Se o seu provedor de seguro de saúde negar o seu pedido de cobertura, seja antes de um procedimento ou depois quando você procura reembolso, você não tem que simplesmente aceitar o seu julgamento. Você tem o direito de recorrer da negação deles e, em certas circunstâncias, você pode entrar com uma ação judicial diretamente contra a seguradora para obter uma indenização. Saiba mais sobre como processar as seguradoras abaixo e procure um advogado especializado em negação de seguro de saúde de Los Angeles para obter ajuda em relação a uma apólice ou reclamação de seguro de saúde da Califórnia.
Sucionar a cobertura após recursos internos
Quando sua seguradora negar sua reclamação de cobertura, você tem o direito a um recurso. A lei da Califórnia exige que as seguradoras digam aos segurados por que uma reclamação foi negada e como apelar de suas reclamações. Se a sua seguradora lhe fornecer uma explicação, você pode apresentar uma carta respondendo à rejeição da cobertura e apelando da decisão. Normalmente, você passará por alguns níveis de apelação dentro do sistema do provedor de seguros. Se eles continuarem a negar a sua reivindicação, você pode então procurar uma revisão médica independente da sua reivindicação pelo Departamento de Seguros da Califórnia. Depois de passar pelos canais de recurso interno e externo, você e seu advogado podem discutir ajuizar uma ação judicial adequada contra o provedor de seguros.
Sucionar por conduta de má fé
Além de procurar uma indenização por uma reivindicação que deveria ter sido coberta pela sua apólice, você também pode processar uma seguradora se ela conduzir táticas de má fé em relação à sua apólice e às suas reivindicações. Se a sua seguradora estiver de má-fé, você poderá entrar diretamente com uma ação judicial sem esgotar todos os recursos internos e administrativos.
Existem várias táticas de má-fé que os provedores de seguros de saúde podem adotar, e essas táticas podem violar explicitamente a lei da Califórnia ou violar a promessa implícita de boa fé e negociação justa que está presente entre os provedores de seguros e os segurados. Exemplos de conduta de má-fé das seguradoras podem incluir:
●Deliberately interpretando mal os termos da apólice
●Refusing para comunicar com os segurados em relação a uma reclamação
●Unjustifiably atrasando uma investigação
●Failing para fornecer uma explicação adequada para negar uma reclamação
●Engaging em táticas de paralisação, tais como limitar a comunicação ou emitir exigências não razoáveis de documentos e provas
●Delaying pagamentos sobre uma reclamação aprovada
●Misleading clientes sobre a cobertura da apólice antes de adquirirem uma apólice
●Deliberately interpretando erroneamente o tipo de tratamento como experimental, cosméticos, ou medicamente desnecessários
Se o seu fornecedor de seguros negar as suas reivindicações erradamente ou se envolver em qualquer uma dessas outras táticas, você pode entrar com uma ação judicial alegando má fé no seguro. Você pode ser capaz de recuperar os valores de cobertura que lhe são devidos, compensação por quaisquer danos adicionais que seus atrasos e falta de pagamento tenham causado, e danos estatutários adicionais. Fale com um advogado especializado em seguros de má-fé para discutir seu caso e descobrir se você pode ter uma reivindicação de seguro de má-fé.
Chamada por ajuda com a sua reivindicação de seguro de saúde da Califórnia
Se você estiver enfrentando problemas legais relativos à sua apólice de seguro de saúde da Califórnia ou uma disputa sobre a cobertura da reivindicação, obtenha ajuda experiente e orientada a detalhes, assegurando que você obtenha a cobertura que merece entrando em contato com os advogados de negação de reivindicação de seguro de Los Angeles em Gianelli & Morris para uma consulta gratuita em 213-489-1600.
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