A katéteres laboratóriumban az invazív, nyomóvezeték-alapú frakcionált áramlási tartalék (FFR) alkalmazása ma már arany standardnak számít a koszorúér-elváltozások hemodinamikai jelentőségének értékelésére annak meghatározása céljából, hogy azokat revaszkularizálni kell-e vagy gyógyszeresen kell-e kezelni. Annak ellenére, hogy az irányelvek részét képezi, és a klinikusok egyértelműen bizonyítják az FFR alkalmazásának előnyeit, sok betegnél még mindig nem alkalmazzák.Ennek oka részben a drótok miatt megnövekedett eljárási költségek, a megnövekedett eljárási idő és az adenozin stresszoranyagként való használata, ami kellemetlen lehet a betegek számára. A bevált FFR-technológiák mellett három új lehetőség van kialakulóban, amelyek egyszerűsíthetik az FFR használatát, kiküszöbölhetik az adenozint, és megváltoztathatják a betegek invazív és noninvazív értékelésének módját.
A FFR számszerűsíthető aránymérést kínál a véráramlási nyomásoknak az elváltozás előtti és utáni fiziológiai jelentőség meghatározása érdekében. A több koszorúér-elváltozással rendelkező betegeknél az FFR segítségével pontosan meghatározható, hogy melyik lézió a fő oka az iszkémiának, és segíthet a beültetett sztentek számának csökkentésében, a kevésbé súlyos léziók békén hagyása mellett. A stentek FFR-méréseken alapuló csökkentése csökkenti a beteg esélyét a stenthez kapcsolódó szövődmények, például a stent trombózis vagy a stentben kialakuló restenózis kialakulására.
Az iFR validálása
A Philips/Volcano kifejlesztette a pillanatnyi hullámmentes arányt (iFR) az FFR alternatívájaként. Ez kiküszöböli az adenozin használatát, csökkentve az eljárás további lépéseit és költségeit. A technológiát az Amerikai Kardiológiai Kollégium (ACC) két 2017-es késői klinikai vizsgálatában, a DEFINE-FLAIR és az Instantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART) címűekben validálták, hogy nem rosszabb az FFR-nél. Ezekben a vizsgálatokban együttesen több mint 4500 beteg vett részt. A vizsgálatok azt mutatták, hogy az iFR az FFR-hez hasonló eredményeket hozott, de könnyebb volt a használata, és megszüntette a betegek mellkasi fájdalmát és az adenozin által kiváltott légszomjat.
A 2018-as ACC-n bemutatták a DEFINE FLAIR vizsgálat gazdasági adatait, amelyek azt mutatták, hogy az iFR-vezérelt terápia alkalmazása csökkenti a költségeket és javítja a betegek kényelmét az FFR-vezérelt stratégiához képest. A tanulmány megállapította, hogy az iFR egyéves átlagos költségmegtakarítást kínált betegenként 896 dollárral, miközben az FFR-rel megegyező betegeredményeket biztosított. A DEFINE FLAIR korábbi, 2017-ben közzétett adatai szerint az iFR-vezérelt kezelések 10 százalékkal csökkentették a beavatkozási időt az FFR-vezérelt kezelésekhez képest, miközben a betegek kényelmetlensége 90 százalékkal csökkent.”
“A DEFINE FLAIR eredményei továbbra is bizonyítják az iFR előnyeit, és azt mutatják, hogy az iFR-vezérelt kezelés bizonyított eredményeket, csökkentett költségeket és beavatkozási időt, valamint jobb betegkomfortot kínál az FFR-hez képest” – mondta Dr. Manesh Patel, FACC, FSCAI, a Duke University School of Medicine kardiológiai osztályának vezetője és a Duke Heart Center társigazgatója. “Az iFR nemcsak gyorsabb diagnosztikai megoldást jelent, hanem a beteg számára jelentősen csökkentett kényelmetlenséget is kínál. Az iFR program kórházi bevezetésével ez a megoldás biztosíthatja a fiziológia által vezérelt PCI klinikai kimeneti előnyeit, miközben az egész szervezetben jelentősen csökkentheti az éves egészségügyi költségeket
.”
Nézze meg a Patellel készült VIDEÓinterjút az ACC.18-on.
A Society of Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) 2018 júliusában kiadott egy célzott frissített szakértői konszenzusos nyilatkozatot az invazív koronária-fiziológiai értékelések alkalmazásáról. Azt ajánlja, hogy vagy a frakcionált áramlási tartalék (FFR) és a pillanatnyi hullámmentes arány (iFR) technológiák használhatók a koszorúér-elváltozások hemodinamikai jelentőségének értékelésére annak megállapítására, hogy szükség van-e sztentre. A közlemény szerint a fiziológiailag irányított perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) jobb klinikai eredményeket eredményez és erőforrásokat takarít meg a kizárólag angiográfiás képi irányításhoz képest.
A szakértői konszenzusos nyilatkozat cikke.
Az iFR és az FFR egyaránt “határozottan előnyösnek” tekinthető a köztes koszorúér-szűkületek funkcionális jelentőségének megítélésében, ha a nem invazív terheléses képalkotás nem áll rendelkezésre vagy nem ad végleges választ. Az SCAI valószínűsíthető előnyöket lát, amikor az FFR-t vagy az iFR-t használják a többérrendszeri betegségben szenvedő betegeknél a beteg erek számának átminősítésére.
Nézze meg a VIDEÓT: iFR Equal to FFR Outcomes in Coronary Lesion Evaluation vagy olvassa el a DEFINE-FLAIR és SWEDEHEART vizsgálatokról szóló cikket.
Az Európai Kardiológiai Társaság 2018 augusztusának végén az iFR-t beépítette a 2018-ban frissített revaszkularizációs irányelveibe.
Az FFR-CT nem invazív értékelést kínál
Az FDA engedélyezte az FFR-számítógépes tomográfiát (FFR-CT) a kizárólag képalkotó értékelésre vagy a koszorúerekre, amely egy számítási-folyadékdinamikai algoritmusból származó FFR 3-D modellt hoz létre a teljes koszorúérfára. A CT-vizsgálat nagyon jó anatómiai részletességet biztosít a felekről és a plakkról, és az FFR-CT kiegészítése lehetővé teszi a funkcionális értékelést is. A technológia lehetővé teheti, hogy a sürgősségi osztályon a CT legyen a katéterlabor kapuja, és a jövőben jelentősen csökkentheti vagy megszüntetheti a diagnosztikai katéterezés szükségességét. Az FFR-CT-t és az invazív FFR-t ugyanazokon a betegeken összehasonlító több vizsgálat 80 százalékos korrelációt mutat.
A költségtérítés hiánya akadályozta e technológia széles körű alkalmazását, de az elmúlt évben számos nagy biztosító és a Medicare bejelentette, hogy mostantól költségtérítést nyújtanak az FFR-CT-re.
A cikket és az FFR-CT-vel kapcsolatos VIDEO linkeket a “Az FFR-CT készen áll a koszorúér-betegség elsődleges értékelésére.”
Az angiográfián alapuló FFR-képalkotás
A másik új technológia, amely az elmúlt évben nagy érdeklődést váltott ki, az angiográfiás képből származó FFR. Az FFR-CT-hez hasonlóan az FFR-angio egy invazív cine-futtatást használ, miközben a beteg a katéterlaborban az asztalon fekszik, hogy nyomóhuzalok és visszahúzások nélkül készítsen FFR-értéket. A Medis, a CathWorks és a Pie Medical Imaging kifejlesztette e technológia egy-egy változatát. A GE Healthcare partnerként bővíti a Medis FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR) szoftverének elérhetőségét. A Philips partnerséget kötött a HeartFlow-val, az egyetlen FDA által engedélyezett FFR-CT szoftver szállítójával az FFR-angio szoftver kifejlesztése érdekében.
A Pie Medical Imaging megkapta az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) 510(k) engedélyét a CAAS vFFR (Cardiovascular Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve) szoftverére. A szoftver non-invazív módon, nyomóvezeték vagy hiperémiás szer nélkül képes kiszámítani a koszorúérben a nyomásesést és a vFFR-értéket. Az EuroPCR 2018-on bemutatott FAST Study adatai azt mutatták, hogy a szoftverrel kiszámított vFFR magas lineáris korrelációt mutat az invazíven mért FFR-rel.
Nézze meg a VIDEÓt! Az angiográfiás képen alapuló FFR megszüntetheti a nyomóvezetékek szükségességét, egy beszélgetés Dr. William Fearonnal, a Stanford University Medical Center intervenciós kardiológia igazgatójával az általa vezetett, a CathWorks FFR_angio technológiát használó FAST-FFR vizsgálatról.
Új FFR klinikai adatok
Az elmúlt évben a legfontosabb kardiológiai konferenciákon bemutattak néhány új, késői áttörést hozó vizsgálatot az FFR betegellátásra gyakorolt hatásáról.
A 2018-as EuroPCR-konferencián májusban bemutatott késői áttörést hozó vizsgálat volt az első placebo-kontrollált vizsgálat, amely azt vizsgálta, hogy az FFR és az iFR hogyan jelzi előre a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) hatékonyságát, az angioplasztika javította az iszkémiát. Az invazív élettani adatok 196 betegtől származnak az Objective Randomized Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) vizsgálatból.
“Különösen ebből a vizsgálatból láttuk, hogy az iFR-en és az FFR-en mért iszkémia mértéke teljes mértékben előre jelzi az iszkémia javulásának mértékét, amelyet a dobutamin stressz-echón látunk” – mondta Rasha Al-Lamee, az Imperial College London intervenciós kardiológiai szakorvosa és az ORBITA vezető vizsgálója. “Az orvosok számára ez azt jelenti, hogy a beavatkozás előtti iFR- és FFR-adatok segítségével pontosan meg tudjuk majd jósolni, hogy a sikeres sztentelést követően milyen mértékű iszkémiás javulásra számíthatunk betegeink esetében. Ez az első placebo-kontrollált bizonyítékunk erre vonatkozóan.”
Az FFR-t és az iFR-t a PCI placebo-kontrollált hatékonyságának előrejelzőjeként használták stabil koszorúér-betegségben. A bevont betegek stabil anginával és egyérű koszorúér-betegséggel rendelkeztek. A randomizálás előtt a többségnek a Canadian Cardiovascular Society II. vagy III. osztályú tünetei voltak (150/196, 76,5%). Az átlagos FFR és iFR 0,69±0,16, illetve 0,76±0,22 volt. A betegek 97%-ának volt egy vagy több pozitív nem invazív vagy invazív tesztje az iszkémiára.
Az FFR és az iFR vizsgálatot kizárólag e kutatási kérdéshez végeztük, így a katéteres laboratóriumban dolgozó intervenciós orvos vak volt az eredményekre. A válaszváltozók, a futópadon végzett terhelés ideje, a stressz-echo pontszám, a tünetek gyakorisága és az angina súlyossága értékelését a randomizálás előtt és a vakon végzett utánkövetés során végezték el. A hatásokat kovarianciaanalízissel számították ki. Regressziós modellezéssel vizsgálták az FFR és az iFR képességét a válaszváltozók placebokontrollált változásainak előrejelzésére.
A PCI placebokontrollált hatását a stressz-echo pontszám és az anginától való mentesség egyértelműbben mutatta, mint a futópados terheléses idő változása. A PCI becsült hatása a karok közötti, a randomizációt megelőzően kiigazított teljes edzésidőre 20,7 s (95% CI: -4,0-45,5; p=0,100) volt, és nem függött az FFR-től (p-interakció=0,318) és az iFR-től (p-interakció=0,523). A PCI jobban javította a stressz echo pontszámot, mint a placebo (1,07 szegmensegység, 95% CI: 0,70-1,44, p<0,00001). A PCI placebokontrollált hatása a stressz-echo pontszámra fokozatosan nőtt az FFR csökkenésével (pinteraction<0,00001) és az iFR csökkenésével (pinteraction<0,00001). A PCI több beteg által jelentett anginamentes állapotot eredményezett, mint a placebo (49,5% versus 31,5%; OR 2,47, 95% CI: 1,30-4,72; p=0,006), de sem az FFR (pinteraction=0,693), sem az iFR (pinteraction=0,761) nem módosította ezt a hatást.
“Ez az első placebo-kontrollált vizsgálat, amely azt vizsgálja, hogy az invazív fiziológia hogyan jelzi előre a PCI hatékonyságát” – mondta Al-Lamee. “Ebben a publikációban és a The Lancetben megjelent elsődleges publikációban azt láttuk, hogy az angioplasztika javította a dobutamin stressz-echóval értékelt iszkémiát. Ebben az elemzésben azonban egy további másodlagos végpontot, az anginától való mentességet is értékelni tudtuk. A legérdekesebb az, hogy azt találtuk, hogy az angioplasztika 20 abszolút százalékponttal növelte az anginától mentes betegek számát. Az orvosok számára ez azt jelenti, hogy minden ötödik beteg, akit angioplasztikával kezelünk a placebóval szemben, nagyobb valószínűséggel lesz anginamentes. A betegeink számára ez az egyik legfontosabb dolog, amit elmondhatunk nekik, hogy nagyobb valószínűséggel válnak tünetmentessé.”
Az ORBITA következő lépése szerinte annak vizsgálata, hogy maga a stressz visszhangja milyen mértékben jelzi előre a PCI placebokontrollált hatását. “Annak érdekében, hogy az ORBITA-ban megválaszolt néhány kérdésre építhessünk, valamint hogy az ORBITA-t szélesebb betegbázisra tudjuk alkalmazni, készülünk az ORBITA 2-re is, amely egy nagyobb vizsgálat lesz, a stabil anginás betegek szélesebb körű bevonási kritériumokkal” – zárta Al-Lamee.”
Egy másik EuroPCR 2018-as előadás foglalkozott azzal a folyamatos vitával, amely a stabil koszorúér-elváltozásoknál a kemény eredmények javításában a PCI szerepével kapcsolatban létezik. Három randomizált, kontrollált vizsgálatban hasonlították össze a frakcionális áramlási tartalék (FFR) által vezérelt, modern gyógyszerrel felszabaduló stenteket alkalmazó PCI-t a stabil léziók gyógyszeres terápiájával szemben: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI és COMPARE-ACUTE. E vizsgálatok új, összevont elemzése kimutatta, hogy az FFR valóban csökkenti a szívhalálozást és a szívinfarktust.
Minden vizsgálat klinikai előnyt mutatott az FFR-vezérelt PCI javára, beleértve a sürgős revaszkularizációt az elsődleges végpontban. Azonban az egyes vizsgálatok önmagukban nem voltak mérvadóak a szívhalál vagy a szívinfarktus végpontjára. Ezért egy összevont, betegszintű, 2400 beteget tartalmazó elemzést végeztek, hogy megfelelően megvizsgálják, hogy az FFR-vezérelt modern PCI csökkenti-e a szívhalált vagy a miokardiális infarktust a gyógyszeres terápiával szemben.
Ez az első olyan betegszintű összevont elemzés, amely tartalmazza az összes létező vizsgálatot, amely az FFR-vezérelt PCI-t kortárs stentekkel hasonlítja össze a gyógyszeres terápiával. Ezen túlmenően ez az elemzés kiterjesztette a FAME 2 és a DANAMI-3-PRIMULTI vizsgálatok követését is.
“Eredményeink első alkalommal mutatják, hogy a modern PCI, ha FFR-vezérelt, csökkenti az úgynevezett “kemény végpontokat” – a szívhalál vagy a szívinfarktus összetett kimenetelét – az orvosi terápiát alkalmazó kezdeti stratégiához képest” – magyarázta Dr. Frederik M. Zimmermann, a Catharina Hospital Eindhoven, Hollandia kardiológiai osztályáról. “Fontos, hogy az FFR-irányított kezelés alkalmazásakor körülbelül 30 százalékos relatív kockázatcsökkenést találtunk, ami öt év múlva körülbelül 4,5 százalékos becsült abszolút kockázatcsökkenésnek felel meg. Elemzéseink az FFR-vezérelt PCI-nek kedveztek akkor is, amikor a teljes halálozás vagy a szívinfarktus összetett értékét vizsgáltuk. A csoportok közötti különbségeket a myocardialis infarktus csökkenése okozta. A kardiális okokból bekövetkezett halálozás vagy bármilyen okból bekövetkezett halálozás tekintetében nem figyeltünk meg különbséget.”
FFR összehasonlító táblázat
Ez a cikk az FFR-rendszerek és az FFR-nyomóvezetékek összehasonlító táblázatainak bevezetéseként szolgált. A diagramokhoz való hozzáférés bejelentkezést igényel, de létrehozása ingyenes és csak egy percet vesz igénybe.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa161616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub March 18, 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Focused update of expert consensus statement: A koszorúér-fiziológia és -szerkezet invazív értékelésének használata: A society of cardiac angiography and interventions állásfoglalása, Első közzététel: 2018. július 03. https://doi.org/10.1002/ccd.27672