Qu’est-ce que la théorie des systèmes dynamiques?
La théorie des systèmes dynamiques (TSD) est une théorie du développement moteur qui peut être appliquée à la prise en charge des enfants atteints de paralysie cérébrale (PC ; Darrah & Bartlett, 1995). Elle est particulièrement utile pour comprendre comment le mouvement se développe et se modifie (Smith & Thelen, 1993), et peut donner un aperçu de l’état de préparation d’un enfant à acquérir de nouvelles capacités motrices. Cette théorie propose que le mouvement soit produit à partir de l’interaction de multiples sous-systèmes au sein de la personne, de la tâche et de l’environnement (Thelen, 1989). Tous les sous-systèmes s’auto-organisent spontanément, ou se rassemblent et interagissent d’une manière spécifique, pour produire la solution de mouvement la plus efficace pour chaque tâche spécifique (Thelen, 1989). La DST propose également qu’aucun sous-système ne soit le plus important dans ce processus (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Ainsi, les cliniciens doivent considérer et évaluer tous les aspects de la tâche, de la personne et de l’environnement lorsqu’ils essaient d’aider un enfant à apprendre une nouvelle capacité motrice.
Selon la DST, le développement est un processus non linéaire (Thelen, 1989). Cela suggère que le mouvement ne se développe pas de manière continue, à un rythme régulier. Au contraire, un changement minime mais critique dans un sous-système peut faire basculer l’ensemble du système, entraînant un nouveau comportement moteur (Smith & Thelen, 1993). Ce changement de phase, ou période de transition, est essentiel à l’application de la DST au développement moteur.
La DST peut être utilisée comme cadre pour guider l’intervention auprès de nombreux enfants qui présentent des difficultés motrices. Dans cette revue, la DST sera considérée comme un cadre pour guider l’intervention auprès des enfants atteints de PC.
Pourquoi la DST est-elle importante pour les enfants atteints de PC ?
La PC est une condition qui affecte le mouvement et la posture, avec des limitations possibles dans l’activité et la participation (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). Les enfants atteints de PC reçoivent souvent des services de réadaptation à partir du moment où ils sont diagnostiqués, dans les deux premières années de leur vie, jusqu’à l’âge adulte. Ces services destinés aux enfants atteints de PC et à leurs familles comprennent généralement diverses formes d’intervention, de consultation, d’éducation et de soutien. Les objectifs de la réadaptation pédiatrique sont en fin de compte de promouvoir la participation sûre de l’enfant dans son environnement familial, scolaire et communautaire, tout en apprenant des activités fonctionnelles (Russell, 2005). L’intervention en physiothérapie se concentre généralement sur le développement et la réalisation des capacités motrices, ou la » capacité de l’enfant à effectuer un mouvement » (Bartlett & Palisano, 2000, p. 599). La mobilité fonctionnelle est considérée comme un résultat important de l’intervention en physiothérapie pour les enfants atteints de PC (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). Les services de physiothérapie visent également à promouvoir la santé à long terme et à prévenir d’autres déficiences à mesure que l’enfant grandit et change (Bartlett & Palisano, 2000).
Les examens des pratiques de physiothérapie révèlent que les enfants atteints de PC reçoivent couramment une séance de physiothérapie par semaine pendant des années, indépendamment de l’évolution de leurs capacités motrices ou de leur aptitude à apprendre de nouvelles tâches (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Plusieurs études ont examiné la possibilité de modifier cette approche de la physiothérapie et de proposer plutôt des rafales intensives de thérapie pendant une période déterminée, suivies d’une période de repos.
Ce type d’horaire de thérapie s’est avéré avoir un certain nombre d’avantages, notamment :
- Amélioration des résultats moteurs pendant les rafales intensives (Bower & McLellan, 1992 ; Schreiber, 2004 ; Trahan & Malouin, 2002)
- Maintien des capacités motrices ou même amélioration continue des résultats moteurs pendant les pauses, car l’enfant peut pratiquer les nouvelles capacités dans divers contextes (Bower & McLellan, 1992 ; Schreiber, 2004 ; Trahan & Malouin, 2002)
- Amélioration de la communication entre les thérapeutes et les familles (Trahan & Malouin, 2002)
- Promotion des soins centrés sur la famille (Trahan & Malouin, 2002)
- Amélioration du rapport coût-efficacité (Schreiber, 2004 ; Trahan & Malouin, 2002).
Bien que cette approche se soit avérée offrir de nombreux avantages, on ne sait toujours pas quand il faut fournir des rafales de thérapie intensive. Comment les cliniciens savent-ils quand un enfant est le plus prêt à bénéficier d’une thérapie intensive ? Si nous pouvons déterminer cliniquement cette disposition au changement chez les enfants atteints de PC, nous pouvons potentiellement optimiser les résultats moteurs et l’efficacité des services de thérapie.
Les périodes de transition peuvent être identifiées par un temps de variabilité accrue (Thelen, 1989), pendant lequel de nouveaux mouvements sont les plus susceptibles d’émerger (Darrah & Bartlett, 1995). Cette situation est critique pour les services de thérapie. Law et ses collègues (1998) ont relié le concept des périodes de transition à celui de la préparation développementale au changement des capacités motrices, suggérant que les périodes de transition peuvent agir comme un indicateur de préparation. La DST suggère que l’intervention sera la plus bénéfique pendant ces périodes de transition, car c’est le moment où nous sommes le plus susceptibles d’avoir un impact sur le changement, et où de nouvelles capacités motrices se développent. En bref, le DST peut être utilisé comme un cadre important pour les enfants atteints de PC, car il propose qu’il y aura une variabilité accrue pendant les périodes de transition (Thelen, 1989), ce qui signifie que les enfants expérimenteront des options de mouvement, démontrant potentiellement une variabilité dans leurs performances motrices.
Que savons-nous de la variabilité ?
Les chercheurs ont suggéré qu’une certaine quantité de variabilité est importante pour un système sain et permet un changement dans le comportement moteur (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Ces mêmes chercheurs ont proposé qu’il existe une quantité » optimale » de variabilité qui nous permet d’être flexibles dans nos options de mouvement et de nous adapter aux changements de tâches et d’environnements. Nous savons également que trop de variabilité (instabilité) et trop peu de variabilité (rigidité) entraînent tous deux des systèmes malsains qui ne peuvent pas s’adapter au changement (Stergiou et al., 2006).
Les preuves nous montrent également qu’il existe une variabilité dans le développement. Darrah et ses collègues (1998) ont constaté que les nourrissons typiques présentent des modèles variables de développement moteur, mesurés par l’Alberta Infant Motor Scale. Ces chercheurs ont montré qu’il existe des » pics et des vallées » dans le développement typique. Cela signifie qu’il y a des périodes dans le développement moteur typique où un nourrisson n’apprend aucune nouvelle capacité, suivies de périodes où il développe soudainement plusieurs nouvelles capacités motrices (Darrah et al., 1998). Si les enfants atteints de paralysie cérébrale présentent les mêmes tendances en matière de développement moteur, cela suggère que la thérapie doit être mise en place avant que l’enfant ne connaisse un pic. Les thérapeutes peuvent utiliser ces » pics » pour aider les enfants à apprendre de nouvelles capacités motrices, puis mettre en place des opportunités pour l’enfant de pratiquer ces nouvelles capacités pendant les » vallées » du développement moteur.
Que ne savons-nous pas ?
Nous ne savons pas encore comment identifier cliniquement les états de transition. Il reste plusieurs questions sans réponse à ce sujet. Y a-t-il certains signes cliniques que nous pouvons surveiller pour savoir quand un enfant est sur le point d’apprendre de nouvelles tâches, ou prêt à développer de nouvelles capacités ? Nous ne savons pas comment mesurer cliniquement la variabilité. Qu’est-ce qui est considéré comme une variabilité optimale ? Quelle quantité de variabilité est nécessaire pour modifier un comportement moteur ? Nous ne comprenons pas entièrement ce qui contribue à la disposition d’un enfant à changer ou quels facteurs peuvent l’influencer. Certaines qualités ou caractéristiques d’un enfant peuvent-elles influencer sa disposition à acquérir de nouvelles capacités motrices, comme la motivation ? Y a-t-il des facteurs dans l’environnement d’un enfant qui peuvent être modifiés, pour rendre un enfant plus prêt à apprendre de nouvelles tâches motrices ?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) a suggéré que les parents étaient capables d’identifier les signes indiquant que leur enfant était » prêt » à commencer à marcher seul, comme le fait de croiser davantage ou de lâcher la main du parent plus souvent en marchant.
Comment cela s’applique-t-il à la pratique clinique ?
Si les cliniciens, les parents et les chercheurs peuvent déterminer quand un enfant est sur le point de vivre une période de transition, alors, selon le DST, il est le plus prêt à acquérir de nouvelles tâches motrices. La thérapie peut alors être fournie dans une rafale intensive, favorisant de nouvelles capacités motrices lorsque l’enfant est le plus prêt à les acquérir. Elle peut ensuite être suivie d’une période de repos, au cours de laquelle l’enfant a la possibilité de mettre en pratique ses nouvelles capacités motrices dans différents contextes. En théorie, ce serait le calendrier thérapeutique optimal pour promouvoir les meilleurs résultats moteurs pour les enfants atteints de PC.
Où allons-nous maintenant ?
Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour comprendre comment identifier cliniquement une période de transition. Les thérapeutes ont besoin de plus d’outils cliniques pour mesurer la variabilité, et de lignes directrices autour de la quantité de variabilité optimale, et de ce qui indique la volonté de changement. Nous avons également besoin de plus de recherches pour explorer les facteurs associés à la volonté de changement d’un enfant. Si nous pouvons déterminer ces facteurs, nous pouvons alors déterminer si les modifications cliniques de l’un de ces facteurs améliorent les résultats moteurs.
Résumé
Les praticiens de la réadaptation veulent aider les enfants atteints de PC à participer à la vie, à la maison, à l’école et dans la communauté. L’un des axes de la thérapie est la promotion des capacités motrices. La DST fournit un cadre pour aider à identifier quand un enfant est le plus prêt à apprendre de nouvelles capacités motrices. La DST suggère également que le développement moteur n’est pas linéaire et qu’il y a des « pics et des creux ». En déterminant cliniquement le moment où un enfant est le plus prêt pour un changement moteur, nous pouvons optimiser la thérapie des enfants atteints de PC. On connaît bien les avantages d’une thérapie intensive, suivie de pauses de repos ; cependant, il faut répondre à d’autres questions pour déterminer le meilleur moment pour offrir ces rafales de thérapie intensive. Grâce à l’exploration des facteurs associés à la disposition au changement, les thérapeutes peuvent acquérir de nouvelles connaissances sur la façon d’offrir le meilleur aux enfants atteints de PC, afin de promouvoir une participation sûre et complète.