Hematoma epidural

Tens a certeza de que o teu paciente tem um hematoma epidural? Quais são os achados típicos desta doença?

Hematoma epidural (EDH) é uma hemorragia intracraniana entre a membrana externa do cérebro (dura-máter) e o crânio, geralmente causada por trauma. O hematoma é mais frequentemente causado por laceração das artérias meníngeas ou dos seus ramos. Entretanto, em crianças a etiologia mais provável é sangramento venoso por fraturas do crânio em áreas de rápido crescimento ósseo.

Localizações típicas para crianças são frontal, parietooccipital e fossa posterior. Os sinais clínicos variam de acordo com a idade da criança. Os sintomas clássicos são a diminuição inicial da consciência causada pelo trauma real, seguida por um intervalo livre de sintomas. À medida que o sangue se acumula no espaço epidural, a criança pode deteriorar-se rapidamente. A tomografia computadorizada (TC) normalmente demonstra uma lesão biconvexa e hiperdensa, restrita por linhas de suturação, freqüentemente associada a um deslocamento da linha média.

O diagnóstico e o tratamento imediato são essenciais para evitar a deterioração neurológica e os déficits subsequentes.

Os hematomas peridurais ocorrem mais comumente após um traumatismo craniano, que pode causar uma perda temporária de consciência ou um coma. O trauma frequentemente envolve o lobo temporal e leva à ruptura da artéria meníngea média; também pode ocorrer por ruptura da artéria meníngea anterior ou dos seios venosos duros. A maioria dos casos é acompanhada de fratura do crânio.

EDH pode estar associada a um período transitório de consciência, também conhecido como “intervalo lúcido”, após a perda inicial da consciência devido à lesão cerebral primária. Após esse “intervalo lúcido”, a deterioração rápida devido ao acúmulo de sangue pode causar dor de cabeça, vômitos, sonolência, confusão, afasia, convulsões e hemiparesia.

Se o hematoma permanecer sem solução, complicações potenciais incluem aumento da pressão intracraniana (PIC), pupila dilatada ipsilateral devido à compressão do nervo oculomotor, e a resposta de Cushing composta de hipotensão, respiração irregular, bem como bradicardia. A HED envolvendo a fossa posterior frequentemente eleva a PIC obstruindo as saídas do quarto ventrículo e causando hidrocefalia. Além disso, a cegueira cortical também pode ser um sintoma presente.

Que outra doença/ condição compartilha alguns desses sintomas?

Hematomas sub-durais (HED) estão associados a um HED de início mais lento devido ao sangramento venoso mais lento. Os sinais clínicos podem aparecer em minutos ou podem ser tão tardios quanto 2 semanas. A tomografia computadorizada da cabeça (TC) mostra uma lesão hiperdensa em forma de crescente na HSD aguda.

Hemorragia subaracnoidea (HAS) pode apresentar sintomas variáveis. As características características incluem uma dor de cabeça grave e repentina, frequentemente descrita como a “pior dor de cabeça da minha vida”. A dor de cabeça pode estar associada a uma breve perda de consciência, convulsões, náuseas, vómitos ou meningismo. Na tomografia, o sangue está presente em mais de 90% dos casos se a imagem for realizada nas primeiras 24 horas.

O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?

O hematoma peridural é quase exclusivamente devido a traumatismo craniano. A maior incidência ocorre em adolescentes e adultos jovens. O lobo temporal é freqüentemente envolvido, perturbando o osso esfenoidal e rasgando a artéria meníngea média ao atravessar o forame espinhal. Esta ruptura leva à acumulação de sangue entre a dura-máter e o crânio. O hematoma em expansão assemelha-se a uma lente biconvexa em estudos de imagem. O aumento da PIC secundária ao acúmulo de sangue acaba levando à hérnia cerebral e morte, a menos que a compressão seja liberada cirurgicamente.

Embora a maioria dos casos envolva lesão arterial, a ruptura de uma das estruturas venosas duras também pode resultar em EDH. Neste caso, a deterioração clínica pode ser gradual, correspondendo a um acúmulo mais lento de sangue venoso.

O EDH não-traumático é muito raro, e algumas causas possíveis incluem complicação do procedimento neurocirúrgico, abscesso epidural, tumores hemorrágicos, infecção, coagulopatia, anomalias congênitas ou malformações vasculares da dura-máter, gravidez, doença falciforme, lúpus eritematoso sistemático, cirurgia cardíaca aberta, doença de Paget do crânio e hemodiálise.

Que estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?

Chefe TC e/ou ressonância magnética cerebral devem ser obtidos inicialmente. A punção lombar está contra-indicada em um cenário de sangramento agudo e aumento da PIC. Estudos laboratoriais suplementares devem incluir um hemograma completo e um perfil de coagulação. Estes estudos são essenciais para o tratamento de EDH.

p>Vários outros estudos podem ser necessários, dependendo do caso individual. A Escala de Coma de Glasgow (GCS) é uma ferramenta útil para avaliar o estado neurológico do paciente; além disso, em crianças com 2 anos de idade ou menos, a GCS pediátrica é recomendada.

Os estudos de imagem seriam úteis? Se sim, quais?

Tecnografia de cabeça é o estudo de imagem mais comumente usado para determinar a presença de um EDH, uma vez que é amplamente disponível e eficiente em termos de tempo. O sangue epidural geralmente se assemelha a uma lente biconvexa, devido às fixações duras firmes presentes nas suturas cranianas (Veja Figura 1 e Figura 2.). Ocasionalmente, focos heterogêneos de menor intensidade podem aparecer dentro de um EDH e podem indicar extravasamento ativo do sangue e requerer avaliação cirúrgica imediata.

Figure 1.

Figure 2.

Up to 8% of EDHs are undetectable on a head CT, possibly due to severe anemia, severe hypotension, early scanning after trauma or venous bleeding. A head CT may not be sufficiently sensitive to detect a reduced blood volume. The laboratory studies previously mentioned, such as a complete blood count, can help determine if any of these scenarios apply. Furthermore, an EDH undetectable by head CT may be detectable with a brain magnetic resonance imaging (MRI) (See
Figure 3 and Figure 4.). The majority of EDHs are evident within 8-24 hours; therefore, they are usually detectable upon repeat imaging in the first day.

Figure 3.

Figure 4.

The volume of an EDH is correlated with clinical outcome and considered in the treatment planning. This measurement can be obtained from a head CT using the formula ABC/2, which estimates the volume of an ellipsoid lesion. A is the largest diameter of the hematoma on the CT slice with the greatest area of hemorrhage. B is the largest diameter 90 degrees to A on the same CT slice. C is the number of CT slices containing the hematoma multiplied by the slice thickness in centimeters. Uma única fatia de TC é incluída em C se a área de hemorragia for superior a 75% do hematoma na fatia de TC utilizada em A; enquanto que, é excluída se a área for inferior a 25% da maior área de hemorragia.

Ressonância magnética do cérebro pode ser suplementar ou substitutiva. A RM é mais útil para detectar o EDH no vértice. A aparência de um EDH pode evoluir com o tempo de forma semelhante a um hematoma parenquimatoso. Um coágulo de sangue de formação aguda é hipointenso em uma RM em T2 devido à presença de desoxi-hemoglobina. Durante as semanas seguintes, a desoxi-hemoglobina se degrada em metemoglobina, que parece brilhante tanto na RM com T1 quanto na RM com ponderações em T2. Após várias, restando apenas depósitos de hemossiderina, o coágulo sanguíneo torna-se hipointenso na RM T1.

Angiografia cerebral também pode ser útil para avaliar qualquer lesão vascular anormal.

Confirmando o diagnóstico

As com qualquer outra condição médica, uma história completa e um exame físico são passos fundamentais para se fazer um diagnóstico preciso.

As características importantes da história incluem traumatismo craniano, perda de consciência, alteração do estado mental (ou seja, uma mudança no comportamento da criança, conforme observado pelos pais), dor de cabeça, vômitos, irritabilidade e palidez. Um intervalo livre de sintomas seguido de rápida deterioração clínica é típico de um EDH temporal. Com um EDH envolvendo a fossa posterior, a deterioração abrupta pode ser precedida por tonturas e diminuição da coordenação.

Ao examinar bebês com 12 meses ou menos, um cefalohematoma pode ser palpável. O examinador também deve procurar sinais lateralizantes como hemiparesia, hemiplegia e anisocoria (alunos desiguais). A resposta de Cushing é um sinal de aumento da PIC e possível hérnia cerebral.

Se você for capaz de confirmar que o paciente tem hematoma epidural, que tratamento deve ser iniciado?

Cuidados imediatos

Crianças que apresentam HED são tratadas como pacientes traumatizados, e a avaliação inicial segue a “regra do ABC” de suporte avançado de vida ao trauma: manutenção das vias aéreas com proteção da coluna cervical, respiração e ventilação, bem como circulação com controle de hemorragia. Além disso, crianças com GCS de 8 ou menos e com piora rápida do estado mental são entubadas e ventiladas para manter o pCO2 entre 35 e 40 mmHg. A reanimação do líquido pode ser necessária para prevenir hipotensão.

Além disso, a coluna cervical deve ser imobilizada enquanto fornece oxigênio suplementar para manter a saturação acima de 95%. Se houver sinais de hérnia e aumento da PIC, a terapia hiperosmolar é iniciada com manitol enquanto se eleva a cabeça do leito a um ângulo de 30 graus. A hiperventilação leve, com PaCO2 a 30-35 mmHg, é recomendada para crianças cujos sinais de hérnia não respondem ao manitol.

Sinais de aumento da PIC incluem alteração do estado mental, convulsões, alterações pupilares e vômitos. Dor de cabeça e alteração do nível de consciência seguida de alterações pupilares e bradicardia são sugestivos de uma hérnia transtentorial iminente em crianças. A hérnia através do forame magno está associada a nistagmo, bradicardia, bradipneia e hipertensão arterial.

Coagulopatias devem ser tratadas com vitamina K, sulfato de protamina, plasma fresco congelado, transfusões de plaquetas ou concentrados de fator de coagulação.

indicações para o esvaziamento cirúrgico incluem qualquer EDH sintomático, declínio rápido do nível de consciência, aumento da PIC, EDH aguda assintomática radiograficamente maior que 1 cm em seu ponto mais profundo, anormalidades pupilares, sinais cerebelares, hemiparesia e estado comatoso.

Cuidados a longo prazo

Uma tomografia de cabeça de acompanhamento 4 a 6 semanas após o esvaziamento cirúrgico é fortemente recomendada para avaliar qualquer hemorragia residual ou recorrente. Crianças sem déficits neurológicos subseqüentes podem retornar à escola dentro desse período de tempo. Dependendo da idade da criança e da extensão do dano ósseo, esportes de contato são permitidos quando o osso estiver suficientemente curado.

Terapias físicas e excupacionais são indicadas para crianças com déficits neurológicos residuais. Para crianças com anemia por deficiência de ferro devido à perda de sangue, recomenda-se a suplementação com ferro.

Quais os possíveis resultados do hematoma epidural?

Fatores prognósticos associados à boa recuperação neurológica após a evacuação cirúrgica do HED incluem curto intervalo de tempo entre o início dos sintomas neurológicos e a evacuação cirúrgica, GCS elevado na apresentação e ausência de lesões associadas, como alterações pupilares ou hematoma subdural.

Crianças menores de 5 anos apresentam menor morbidade e mortalidade por HED do que crianças maiores ou adultos, pois suas suturas cranianas são mais flexíveis e capazes de acomodar um HED em expansão. A taxa de mortalidade associada à HED na população pediátrica é de 2 a 6%, mas é maior em crianças que apresentam um “intervalo lúcido”, pois essa aparente melhora pode retardar um diagnóstico preciso e um tratamento definitivo.

O que causa essa doença e com que freqüência ela é?

EDH ocorre em aproximadamente 1-3% das lesões cerebrais fechadas na população pediátrica. Os homens têm pelo menos o dobro da probabilidade de serem afetados. As etiologias variam de acordo com a idade. O EDH é raro em recém-nascidos, mas pode estar associado ao parto por fórceps ou extração a vácuo. Em bebês e crianças pequenas, um impacto a baixa velocidade (ou seja, uma queda) é o mecanismo mais comum de lesão. O abuso infantil é responsável por 6 a 18% dos casos. Em crianças mais velhas, colisões de veículos motorizados são a principal causa de EDH.

Como descrito na doutrina Monroe-Kellie, o volume total do compartimento intracraniano não pode mudar dentro do crânio rígido com suturas fechadas. A pressão dentro da abóbada craniana depende diretamente do volume e da complacência do parênquima cerebral, do líquido cefalorraquidiano (LCR) e do sangue. Com um EDH em expansão, o parênquima cerebral, o LCR e o sangue venoso são todos deslocados. Eventualmente este efeito de massa pode resultar em hérnia cerebral através do forame magno, que é fatal.

Esta fisiopatologia pode não se aplicar a crianças pequenas cujas suturas cranianas permanecem abertas até os 18 meses de idade e cujos espaços subaracnoidais e extracelulares são relativamente grandes; portanto, elas podem tolerar um EDH em expansão melhor do que crianças mais velhas e adultos. Devido a essa capacidade de sangramento intracraniano em grande volume, crianças pequenas podem tornar-se anêmicas antes de apresentarem sinais de aumento da pressão intracraniana (PIC).

EEDH espontaneamente formado é raro. Na população pediátrica, as etiologias potenciais incluem infecção do ouvido médio ou do seio, complicação dos procedimentos neurocirúrgicos (ou seja Colocação de shunt ventricular), trauma de cabeça menor em crianças com coagulopatias como hemofilia ou trombocitopenia, tumor invasivo no crânio como histiocitose de células de Langerhans ou metástase de tumor sólido no crânio, e anemia falciforme com infarto do crânio.

Outras manifestações clínicas que podem ajudar no diagnóstico e tratamento.

Crianças com EDH em um ambiente agudo, com GCS de 12 ou inferior, precisam ser vistas por um neurocirurgião para avaliar a criança para intervenção cirúrgica.

Como o hematoma epidural pode ser prevenido?

Medidas de proteção para prevenir trauma craniano incluem capacetes usados em atletismo e ciclismo, uso de assentos de carro e medidas de saúde pública que destacam as responsabilidades dos pais e outros provedores de cuidados infantis para prevenir lesões não acidentais na cabeça.

Qual é a evidência?

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