demandée pour évaluer ces plaintes, mais l’échographie radiologique n’est souvent disponible que pendant des heures limitées. L’application courante de l’échographie au chevet du patient par les médecins urgentistes devrait bien s’appliquer à l’évaluation de ce diagnostic. Les résultats échographiques typiques sont relativement faciles à identifier. Les médecins d’urgence devraient être capables de reconnaître ces résultats, ce qui permet un diagnostic plus rapide, une diminution de l’utilisation d’autres ressources et une prise en charge plus rapide. Bien que ce diagnostic soit couramment posé par les obstétriciens/gynécologues et les radiologues, à la connaissance des auteurs, il n’y a pas eu de description de ce diagnostic et de ses résultats par les médecins d’urgence utilisant l’échographie au chevet du patient.
2. Rapport de cas
Une femme de 27 ans s’est présentée aux urgences avec des saignements vaginaux excessifs et un épisode de syncope. Elle était environ un mois post-partum d’un accouchement par voie vaginale. Elle a déclaré avoir eu des saignements abondants pendant l’accouchement, mais elle était asymptomatique jusqu’à trois jours avant la présentation, lorsqu’elle a remarqué des saignements vaginaux. Environ 30 minutes avant la présentation, elle a eu un épisode syncopal et a signalé des saignements vaginaux abondants associés à une légère douleur sus-pubienne. Elle a nié tout autre symptôme. Ses antécédents médicaux et chirurgicaux étaient par ailleurs sans particularité.
Les signes vitaux initiaux étaient les suivants : TA 118/70, pouls 103, respirations 18, temp. 36,6, et oxymétrie de pouls 100%. A l’examen physique, elle est apparue anxieuse et pâle avec une petite abrasion sur l’arête du nez. Son abdomen était sensible à la palpation profonde de la région pubienne, et son utérus n’était pas palpable. L’examen pelvien a révélé la présence de sang et de caillots dans le vagin, obstruant initialement la vue du col de l’utérus. Le sang est revenu après l’aspiration. L’orifice cervical était fermé. Le reste de son examen physique était sans particularité.
Les diagnostics différentiels comprenaient la rétention de produits de conception, la rupture utérine, la grossesse extra-utérine, l’avortement spontané et le saignement utérin dysfonctionnel.
Une échographie transabdominale à côté du lit a été réalisée par le médecin urgentiste, révélant un matériau hétérogène et échogène dans la cavité endométriale (comme on le voit sur la figure 1). Le flux sanguin interne a été mis en évidence par le Doppler couleur (voir la figure 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
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L’obstétricien a été consulté et la patiente a été emmenée pour une dilatation et un curetage, où le tissu placentaire a été retiré de l’orifice cervical et de l’utérus. La pathologie a confirmé que les tissus étaient des villosités chorioniques et de la caduque. La patiente a bien toléré la procédure et a eu un cours postopératoire sans particularité.
3. Discussion
La rétention de produits de conception est l’une des raisons les plus courantes de réadmission post-partum . Le RPOC peut être trouvé après 1% des grossesses à terme . Dans une étude, la période médiane entre l’accouchement et la présentation était de 11 jours . Le diagnostic de RPOC doit être envisagé chez les femmes en post-partum qui présentent des saignements vaginaux, de la fièvre, des pertes malodorantes et des douleurs abdominales ou pelviennes. Cette présentation n’est pas spécifique, et le diagnostic clinique seul a un taux élevé de faux positifs, jusqu’à 40% . La dilatation et le curetage, le traitement de choix pour le RPOC, comportent un risque de complications graves, notamment d’hémorragie utérine, de perforation, d’infection, d’adhérences et d’infertilité. Pour cette raison, il est important d’écarter d’autres diagnostics tels que la grossesse extra-utérine, la rupture utérine ou l’hématomètre, afin d’éviter les complications d’une D&C inutile. L’échographie est le test diagnostique de choix pour l’évaluation des patientes fébriles du post-partum en raison de sa sécurité, de son accessibilité et de ses avantages en termes de coûts. Cependant, la disponibilité de la radiologie peut être limitée dans les services d’urgence et l’utilisation courante de l’échographie au chevet du patient par les médecins urgentistes devrait bien se traduire dans cette application. Les résultats échographiques typiques comprennent un matériel intra-utérin hyperéchogène avec une vascularisation interne observée par le Doppler couleur et un flux à haute vitesse et faible résistance par le Doppler spectral. Les produits sanguins peuvent avoir un aspect échogène similaire mais sans flux interne. Selon Kamaya et al, la présence d’une quelconque vascularisation a une valeur prédictive positive de 96 % pour le RPOC. Si l’on soupçonne un RPOC, une évacuation utérine peut être nécessaire. Cette opération peut être réalisée par un curetage par aspiration ou par ultrasons. Si l’examen US au lit est équivoque, des antibiotiques et une surveillance étroite peuvent être suffisants. S’il y a une excellente réponse aux antibiotiques dans les 24 premières heures, l’intervention chirurgicale peut être évitée.
En résumé, nous rapportons un cas de rétention de produits de conception, se présentant de manière atypique, rapidement et précisément diagnostiqué au chevet du patient par un médecin urgentiste utilisant l’échographie clinique. Les résultats cliniques et échographiques sont ceux que tous les médecins d’urgence devraient reconnaître. Les cliniciens ayant un ensemble de compétences de base en échographie clinique peuvent facilement reconnaître les résultats de ce diagnostic.
4. Pourquoi un médecin d’urgence devrait savoir cela
La POC retenue est l’un des diagnostics les plus importants à envisager chez la patiente symptomatique des urgences du post-partum. Les résultats échographiques typiques sont relativement simples et peuvent être reconnus par les médecins d’urgence ayant des compétences existantes dans l’échographie au chevet du bassin féminin. Poser ce diagnostic au chevet de la patiente peut accélérer la prise en charge et limiter le besoin d’autres investigations et consultations, en particulier lorsque l’échographie radiologique n’est pas immédiatement disponible.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont connaissance d’aucun conflit d’intérêts personnel ou financier associé à cette étude.