Am J Manag Care. 2019;25:-S0
As imunodeficiências primárias são um grupo heterogêneo de condições imunológicas nas quais os indivíduos expostos a patógenos correm o risco de infecções graves e muitas vezes com risco de vida. O primeiro paciente com imunodeficiência primária foi tratado com imunoglobulina humana subcutânea (Ig) em 1952, transformando as perspectivas para estes pacientes.1 Desde então, o uso de Ig demonstrou reduzir o risco de infecção, uso de antibióticos e internações hospitalares, ao mesmo tempo em que levou a um melhor crescimento das populações pediátricas e à manutenção da função pulmonar normal, melhorando drasticamente a qualidade de vida e o prognóstico.2,3
Hoje em dia, a Ig também é utilizada no tratamento crônico e agudo de numerosas outras doenças, incluindo a polineuropatia desmielinizante crônica (CIDP) e a neuropatia motora multifocal (MMN); para prevenir infecções bacterianas em pacientes com certas neoplasias hematológicas, HIV pediátrico, leucemia linfocítica crônica, ou após transplante de medula óssea; para aumentar a contagem de plaquetas em pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática; para certas doenças auto-imunes, tais como miastenia gravis, miopatias inflamatórias imunomediadas, doenças imunomediadas por bolhas, síndrome da pessoa rígida, e outras; e para tratar deficiências imunológicas em pacientes que recebem terapias direcionadas com células B.4,5 Ig é usado principalmente em suas formulações intravenosas (IVIG) e subcutâneas (SCIG). Ambas podem ser administradas através de uma bomba de infusão; isto frequentemente proporciona maior facilidade e conveniência para os pacientes e suas famílias.4
Igs são uma das drogas especializadas mais complexas para os pagadores administrarem. Há várias razões para isso, incluindo o grande número de produtos atualmente no mercado, todos com várias doses, formulações e indicações; usos não rotulados; e efeitos adversos (EAs). Outros fatores importantes incluem a educação do paciente e da família, o apoio administrativo necessário e questões do local de tratamento relacionadas à entrega do produto.6,7
O uso de Ig também está aumentando à medida que os diagnósticos de imunodeficiências primárias e condições neurológicas aumentam, a população envelhece e novos usos são identificados.8,9 Por exemplo, o número de beneficiários do Medicare com imunodeficiências primárias recebendo IVIG cresceu 60% entre 2010 e 2014, sendo 25% dos pacientes menores de 65 anos.10 Em 2016, a Jeffrey Modell Foundation reportou um aumento global de 19% no número de pacientes recebendo IVIG entre 2013 e 2015, com um aumento de 7% nos que recebem IVIG e um aumento de 100% nos que recebem SCIG. Nos Estados Unidos, o número de pessoas com imunodeficiências primárias recebendo Ig aumentou 11,5% durante esse período, com um aumento de 10% na administração de IVIG e um aumento de 39,3% na administração de SCIG.11 No entanto, as imunodeficiências primárias ainda permanecem não diagnosticadas, subdiagnosticadas ou mal diagnosticadas. Isto não só aumenta o risco de mortalidade dos pacientes, como também resulta em custos mais altos para os pagadores.11,12
Carga Econômica das Doenças Imunodeficientes Crônicas
Um relatório de 2017 da Jeffrey Modell Foundation que utilizou a base de dados IMS contendo alegações médicas e farmacêuticas para mais de 60 milhões de pacientes de 90 planos de saúde dos EUA descobriu que os custos anuais de tratamento para pacientes com imunodeficiências primárias diminuíram de US$111.053 por paciente antes do diagnóstico para US$25.271 por paciente após o diagnóstico, mesmo antes do tratamento com Ig.13 Mesmo com um custo anual de 30.000 dólares por paciente de Ig, a economia total de custos após o diagnóstico foi de 55.882 dólares (Tabela 113).
Uma análise retrospectiva de um grande banco de dados comercial identificou 1388 pacientes não diagnosticados com imunodeficiências primárias por pelo menos 5 anos (84 por pelo menos 10 anos). Os pacientes tiveram um aumento médio de 39% na pneumonia, 20,4% na sinusite, 20,2% na bronquite e 14,2% nas otites nos 10 anos anteriores ao diagnóstico. Além disso, houve um aumento médio anual de 29,1% nas internações, 10,5% nas consultas ambulatoriais e 5,3% na utilização de medicamentos ambulatoriais.14
Outros estudos destacam os custos de outras condições para as quais a Ig é utilizada. Uma análise de 31.451 prontuários médicos estimou o custo de hospitalizações para o CIDP entre 2010 e 2012 em US$ 2,1 bilhões. Cada hospitalização do CIDP custou em média $68.231, o que foi superior ao de uma coorte compatível, embora os autores não tenham especificado o custo da hospitalização para os controles. Os pacientes com CIDP também tiveram tempo de internação 50% maior que os controles.15
Custo da imunoglobulina
Em 2016, os pagadores comerciais gastaram em média US$ 2,00 por membro por mês (PMPM) com Ig (média de pedidos US$ 4154), um aumento de 16% em relação ao ano anterior. A categoria representou a terceira maior categoria de medicamentos para os pagadores com 8% do total gasto com medicamentos, embora menos de 1% dos membros (0,41 por 1000) tenha requerido tratamento com Ig.16
Ig representa o quarto maior gasto com medicamentos para os planos de Medicare Advantage, com um PMPM médio de $2,82 em 2016 e um custo médio por pedido de reembolso de $3282, representando 6% do total de gastos com medicamentos prescritos pelo Medicare Advantage naquele ano. O número de beneficiários do Medicare Advantage utilizando Ig, embora superior à população comercial, ainda é inferior a 1% (0,97, por 1000).16
Site of Care
Quando foi aprovado pela primeira vez, o IVIG era normalmente entregue no ambiente hospitalar, pois era considerado um local mais seguro para gerenciar as EA. Hoje, entretanto, IVIG e SCIG também podem ser entregues em casa ou no consultório médico.17 A Jeffrey Modell Foundation estimou que 38% dos pacientes norte-americanos com imunodeficiências primárias receberam IVIG em uma clínica em 2015 e 30% receberam IVIG em casa, enquanto 28% dos pacientes receberam SCIG (Tabela 2).11 Desde então, muitos pagadores instituíram políticas de local de atendimento, portanto, estas porcentagens são provavelmente mais altas.18,19 Diretrizes da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia observam que a decisão sobre onde infundir o medicamento deve ser baseada em considerações clínicas, incluindo experiência do paciente, condições comórbidas do paciente e circunstâncias.20
Em 2015, 48% do IVIG coberto por contribuintes comerciais foi entregue em casa ou em farmácia especializada, 30% em ambulatório hospitalar e 24% em consultório médico, o que representa um ligeiro declínio na entrega hospitalar a partir de 2014 (33% a 30%). No Medicare Advantage, 36% foram entregues em farmácia domiciliar ou de especialidade, 38% em consultórios médicos e 26% em ambulatório hospitalar. Isto representa um declínio significativamente maior na entrega hospitalar ambulatorial entre 2014 e 2015 (35% a 26%) no ambiente de Medicare.21
O ambiente hospitalar ambulatorial pode ser o local mais caro para entrega de IVIG para pagadores comerciais (Figura 1).17 Isto porque o reembolso é normalmente baseado em uma porcentagem dos encargos faturados mais uma taxa de instalação. O reembolso em consultórios médicos e clínicas não hospitalares, entretanto, é baseado no custo do medicamento mais uma taxa administrativa, enquanto as infusões domiciliares são normalmente pagas ao preço médio por atacado menos quaisquer descontos ou preço médio de venda mais uma porcentagem, mais equipamentos e reembolso de enfermagem.22 É importante ter em mente que existem múltiplos cenários de reembolso em cada local de atendimento (hospital, ambulatório hospitalar, consultório médico, casa), que variam com base no pagador e na via de administração.
Os produtos do IVIG podem ser mais caros do que os agentes do IVIG quando considerados em uma base por grama. Embora isto seja importante a ter em conta, há várias considerações a examinar ao analisar a relação custo-eficácia. Várias análises discutem economias substanciais quando a administração de IVIG muda para o ambiente doméstico e/ou quando os pacientes mudam de formulações de IVIG para SCIG. Uma análise francesa dos custos do IVIG em 24 pacientes (9 com MMN, 8 com CIDP e 7 com síndrome de Lewis-Sumner) encontrou custos de 1 ano de $54.914 para pacientes tratados em casa contra $104.608 para aqueles tratados em ambulatório hospitalar (P <.0001). Os autores estimaram que 20% dos pacientes atuais com CIDP poderiam se beneficiar da troca, com o número chegando a 80% entre os pacientes estáveis.23
Uma outra revisão retrospectiva de uma base de dados de reclamações abrangendo quase 43 milhões de participantes em um plano comercial de saúde também encontrou custos gerais mais baixos para infusões domiciliares, com o custo por infusão por paciente sendo 31% menor no ambiente domiciliar do que no ambiente ambulatorial ($3293 vs $4745; P .0001) (Figura 1).17 Em geral, os investigadores estimaram que a entrega de IVIG no domicílio poderia proporcionar uma economia anual de $18.876 a $26.136 para cada paciente que recebesse de 13 a 18 infusões por ano. A análise também encontrou menores custos não-Ig (Tabela 317) e melhor aderência em pacientes que receberam infusões domiciliares (47% vs 22%; P <.001) com base nas 13 a 18 infusões recomendadas por ano. Um número significativamente maior de pacientes com menos de 7 infusões por ano estava no hospital ambulatorial em relação ao domiciliar (39% vs 29%; P <.0001).17
Ye et al utilizaram uma grande base de dados comercial para identificar pacientes com pelo menos 3 meses de IVIG contínua e comparar os custos dos cuidados entre o domicilio, hospital ambulatorial ou clínica. Oitenta e três pacientes trocaram seu local de IVIG entre clínica e domicílio, e 79 trocaram entre hospital ambulatorial para domicílio. A mudança do ambiente hospitalar ambulatorial para o ambiente domiciliar levou a custos medianos significativamente menores ($6916 vs $4188; P <.0001), embora não houvesse diferenças significativas nos custos entre o ambiente clínico e domiciliar.24
Um estudo de Wasserman et al. usaram dados de um grande banco de dados comercial baseado nos EUA para identificar resultados relacionados ao local de serviço do IVIG. Dos 1076 pacientes com imunodeficiências primárias incluídas na análise, 51% receberam IVIG em casa e 49% em um centro de infusão hospitalar-paciente. Os pacientes que receberam infusões domiciliares apresentaram taxas significativamente menores de pneumonia (0,102 vs 0,216; P = .0071) e bronquite (0,150 vs 0,288; P <.0001) independentemente do tratamento profilático com antibióticos.25 As diferenças foram significativas nas primeiras três semanas após a primeira infusão, sem diferença significativa após a quarta infusão, sugerindo, os autores observaram, que o próprio cenário pode ser um fator na taxa de infecção. Os achados são particularmente significativos, uma vez que as infecções respiratórias baixas recorrentes acabam levando à doença pulmonar de longa duração, que é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nesses pacientes.25
Dado o menor custo da administração em casa ou no consultório médico, muitos pagadores introduziram políticas de locais de tratamento relacionadas às infusões.18,26,27 Isso inclui a remoção de incentivos de reembolso entre locais de atendimento; incentivo aos pacientes a escolherem locais de atendimento menos caros por meio de educação, comunicação e incentivos financeiros; e restrição de ambientes com base em necessidades médicas ou problemas específicos dos pacientes.28
Em uma pesquisa de 59 planos de saúde comerciais, representando mais de 76 milhões de vidas cobertas, houve um aumento de 135% nos planos usando programas de local de atendimento entre 2013 e 2017 (26% a 61%). Mais da metade dos que não possuem um programa de local de atendimento em 2017 planejou implementar um nos próximos 12 meses. Dos que têm programas de local de atendimento, 89% têm um para o IVIG, tornando-o a principal área terapêutica com programas de local de atendimento.29
A maioria das taxas de Medicare para IVIG (e outras infusões cobertas pela Parte B) são entregues no hospital em ambiente ambulatorial, consultórios médicos ou instalações de enfermagem especializada, principalmente por questões financeiras.30 Até agora, o Medicare Tradicional não reembolsou suprimentos e administração para o IVIG em casa fora de um programa piloto atual, embora ele forneça um pagamento agrupado para o SCIG.10,31 Um relatório de 2014 da Avalere Health estimou que o Medicare poderia economizar US$ 80 milhões em serviços de infusão entre 2015 e 2025, ou 12,6% dos custos totais de infusão, incentivando uma mudança para a infusão domiciliar.30
Em 2012, o Congresso estabeleceu um projeto de Demonstração de Acesso Imunoglobulínico Intravenoso de Pacientes com 3 anos, projetado para inscrever até 4000 beneficiários com imunodeficiências primárias. A demonstração exigia que o Medicare fornecesse um pagamento agrupado aos provedores por itens e serviços necessários para administrar IVIG em casa, incluindo serviços fornecidos por uma enfermeira especializada.10,31 É importante notar que o projeto de Demonstração foi estendido além do período inicial de 3 anos e os resultados ainda não foram publicados.
IVIG versus SCIG
Há um movimento para transferir pacientes de IVIG para SCIG, dado numerosos estudos demonstrando equivalência clínica entre os dois com custos gerais mais baixos e maior satisfação dos pacientes com a administração de SCIG. Os medicamentos SCIG podem ser mais caros por grama e isso é importante levar em consideração. Quando custos adicionais são considerados, incluindo taxas de administração e de local de tratamento, vários estudos encontraram custos gerais mais baixos.
Fu et al. realizaram um estudo observacional prospectivo de 12 meses que analisou os custos gerais de 30 pacientes que receberam IVIG e 27 que receberam SCIG. Pacientes com SCIG receberam treinamento de uma enfermeira durante uma única visita, depois infundiram o produto por conta própria em casa; em contraste, aqueles com terapia IVIG passaram 2 a 3 horas em um ambiente hospitalar recebendo a infusão.32 Os custos totais para o hospital e para o sistema de saúde no grupo SCIG foram de $1836 e $1920, respectivamente, em comparação com $4187 e $4931, respectivamente, para o grupo IVIG (Figura 2).32 Os custos mais baixos foram devidos a menos visitas médicas e hospitalares e ao menor tempo total de enfermagem necessário para a infusão (Figura 2).32
Além disso, uma análise alemã de minimização de custos sobre os efeitos da troca de pacientes com imunodeficiências primárias do IVIG hospitalar para o SCIG domiciliar durante 3 anos constatou que o SCIG custou US$ 35.438 por paciente no primeiro ano e US$ 30.441 nos anos seguintes, em comparação com US$ 34.638 por ano para o IVIG, resultando em uma economia total de US$ 7592 por paciente durante 3 anos, mesmo com custos adicionais para equipamentos e treinamento do paciente.33 Estes são baseados numa conversão CHF (moeda suíça) para USD (de notar que o USD tinha um valor mais forte que o franco suíço até Abril de 2019; agora o franco suíço é mais forte que o USD).
Além disso, uma análise dos custos médicos diretos e indiretos em 25 pacientes pediátricos que receberam o SCIG ou IVIG em uma clínica pediátrica também encontrou custos médicos significativamente menores na coorte do SCIG, bem como custos não médicos, incluindo despesas de viagem e tempo parental (P <.001 para ambos) (4706 vs 2131; P <.001). Embora o estudo tenha sido realizado no Canadá, os autores observaram que ele “poderia ser facilmente aplicável à maioria dos sistemas de saúde do mundo ocidental “34
Na França, os analistas utilizaram uma análise de minimização de custos com um modelo de simulação para comparar custos hospitalares e de transporte no ambiente ambulatorial e domiciliar para IVIG e no ambiente domiciliar para SCIG. Os autores concluíram que os custos médicos diretos variavam de US$ 22.211 para o IVIG domiciliar a US$ 29.164 para o IVIG hospitalar, com o SCIG domiciliar a US$ 28.445. Um questionário de satisfação do paciente demonstrou maior satisfação em termos de conveniência com a SCIG, bem como maior satisfação com a SCIG domiciliar ou IVIG versus a SCIG hospitalar.35
Finalmente, pesquisadores canadenses conduziram um modelo de minimização de custos e impacto orçamentário para avaliar os benefícios econômicos da substituição da IVIG pela SCIG de impulso rápido em pacientes canadenses com imunodeficiências primárias ao longo de 3 anos.36 Sob o modelo de minimização de custos, a SCIG de impulso rápido foi de $1487 contra $5800 (USD) para a IVIG, reduzindo os custos por paciente no Canadá em 74% ($5765 para a IVIG contra $1478 para a SCIG) ao longo de 3 anos, principalmente como resultado de menos pessoal hospitalar necessário. Os autores estimaram que se metade dos pacientes elegíveis mudassem para a SCIG, a economia de custos para o sistema de saúde seria de US$977.586. Se 75% dos pacientes mudassem, esse valor chegaria a US$ 1,47 milhão. O modelo aplicou 85% do custo total ao próprio Ig.37
Existem boas evidências de que os pacientes preferem muito as infusões no ambiente doméstico. Uma revisão sistemática da literatura constatou que os cuidados de infusão domiciliar proporcionaram cuidados seguros, clinicamente eficazes, com melhoria da qualidade de vida e redução dos custos gerais de saúde.36,38 Além disso, a satisfação dos pacientes com SCIG foi demonstrada em uma análise recente do estudo Polineuropatia e Tratamento com Hizentra (PATH), que é o maior estudo já realizado para comparar as taxas de recidiva em pacientes com CIDP. Os investigadores randomizaram 172 pacientes dependentes do tratamento com IVIG para infusões semanais de placebo ou SCIG de baixa ou alta dose. Como esperado, os pacientes nos grupos SCIG tiveram significativamente menos taxas de recidivas do que os do grupo placebo. Mais importante ainda, as taxas de recidivas nos pacientes com SCIG foram semelhantes àquelas encontradas durante a IVIG. Os pacientes preferiram o tratamento com SCIG semanal ao IVIG mensal por causa de um ganho de independência e menos EA. Os resultados, os autores escreveram, sugeriram que a SCIG pode ser uma opção alternativa como terapia de manutenção para pacientes com CIDP.39
Outras abordagens de gerenciamento de custos
Além das políticas de local de tratamento, os pagadores usam uma variedade de outras abordagens para gerenciar o custo e o uso apropriado de Ig, como mostrado na Tabela 4.16 Em 2016, um terço dos pagadores comerciais usaram a preferência pelo produto para a IVIG, em comparação com apenas 17% para a SCIG. Em contraste, 53% dos administradores de benefícios médicos do Medicare Advantage utilizaram a preferência por produtos para IVIG, em comparação com 20% para SCIG em 2016.16 Este uso de formulários restritos ou políticas fail-first são opções importantes para gerenciar a utilização e o custo das Igs. Entretanto, exigir que os pacientes mudem para uma formulação diferente daquela que estão tomando atualmente pode levar a EAs.40
O gerenciamento de cuidados pode proporcionar benefícios econômicos e clínicos substanciais. Makanji et al relataram o impacto de um programa de gerenciamento da utilização e otimização da dosagem de Igs em um plano regional de saúde que cobre aproximadamente 700.000 vidas. O programa envolveu critérios médicos abrangentes com passos através de terapias alternativas quando clinicamente apropriadas, juntamente com intervenções lideradas por farmacêuticos para recomendar a otimização da dose com base no peso corporal ajustado ao invés do peso corporal real em adultos obesos. O programa também incluiu educação e divulgação aos médicos, liderada por farmacêuticos.41-44
No primeiro ano, o programa produziu uma redução global de 17% nos gastos totais com Ig, o que se traduziu em uma economia estimada de aproximadamente US$ 1,4 milhões anuais (US$ 0,17 PMPM). A otimização da dose levou a uma economia de 8% ($606.235) durante 1 ano, principalmente devido a mudanças de dosagem em pacientes obesos. A utilização global também diminuiu, e o valor pago por indicações inadequadas diminuiu em 77%.41
Um estudo de um programa de gerenciamento de cuidados para 242 pacientes que receberam gerenciamento clínico do IVIG “high-touch” através de uma farmácia especializada em infusão domiciliar encontrou uma taxa significativamente menor de infecções bacterianas graves no grupo intervenção em comparação com um grupo controle (n = 968) (4,13% vs 7,75%; P = 0,049). Os pacientes receberam infusão IVIG em suas casas ou em suítes de infusão ambulatorial. Eles também receberam uma avaliação de risco pré-infusão por um farmacêutico para identificar quaisquer comorbidades que possam aumentar o risco de EAs; monitoramento de infusão por uma enfermeira registrada especializada em Ig, incluindo protocolos de taxa de infusão individualizada e educação do paciente; acompanhamento clínico regular com um farmacêutico para avaliar aderência e gerenciamento de EA; e aconselhamento financeiro.45 Não houve diferenças significativas em EAs relacionadas ao tratamento ou infecções não graves. Houve, entretanto, uma redução de 20% nos custos médicos totais anuais ajustados ($109.476 vs $135.998; P = .002), principalmente devido a uma mudança no local de atendimento do ambulatório para o domicílio.46
Os pacientes também estão usando o desenho de benefícios para melhor gerenciar os custos das Igs. Um estudo apresentado na reunião anual da Academy of Managed Care Pharmacy de 2018 descreveu os resultados de um projeto de gerenciamento de canal especializado que mudou a cobertura do IVIG do benefício médico para o benefício farmacêutico em um plano de cuidado gerenciado da Medicaid na Pensilvânia. Os investigadores analisaram os dados dos pedidos de reembolso de 1 de julho a 26 de outubro de 2017, identificando 135 pedidos de diferentes medicamentos IVIG para 17 membros. Os dados mostraram um benefício significativo de economia de custos de 70,2% (P = .014) quando o IVIG foi administrado sob o benefício da farmácia.47 Naturalmente, isto poderia simplesmente transferir mais do custo para os pacientes, dependendo do seu co-pagamento.
Como observado anteriormente, Ig é frequentemente usado fora do rótulo. Embora muitos desses usos sejam clinicamente apropriados, alguns não o são. Por exemplo, uma análise de minimização de custos de dados financeiros relacionados ao tratamento de pacientes com síndrome de Guillain-Barré com IVIG ou troca de plasma terapêutica (TPE), ambos considerados igualmente eficazes, encontrou custos directos da terapia IVIG mais do dobro dos da TPE ($10.330 vs $4638.)46
Finalmente, os requisitos de pré-autorização são quase sempre utilizados para Ig. Estes podem incluir a restrição da cobertura de Ig a certos provedores em certas especialidades, como imunologia, oncologia e neurologia19; restrição do seu uso para indicações específicas com aprovação limitada para indicações não rotuladas ou condições agudas; e aprovação a longo prazo para condições crônicas como imunodeficiências primárias.48
Conclusões
Imunoglobulina é a terceira maior despesa com medicamentos em planos comerciais e a quarta sob o Medicare, apesar do fato de que menos de 1% da população coberta requer a mesma. É utilizado com mais frequência como tratamento para toda a vida para imunodeficiências primárias, uma classe heterogênea de condições imunológicas cuja prevalência está aumentando. No entanto, também é utilizado para várias outras indicações crónicas e agudas, algumas não rotuladas. O custo total da infusão de Ig depende do tipo de método de administração utilizado e do local de tratamento. Há fatores a serem considerados tanto para IVIG quanto para SCIG. Inúmeros estudos atestam a eficácia e a economia de custos da mudança da IVIG para o ambiente domiciliar, e até mesmo da mudança de pacientes da IVIG para a SCIG. Além disso, pesquisas constatam que os pacientes preferem muito o parto domiciliar, com avaliações de pacientes também encontrando uma preferência pelo SCIG. Os pagadores têm inúmeras opções para garantir que a Ig seja usada apropriadamente para o paciente certo, no ambiente certo. Estas incluem programas de local de atendimento, educação para provedores e pacientes sobre a possibilidade de mudar de IVIG para SCIG, políticas de pré-autorização que restringem o uso de Ig a certas especialidades para indicações específicas, e mudança de cobertura do benefício médico para o benefício farmacêutico. n
*Por favor note que a moeda foi convertida para dólares americanos quando necessário.
Afiliação do autor: Chefe de Operações, NuFACTOR, Temecula, CA.
Fonte de financiamento: Esta atividade é apoiada por bolsas educacionais da CSL Behring LLC e Grifols.
Divulgação do autor: A Sra. Vaughan tem as seguintes relações financeiras com interesses comerciais a divulgar:
Advisory Board: Grifols.
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Informação sobre a autoria: Redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual importante; e suporte administrativo, técnico ou logístico.
Endereçar correspondência para: [email protected].
Correspondência médica e suporte editorial fornecido por: Debra Gordon, MS.
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