Les processus échouent. Les humains font des erreurs. Mais il y a des erreurs si flagrantes qu’elles ne devraient jamais arriver à un patient, quelles que soient les circonstances.
Des événements jamais arrivés
Il y a des erreurs si flagrantes qu’elles ne devraient jamais arriver à un patient, quelles que soient les circonstances.
En 2006, le National Quality Forum a publié une liste de 29 événements qu’il a qualifiés de « serious reportable events », des erreurs médicales extrêmement rares qui ne devraient jamais arriver à un patient. Souvent appelés « Never Events », ces événements comprennent des erreurs telles qu’une intervention chirurgicale effectuée sur la mauvaise partie du corps ou sur le mauvais patient, le fait de laisser un corps étranger à l’intérieur d’un patient après une intervention chirurgicale ou le fait de confier un nourrisson à la mauvaise personne.
La même année, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont publié une déclaration publique sur les événements jamais survenus, dans laquelle ils ont annoncé leur intention de travailler avec le Congrès, les hôpitaux et d’autres organisations de soins de santé pour réduire les paiements pour les événements jamais survenus et pour fournir plus d’informations au public sur le moment où ils se produisent.
Leapfrog prend des mesures
En 2007, The Leapfrog Hospital Survey a commencé à interroger les hôpitaux sur leur processus de traitement des événements graves à signaler. Depuis que Leapfrog a déclaré ces principes comme étant notre norme, de nouvelles recherches et expériences ont permis d’étayer davantage les preuves sur les meilleures pratiques pour traiter les événements jamais survenus. En particulier, l’AHRQ a développé, testé et lancé la boîte à outils CANDOR, et la National Patient Safety Foundation a réuni des parties prenantes pour proposer de nouvelles approches de l’analyse des causes profondes. En conséquence, Leapfrog a ajouté quatre principes supplémentaires à sa déclaration de politique à partir de 2017, afin de garantir davantage que les patients et les familles, ainsi que les soignants, bénéficient d’un suivi approprié en cas d’événement jamais survenu. Un hôpital » satisfait pleinement aux normes » s’il accepte tous les éléments suivants si un événement jamais survenu se produit dans son établissement :
- S’excuser auprès du patient et de sa famille
- Supprimer tous les coûts directement liés à l’événement
- Rapport de l’événement à un organisme externe
- Réaliser une analyse des causes profondes pour déterminer comment et pourquoi l’événement s’est produit
- Interroger les patients et les familles, qui sont disposés et capables, afin de recueillir des éléments de preuve pour l’analyse des causes profondes
- Informer le patient et sa famille de la ou des mesures que l’hôpital prendra pour éviter que des événements similaires ne se reproduisent à l’avenir, sur la base des conclusions de l’analyse des causes profondes
- Mettre en place un protocole pour apporter un soutien aux soignants impliqués dans des événements jamais survenus, et faire connaître ce protocole à tous les soignants et cliniciens affiliés
- Réaliser un examen annuel pour assurer la conformité à chaque élément de la politique de Leapfrog sur les événements jamais survenus
- Mettre une copie de cette politique à la disposition des patients sur demande
Lire le communiqué de presse original ici.
Les hôpitaux font-ils des progrès ?
Conscients que ce genre d’erreurs peut se produire, Leapfrog applaudit les hôpitaux qui tentent agressivement d’apprendre de leurs erreurs, de les divulguer publiquement et de faire tout leur possible pour éviter que l’erreur ne se reproduise. De nombreux hôpitaux ont déjà mis en place une politique adaptée.
Mais selon les dernières estimations, près d’un hôpital sur cinq ne le fait pas.
« Les événements jamais vécus sont le symptôme d’un système de soins de santé défaillant et peu réactif. » – National Partnership for Women & Familles Présidente Debra L. Ness
Les hôpitaux craignent souvent que l’émission d’excuses formelles ouvre la porte à des poursuites pour faute professionnelle. Ironiquement, les recherches indiquent que les poursuites pour faute professionnelle sont souvent le résultat d’un manquement de la part de l’hôpital à communiquer ouvertement avec le patient et à s’excuser pour son erreur.
Les patients ressentent le plus de colère lorsqu’ils perçoivent que personne n’est prêt à assumer la responsabilité de l’événement indésirable qui s’est produit. Mais des excuses sincères de la part du personnel hospitalier responsable peuvent aider à guérir la rupture de confiance entre le médecin/l’hôpital et le patient.
Ajout des centres de chirurgie aux rapports publics
En 2020, Leapfrog a commencé à faire des rapports publics sur les centres de chirurgie également, y compris en demandant s’ils ont une politique de Never Events en place.
Engagement envers les patients et les acheteurs
Pour créer un environnement qui soutient le fait de rendre les événements indésirables graves à déclarer encore plus rares qu’ils ne le sont aujourd’hui, The Leapfrog Group s’engage à coopérer avec les hôpitaux, les centres de chirurgie, les plans de santé, les groupes de défense des consommateurs pour s’assurer que les patients reçoivent le traitement qu’ils méritent lorsqu’un Never Event se produit.
Votre hôpital ou centre de chirurgie suit-il une politique sur les événements jamais survenus ?
Découvrez si le » je suis désolé » est une priorité.
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