RELATÓRIO DE CAIXA
p>HEMATOMA ESPONTÂNEA RECURRENTE DE Mama: RELATÓRIO DE UM CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis e Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
FUNDAMENTO: Os hematomas mamários são comuns após traumas, cirurgias ou contusões. Raramente são espontâneos, mas podem ocorrer espontaneamente em pacientes com doença hematológica ou com distúrbios de coagulação.
MATERIAL E MÉTODOS: Os autores relatam um caso clínico de uma mulher de 48 anos de idade com 27 anos de história de hemoglobinúria paroxística noturna, que foi submetida ao rastreamento mamográfico por causa de um nó móvel indolor e palpável no quadrante superior interno da mama direita.
RESULTADOS: A mamografia mostrou um nó heterogêneo parcialmente definido de 35 mm sem microcalcificações no quadrante superior interno da mama direita que, associado com as características clínicas, parecia ser um hematoma. Mamografia e ultra-som após 45 dias mostraram retrocessão da lesão, e outra mamografia obtida após 60 dias foi normal. Setenta e cinco dias após o primeiro episódio, a paciente queixou-se de outro nó com um hematoma no quadrante superior externo da mesma mama, que parecia ser um hematoma recorrente. Dois meses depois, a mamografia obtida foi normal.
CONCLUSÃO: O hematoma mamário deve ser pensado como um diagnóstico diferencial para um nó mamário, independentemente de trauma prévio ou distúrbios hematológicos.
DESCRIPTORES: Mama. Hematoma. Doença hematológica. Hemoglobinúria paroxística nocturna.
Hematoma mamário sem história de trauma recente é raro. Pode ser observado em pacientes com doença hematológica ou outra condição que cause trombocitopenia ou distúrbio de coagulação, ou pode ocorrer em pacientes que tomam medicamentos anticoagulantes. O edema resultante da hemorragia causa uma massa palpável ou uma imagem densa localizada. Pode simular ou esconder um carcinoma, necessitando de uma investigação completa. Os autores relatam um caso de hematoma mamário espontâneo recorrente em uma paciente de 48 anos com hemoglobinúria paroxística noturna (PNH).
RELATÓRIO DO CASO
Uma paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, estava sendo tratada. Ela tinha histórico de episódios recorrentes de hemoglobinúria que necessitou de transfusão de sangue desde os 20 anos de idade. Ao exame clínico de rotina, foi encontrado um nódulo palpável na junção do quadrante superior da mama direita, de aproximadamente 3,5 x 3,0 cm de tamanho, indolor, móvel e sem descarga mamária ou gânglios linfáticos axilares palpáveis. A mamografia mostrou uma imagem de nódulo denso de 35 mm no quadrante interno superior da mama direita com densidade heterogênea, parcialmente definida, e sem microcalcificações. Esta lesão, associada à sua história clínica, sugeria um hematoma (Fig. 1). Na ocasião, o hemograma apresentava granulocitopenia e trombocitopenia (células brancas = 3300/mm3 e plaquetas = 38 000/mm3), e os exames de coagulação eram normais. Após 45 dias a imagem da mamografia mostrou regressão substancial da lesão, indicando apenas uma área tênue de maior densidade no quadrante superior interno da mama direita; a ultra-sonografia mostrou uma área hiperecóica sólida de limites mal definidos, 3,0 x 1,7 cm de tamanho, localizada no parênquima e progredindo para a gordura subcutânea (Fig. 2). Após 60 dias, uma nova imagem mamográfica não mostrou lesão (Fig. 3). Setenta e cinco dias após o primeiro episódio de hematoma, a paciente retornou, apresentando um novo nó no mesmo seio, palpável no quadrante superior externo, de 2 x 2 cm de tamanho, móvel, indolor e associado a um hematoma cutâneo. O hemograma mostrou valores semelhantes aos do episódio anterior. As mamografias de acompanhamento obtidas 2 meses após o segundo episódio não revelaram lesões em nenhuma das mamas.
DISCUSSÃO
Hematoma mamário é o resultado de uma extravasação hemática que se infiltra difusamente no parênquima mamário e tende a formar uma coleção focal. Geralmente ocorre após trauma, contusão, cirurgia ou punção por aspiração de agulha fina. O hematoma mamário também ocorre raramente após uma hemopatia. Nosso paciente com 27 anos de história de PHN não tinha histórico de sangramento espontâneo em outros pontos.
PHN é uma doença hemolítica crônica adquirida rara, caracterizada por um defeito nas membranas dos eritrócitos que os torna sensíveis à ação do complemento. Geralmente aparece na terceira ou quarta década de vida, com a mesma incidência em ambos os sexos. O início é insidioso com fraqueza progressiva e palidez, progredindo para hemoglobinúria assintomática, ou acompanhado de dor lombar durante crises intensas. O diagnóstico é conduzido pela presença de ácido hepatolisina demonstrado pelo teste HAM ou por um teste positivo de água açucarada. Não há tratamento eficiente; a terapia é direcionada apenas para as complicações. Os distúrbios hemorrágicos são raros e geralmente relacionados a trombocitopenia secundária e hipoplasia da medula óssea, que geralmente é fatal. Não foi encontrado relato da associação de hematoma de mama e PHN nas buscas de MEDLINE (entre 1976 e 2001) e LILACS (entre 1982 e 2001) usando as palavras-chave, hematoma de mama, doença hematológica e hemoglobinúria nocturna paroxística.
Na mamografia, o hematoma aparece como uma densidade assimétrica associada à espessura cutânea, ou menos freqüentemente, como uma imagem nodular com margens circunscritas. Algumas vezes o edema periférico ao redor do hematoma define parcialmente as margens da lesão. Calcificações e margens espiculadas não estão presentes, ainda que em estágios posteriores, alguns hematomas possam calcificar. Em 40% dos casos, nenhuma anormalidade focal pode ser identificada. O ultra-som é útil principalmente em uma fase precoce, quando demonstra um cisto anecóico muito definido. O ultra-som também pode ser usado para monitorar a regressão, onde uma mistura de compostos císticos e sólidos pode ser observada.
O diagnóstico diferencial mais importante do hematoma mamário é com carcinoma, pois o aspecto mamográfico de densidade assimétrica e espessura da pele é semelhante. A hemorragia causada por um tumor intracístico também deve ser considerada. Os tumores mamários ocultos também foram relatados como a causa de sangramento espontâneo em pacientes que apresentavam distúrbios de coagulação.
A maioria dos hematomas são monitorizados 4 a 6 semanas após a observação inicial até que haja apenas uma pequena distorção focal; é necessário manter a paciente em observação até a regressão completa. Em duas situações, é necessária uma biópsia para completa elucidação do caso: quando há absorção e a área residual apresenta uma distorção focal do parênquima, ou quando não há absorção, em que a paciente tem um hematoma organizado que sempre mostrará mamograficamente como uma massa de alta densidade. Nossa paciente, após 2 meses de acompanhamento, não apresentou nenhuma alteração mamográfica, confirmando a natureza benigna da lesão, mesmo que tenha ocorrido sangramento recorrente na mesma mama.
CONCLUSÃO
O diagnóstico de hematoma deve ser considerado em todas as pacientes que apresentam um nó mamário de aspecto súbito e história recente de trauma. Em pacientes com hemopatia ou em tratamento com anticoagulantes, o hematoma deve ser considerado no diagnóstico diferencial de nós mamários, mesmo na ausência de história de trauma.
RESUMO
RHCFAP/3058
OBJETIVO: Os hematomas de mama são comuns após traumatismo, cirurgias ou contusões. Raramente são espontâneos, podendo ocorrer em pacientes com doença hematológica ou outras doenças associadas a distúrbios da coagulação sangüínea.
MATERIAL E MÉTODOS: Os autores relatam o caso de paciente feminina, 48 anos, com diagnóstico e acompanhamento de Hemoglobinúria paroxística noturna há 27 anos, submetida a mamografia por apresentar em consulta de rotina nódulo palpável em quadrante superior interno (QSI ) da mamãe direita, móvel e indolor.
RESULTADOS: A mamografia evidenciou nódulo heterogêneo, de 35 mm, em QSI da mama direita, de contorno parcialmente delimitado, sem microcalcificações, que correlacionado com a história clínica, sugeria o diagnóstico de hematoma. O controle evolutivo com mamografia e ecografia, após 45 dias mostrou substancial regressão da lesão e novo exame após 60 dias foi normal. Decorridos 75 dias do primeiro episódio, a paciente apresentou outro nódulo, agora associado a hematoma cutâneo, em quadrante superior externo da mesma mama, interpretado como novo hematoma. O controle clínico após dois meses do segundo episódio foi normal.
CONCLUSÕES: A hipótese de hematoma deve ser considerada no diagnóstico diferencial de nódulo mamário, com ou sem história de trauma ou doença sistêmica associada.
DESCRITORES: Mama. Hematoma. Doença hematológica. Hemoglobinúria paroxística noturna.
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