Usar Grupos Relacionados ao Diagnóstico (GDH) é uma forma de descrever a atividadeclínica com base nos recursos consumidos. Os GDD foram desenvolvidos de forma a definir um mecanismo de pagamento justo, para que os recursos fossem dirigidos exactamente para onde foram consumidos. Os GDD alocariam recursos entre os fornecedores de acordo com os serviços prestados, melhorando assim a eficiência da alocação. No entanto, uma vez que os GDD são a base para o pagamento dos serviços, eles constituem um dos principais condutores do comportamento clínico, levando assim a resultados desejados, mas também a resultados inesperados. Este artigo fará uma breve revisão da descrição dos sistemas de saúde, o impacto do pagamento pelos GDH sobre eles, as medidas adicionais que esta forma de pagamento exige e quais poderiam ser as tendências futuras relacionadas aos GDH.
br>>>>p>Sistemas de saúde
Sistemas de saúde são sistemas complexos com diferentes elementos que interagem para produzir um determinado resultado. Os sistemas de saúde incluem as funções de administração (ou supervisão), financiamento, pagamento, regulação, organização e comportamento clínico e gerencial, como os mecanismos que podem ser controlados para atingir seus objetivos. Espera-se que os sistemas de saúde ofereçam um certo nível de eficiência, acesso e qualidade como medidas básicas de desempenho. Mais globalmente, eles são mantidos a fim de proteger e melhorar o estado de saúde das populações, proteger dos riscos financeiros associados à doença, atender às preferências dos clientes e promover a equidade (quadro 1).
br>>>p>Pagamento por DRGs.
Porque as diferentes funções de um sistema de saúde interagem,uma mudança em qualquer uma delas terá um efeito sobre as outras. O pagamento por GDH irá influenciar o comportamento clínico, o financiamento e os hospitais não têm como objectivo aumentar a organização dos serviços. Ao pagar pelos GDH, o rendimento do prestador de serviços depende da sua mistura de casos de pacientes, do número de pacientes e da sua taxa orçamental. Se o prestador de serviços quiser aumentar a sua renda, é suposto aumentar a improdutividade. Esta é a lógica por trás da suposição de que os GDH podem aumentar a eficiência técnica dos sistemas de saúde.
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Efeitos Intencionais e Não Intencionais dos GDH.
Todas essas mudanças podem potencialmente determinar eficiência, acesso ou qualidade. As mudanças comportamentais associadas à introdução dos GDHAs a base para o pagamento foram descritas inúmeras vezes na literatura. A fim de aumentar a produtividade, um hospital pode diminuir o tempo de permanência (LOS), o que também diminuirá as listas de espera, para aumentar o número de pacientes atendidos. A segunda alternativa descrita até o momento é o aumento do índice de case-mix (DRGs rastejantes), o que acontece ou porque os hospitais provedores não têm como objetivo aumentar o aprendizado dos gerentes, ou porque tentam aumentar artificialmente a renda. Uma terceira alternativa é racionar os serviços, fornecendo menos serviços ou testes.
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O efeito mais amplamente descrito dos DRGs tem sido a diminuição do LOS, o que por sua vez levanta uma série de questões sobre o desempenho do sistema. O LOS mais curto implica sempre alguma forma de reorganização de tarefas dentro ou fora do hospital. O processo para se chegar a um diagnóstico pode ser encurtado pela reorganização de serviços e procedimentos. Algumas intervenções podem ser transferidas para serviços ambulatoriais. Ambas as mudanças podem dificultar a qualidade do atendimento aos pacientes internados. Em caso de internação, os pacientes podem ter alta em um estado mais instável. Pacientes mais instáveis na alta podem colocar maior pressão sobre os serviços comunitários (idosos, cuidados domiciliares, serviços sociais), arriscando a qualidade dos cuidados se estes não estiverem bem equipados e preparados. As altas precoces também podem oferecer falsas estimativas baixas dos custos dos cuidados de saúde, se os custos dos cuidados ambulatórios não forem hospitalares e não tiverem como objectivo a Tabela 1: Funções de um sistema de saúde. Baseado em Roberts (2004) eWHO (2000). incluído nos cálculos. Asa consequência, nenhuma suposição sobre qualidade de cuidados ou eficiência – em termos de custossocietários – é justificada ao baixar o LOS.
Uma outra conseqüência da diminuição da PERD é que se os hospitais admitirem mais pacientes em um determinado período de tempo, o total de gastos com saúde aumentará, a menos que alguns controles sejam introduzidos. Uma forma de controlar os gastos que tem sido experimentada é colocar um teto no número total de pacientes a serem reembolsados. Nesses casos, foi encontrado um efeito de recuperação, o que é coerente com a suposição de que os hospitais não visam aumentar a produtividade por si só, mas sim tentar aumentar a sua renda total. Outra forma de controlar e estabilizar os gastos com a saúde seria fechar ou reduzir o tamanho das instalações menos produtivas. No entanto, neste caso, o acesso geográfico e a equidade poderiam estar em jogo.
br>>>p>Lessons Learned
>p>p>Algumas lições podem ser aprendidas com a experiência até agora com osDRGs. É claro que se você quer um efeito relevante na produtividade, que é a razão por trás da defesa dos DRGs, você precisa de um programa de controle de qualidade igualmente poderoso, para prevenir resultados adversos relacionados a perdas menores ou racionamento de serviços apropriados. Além disso, não é suficiente avaliar como o pagamento dos custos hospitalares se altera. Os custos totais do ponto de vista da sociedade devem ser calculados, e o acesso e a equidade devem ser verificados.
>br>>>>p> A inter-relação entre as diferentes funções dos sistemas de saúde é frequentemente negligenciada. A interatividade e coerência das diferentes funções do sistema e os resultados dessa interação em termos de acesso, eqüidade e qualidade nunca devem ser presumidos. Assumir que os prestadores de cuidados de saúde irão atender mais pacientes se forem pagos sem impacto na qualidade ou no acesso pode parecer coerente com uma interpretação simplista da teoria microeconómica, mas é ingénuo. As intervenções para melhorar o desempenho dos sistemas de saúde nunca são tão simples, e nunca se baseiam em um único mecanismo. Os sistemas de saúde precisam de um sistema de informação sólido e poderoso para conduzir avaliações apropriadas baseadas apenas em dados empíricos e não em suposições.
>br>>>>p> Todos os mecanismos de pagamento necessitam de uma avaliação empírica, os mecanismos de pagamento baseados nos GDH não são diferentes. Cada esquema de pagamento tem inconvenientes e efeitos potenciais não intencionais. A Tabela 2 resume o que é conhecido.
>br>>>p>Efeitos Globais e Tendências Futuras
>/p>>p> A experiência de pagamento pelos GDH, assim como muitas outras experiências sobre qualidade de atendimento e gestão da saúde, mostram a importância de levar em conta as inter-relações das diferentes funções dos sistemas de saúde, ao invés de conceitualizá-las uma a uma. O pagamento dos hospitais pelos GDH mostra especificamente que é importante verificar o impacto sobre outras partes do sistema de saúde, como os cuidados primários ou de longa duração, e até mesmo sobre o sistema social. Por isso, são necessários planos explícitos para melhorar a coordenação entre estes diferentes prestadores de cuidados. Também precisamos de ferramentas de gestão muito mais poderosas para a gestão da qualidade dos procedimentos clínicos. Os sistemas de saúde precisam de mais evidências empíricas do seu desempenho. Curiosamente, os DRGscan contribuem para isso se baseados em informações clinicamente relevantes.
br>>>p>Conclusões
p>Pagar pelos DRG podem ter efeitos intencionais e não intencionais,dependendo da coerência de outras funções do sistema de saúde – tais como outros tipos de incentivos, a organização de programas de qualidade e o sistema de informação – com o objetivo desejado. As decisões sobre os elementos dos sistemas de saúde – pagamento, organização, regulação e comportamento – devem basear-se em dados empíricos e não em pressupostos simplistas. Qualidade, eficiência e acesso devem ser verificados quando for introduzida uma mudança no sistema de saúde.
Referências disponíveis mediante solicitação,
Autor:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Saúde Carlos III. Madrid, Espanha.
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EuroDRG – Grupos Relacionados com o Diagnóstico na Europa: Rumo à Eficiência e Qualidade
Programa Quadro da UE. O programa decorre de Janeiro de 2009 a Dezembro de 2011 com 12 participantes de 10 países europeus: Inglaterra, EuroDRG é um projecto financiado ao abrigo dos 7 países da Suécia, França, Espanha, Países Baixos, Áustria, Polónia, Estónia, Finlândia e Alemanha.
>br>>>>p> Acredita-se que a “europeização” dos cuidados de saúde é o maior desafio que os sistemas nacionais de saúde enfrentam. O aumento da mobilidade dos doentes irá colocar uma pressão crescente sobre os diferentes, e muitas vezes incompatíveis, sistemas de GDH utilizados pelos vários Estados-Membros da UE. Quaisquer modificações aos sistemas nacionais de GDD devem, portanto, ser feitas com vista à UE como um todo. De facto, os apelos a um sistema de GDD à escala europeia são agora comuns. É aí que entra o EuroDRG, cujo objectivo é abordar este problema através da análise dos sistemas de saúde nos dez países diferentes.
>br>>>p>Fase um centra-se nos determinantes dos custos hospitalares e nos pagamentos baseados nos DRG no sector dos internamentos. A segunda fase procura desenvolver e implementar o primeiro sistema de benchmarking hospitalar a nível europeu como um meio de identificação de questões comuns e factores sistémicos.
>br>>>>p> Para mais informações, por favor visite: www.eurodrg.eu