Guyon-csatorna-szindróma sebészeti kezelése
Egy csuklót érintő ulnaris idegbecsípődés
Két eset beszámolója
ABSTRACT – A Guyon-csatorna-szindróma, a csuklót érintő ulnaris idegbecsípődés jól ismert entitás. A leggyakoribb okok, amelyek a singcsuklóideget a csuklónál érintik, a ganglionból eredő kompresszió, a foglalkozási traumás neuritis, az izom-ín ív és az arteria ulnaris betegsége. Leírjuk a Guyon-csatorna szindróma két esetét, és tárgyaljuk az anatómiát, az etiológiát, a klinikai jellemzőket, az anatómiai osztályozást, a diagnosztikai kritériumokat és a kezelést. Hangsúlyozzuk, hogy mind a műtéti technika, mind az anatómia ismerete nagyon fontos a kielégítő műtéti eredményhez.
KULCSSZAVAK: Guyon-csatorna szindróma, nervus ulnaris, anatómia, elektromiográfia.
Guyon-csatorna szindróma: két eset beszámolója
A Guyon-csatorna szindróma, az ulnaris ideg csuklószintű beszorulása jól ismert. Traumatikus foglalkozási neuritisz, izom-ínhüvelyi ívbetegség és trauma, valamint az arteria ulnaris betegség okozza. A Guyon-csatorna szindróma két esetét ismertetjük, és tárgyaljuk az anatómiai és etiológiai vonatkozásokat, a klinikai jellemzőket, az anatómiai osztályozást és a diagnosztikai kritériumokat, valamint az alkalmazott kezelés kritikus elemzését. Azt is hangsúlyozzuk, hogy a kielégítő műtéti eredmény elérése érdekében fontos, hogy jól ismerjük mind a műtéti technikákat, mind az anatómiát.
KULCSSZAVAK: Guyon-csatorna szindróma, singcsonti ideg, anatómia, elektromiográfia.
A Guyon-csatorna szindróma, az ulnaris ideg beszorulása a csuklóban, jól ismert tünetegyüttes. Az ulnaris carpalis alagutat (Guyon-csatornát) Felix Guyon írta le először 1861-ben11. Gessler (1896) leírta az izomsorvadás egy sajátos formáját aranycsiszolók kezében, de nem ismerte fel az elváltozást ulnaris neuropathiaként2. Később a szerzők különböző foglalkozásokról vagy hobbikról számoltak be, mint az ulnaris neuropathiára hajlamosító tényezőkről3,4. A szindróma részletes áttekintését Shea és McClain mutatta be 1969-ben 136 bejelentett eset alapján5.
A leggyakoribb okok, amelyek a singcsukló idegét érintik, a ganglionból eredő kompresszió, a foglalkozási traumás neuritis, az izom-ín ív jelenléte és az arteria ulnaris megbetegedése5-10 . Néhány szerző leírta a Guyon-csatornán áthaladó járulékos vagy anomális izmok jelenlétét és a nervus ulnaris anatómiájának eltéréseit, amelyek közül néhány ritkán beékelődési neuropátiához vezethet11-15 .
A tanulmány célja a műtéti technikák és az anatómia jobb megismerése, tekintettel arra, hogy mindkettő fontos a kielégítő műtéti eredmények elérésében. A Guyon-csatorna szindróma anatómiáját, etiológiáját, klinikai jellemzőit, diagnosztikai kritériumait és kezelését tekintettük át.
ESETEK
1. eset. Ez a 36 éves nő három éve jelentkezett a jobb tenyérben időszakosan jelentkező tompa fájdalommal és égő fájdalommal, valamint 6 hónapja a jobb kéz progresszív gyengeségével. Hajlamos volt tárgyakat elejteni, és a lassan kezdődő gyengeséget háziasszonyként végzett otthoni munka közben észlelte.
A vizsgálat során az abductor digiti quinti gyengesége és az opponens digiti quinti, az interossei és az adductor pollicis kifejezett gyengesége mutatkozott. Könnyű érintésre vagy tűszúrásra érzékszervi károsodás volt. A Tinel-jel pozitív volt. A reumatológiai és endokrinológiai vérvizsgálatok és vizsgálatok normális értékeket mutattak.
Az elektromiográfiás vizsgálat nyugalomban fibrillációt és pozitív éles hullámokat, valamint a kéz ulnaris izmainak gyengeségét mutatta (lumbricalis, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris. A jobboldali nervus ulnaris interosseus vezetési sebességének vizsgálata késleltetett latenciákat mutatott, az abductor digiti quinti megkímélésével. (1. típusú Guyon-szindróma elektromiográfiai mintázat).
A jobb tenyér fölött a singcsont felszínén lineáris metszést végeztünk, amely a pisiformis csonthoz közvetlenül proximálisan kezdődött, és a tenyérig kb. 4,5 cm-en át húzódott, majd oldalirányban a tenyér közepéig ívelt (1. ábra). A tenyéri aponeurozison keresztül mikrodissectiót végeztünk, és azonosítottuk az arteria ulnarist. Medialisan az arteria ulnarishoz képest megtaláltuk a nervus ulnaris-t a mély és felszíni ágaival együtt (2. ábra). Az ulnaris extra-neurális neurolízisét a csuklónál teljes egészében a volaris csuklóránc metszésével végeztük el. A sebet általában rétegesen zártuk. A tünetek egy évvel a műtét után javultak, a motoros gyengeség és az érzékenység részleges helyreállásával. Elvégezték az elektromiográfiás ellenőrzést, amely a vezetési sebesség növekedését mutatta az utolsó nyomon követéssel egy időben.
2. eset. Egy 42 éves nő egy éve fennálló, égő fájdalommal jelentkezett a jobb tenyérben, és 5 hónappal az érzékenység csökkenése, a jobb kéz progresszív gyengesége után jelentkezett. Képtelen volt tárgyakat tartani, és a thenar és a hypothenar eminence (5. ábra), valamint az interossealis és a lumbricalis izomzat erős hipotrófiáját észlelték. Tagadta, hogy bármilyen sérülést szenvedett volna, és az összes reumatológiai és endokrinológiai vizsgálat negatív eredménnyel zárult cukorbetegségre, reumára, akromegáliára és egyéb klinikai zavarokra vonatkozóan.
A vizsgálat során az abductor digiti quinti enyhe gyengesége, az opponens digiti quinti, az interossei és az adductor pollicis kifejezett gyengesége mutatkozott. A csukló ulnaris régiójában könnyű érintésre vagy tűszúrásra érzékszervi károsodás volt. A Tinel-jel a csuklótól distalisan pozitív volt.
Az elektromiográfiás vizsgálat nyugalomban fibrillációt és pozitív éles hullámokat, valamint a kéz ulnaris izmainak (lumbricalis, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris) gyengeségét mutatta, hasonlóan az első esethez. A jobb oldali nervus ulnaris interosseus izomra vonatkozó vezetési sebesség-vizsgálatok jelentős késleltetett latenciát mutattak, anélkül, hogy az abductor digiti quinti-t elérték volna. (1. típusú Guyon-szindróma, elektromiográfiai mintázat).
A műtétet mikrosebészeti technikával végeztük, mint az első esetben, azonban egy kisebb, kb. 3,0 cm-es bőrmetszéssel. A csuklónál a nervus ulnaris extra-neurális neurolizisét teljes egészében a volaris csuklóránc metszésével végeztük. A beteget a második posztoperatív napon fájdalom nélkül hazaengedték a kórházból, de nem tért vissza utóvizsgálatra.
Megbeszélés
A Guyon-csatorna szindróma a singcsuklóideg kompressziós neuropátiájára utal. Az ulnaris alagút vagy Guyon-csatorna egy ferde rostos-csontos alagút, amely a hypothenaris eminence proximalis részén belül helyezkedik el; a pisiform és a hamate horga határolja, proximalisan a palmar carpalis ligamentum, distalisan pedig a rövid palmaris izom fedi (4. ábra). A csatorna tartalmazza a nervus ulnaris-t, az arteria ulnaris-t a venae comitantes-okkal és laza rostos zsírszövetet. A csatornán belül a nervus ulnaris felületes szenzoros és mély motoros ágakra oszlik (3. ábra).
A felületes ág distalisan az ideg főtörzsével egy vonalban halad, és a csatornából kilépve egy kis ágat táplál a palmaris brevis izomhoz. Végső ágai a kisujj és a gyűrűsujj ulnaris felének érzékelését biztosítják. A mély motoros ág az arteria ulnarisszal együtt éles oldalsó kanyarulatot tesz a sonkacsont kampója körül. Ezen a ponton egy fibrotendinosus ív (pisohamate hiatus) alatt halad át, amely részben a hypothenar eminence izmainak eredését adja. Ez a legveszélyeztetettebb hely a singcsonti ideg mély motoros ágának kompressziója szempontjából. A mély motoros ág innerválja a hypothenaris izmokat, a 3. és 4. ágyékcsontot és az összes interossei-t1,16 .
A nervus ulnaris a Guyon-csatorna mentén bárhol komprimálódhat, ami szenzomotoros, csak motoros vagy csak szenzoros rendellenességeket okozhat.
Shea és McClain (1969) a Guyon-csatornában a nervus ulnaris elváltozásait három típusra osztotta, attól függően, hogy a csuklóban melyik anatómiai helyen sérül a nervus ulnaris5 (6. ábra).
Az I. típusban a nervus ulnaris közvetlenül a Guyon-csatornához proximálisan vagy azon belül érintett, és mind motoros, mind szenzoros rendellenességek előfordulnak; gyengeség az összes intrinzikus kézizomban, amelyet a nervus ulnaris innervál, és szenzoros deficit a hypothenaris eminenciában és a gyűrűsujj ulnaris felén, mindkettő csak a palmaris felszínen, de nem a dorsumban, amelyet a nervus cutanus dorsalis innervál.
A II. típusban a kompresszió helye a mély ág mentén van, és csak a mély ág által innervált izmokban van gyengeség; az elhelyezkedéstől függően kímélheti a hypothenaris izmokat.
A III. típusban a kompresszió helye distalisan, a Guyon-csatorna végén van, és csak a palmar ulnaris eloszláson van szenzoros eltérés; motoros deficit nincs. A három szindróma közül ez a legritkább.
Az I. és II. típus mindig az első háti interossealis izom atrófiájával jár együtt5,17.
Hirooka és munkatársai17 egy eltérő klinikai megjelenésű esetről számoltak be, amelyet egy atipikus rostos sáv okozott, amely a pisiform csonttól a palmar carpal ligamentumig haladt; a musculotendinus ívhez proximalisan idegszűkületet észleltek a felületes érzékelő ágon és a mély ág egy részén, amely az abductor digiti minimit ellátó ágat vitte. Megfigyelték a kisujj karmosujj deformitását, az abductor digiti minimi atrófiáját az első háti interossealis izom atrófiája nélkül, valamint hipoesztéziát a kisujj ulnaris oldalán. Ebben az esetben a szindróma nem volt besorolható a három klasszikus típus (I, II, III) egyikébe sem17.
A Guyon-csatorna környékén a nervus ulnaris érintettségének okai: veleszületett (anomáliás izmok, járulékos gócok), trauma (zárt vagy penetráló), gyulladás (rheumatoid arthritis), tömeges elváltozások (intrinsic vagy extrinsic), vaszkuláris (az arteria ulnaris trombózisa) és degeneratív (osteoarthritis)16 . A trauma lehet áthatoló (szúrt sebek) vagy akut zárt (töréssel-ferdüléssel vagy anélkül) vagy krónikus zárt-többszörös ismétlődő trauma foglalkozásból vagy hobbiból, életmódból vagy anekdotikus eseményekből, mint a kerékpározás, motorozás, amatőr kertészkedés, nagy zsák dió kézzel történő feltörése. A tömeges elváltozások lehetnek neoplasztikus extrinsic (lipoma), nem neoplasztikus extrinsic (ganglion, jóindulatú óriássejtes tumor, neoplasztikus intrinsic (neurofibroma) vagy nem neoplasztikus intrinsic (intraneuralis ciszták)4,15,16,19. Az ulnaris idegnek a Guyon-csatornában jóindulatú óriássejtes daganat általi kompressziója ritka16.
O’Hara és Stone (1988) egy egyedi esetet írtak le a csukló ulnaris neuropathiájáról, amely egy aberráns flexor carpi ulnaris beidegződés miatt következett be, ahol az ín körülbelül egyötöde 5 mm-rel radialisan a nagy beidegződéshez képest helyeződött be20. Később Al-Qattan és Duerkson (1992) hasonló rekurrens ágat, Papierski (1996) pedig hasonló esetet írt le, amelynél a nervus ulnaris fő törzsével való újraegyesülés a pisiformis distalisan történt. Bár ritka változatról van szó, a Guyon-csatorna feltárásakor figyelembe kell venni ennek a recurrens ágnak a lehetőségét15.
Streib és munkatársai szerint az axonális degeneráció a distalis ulnaris neuropathia korai rendellenessége lehet; ahogy a kompresszió által károsodott ideg egyre jobban károsodik, szegmentális demielizáció következik be21.
A distalis ulnaris neuropathia diagnózisa klinikai kritériumokon alapul, de az elváltozás lokalizálása és az idegkárosodás mértékének meghatározása érdekében elektromiográfiát és az idegvezetés meghatározását kell végezni21. Pontos anamnézist kell felvenni, beleértve a foglalkozás, a hobbi és az életmód részleteit2. Figyelembe kell venni az olyan generalizált betegségeket, mint a reumatoid artritisz, a szkleroderma és a diabetes mellitus. Ki kell zárni a nyaki gerinc, a váll és a könyök rendellenességének lehetőségét5.
A tünetek hasonlóak a könyöknél az ideg ulnaris érintettségéhez, azzal a különbséggel, hogy a kézháton soha nem lesz érzéskiesés, mivel a dorsalis cutanus ág 5-8 cm-re proximalisan a csuklótól elhagyja az ideg alkart.
A fájdalom, ha jelen van, fokozódhat a pisiform felett történő kopogtatással (Tinel-jel). Az alkarra is kisugározhat. A palmaris brevis jel esetenként hasznos lehet a diagnózis felállításában, amely segít megkülönböztetni, hogy az ulnaris ideg a cubitalis alagútban vagy a csuklónál van-e kompresszió. Amikor a beteg a kisujját akaratlagosan behúzza, a palmaris brevis egyidejűleg összehúzódik. Ez az összehúzódás hiányzik, ha a nervus ulnaris beszorulása a cubitalis alagútban történik, de általában megmarad, ha a nervus ulnaris a pisohamate hiatusnál van komprimálva22.
Akut fájdalom és duzzanat jelentkezik a csuklóban a flexor carpi ulnaris ín meszesedésében szenvedő betegeknél, de általában a nervus ulnaris kompressziója nélkül23.
Az elektrodiagnosztika általában segít az elváltozás helyének lokalizálásában. Az I. típusban az elektrodiagnosztikai vizsgálatok normális motoros vezetési sebességet mutathatnak a nervus ulnarisnak a könyökön átívelő és a könyöktől a csuklóig terjedő szegmensekben, meghosszabbodott distalis latenciát az abductor digiti minimi és az első háti interosseus izmokra, meghosszabbodott szenzoros latenciát és csökkent kiváltott szenzoros válaszokat. A II. típusban normális motoros vezetési sebesség a nervus ulnarisban a könyökön átívelő és a könyöktől a csuklóig terjedő szegmensekben, normális szenzoros latencia és szenzoros kiváltott válaszok, normális disztális motoros latencia az abductor digiti quinti minimi és meghosszabbodott latencia az első háti interossealis izomhoz; denervációs potenciálok az első háti interossealis izomban, de nem az abductor digiti quintiben8,16,18,24.
A kéz és a csukló röntgenfelvételei, beleértve a carpalis-kanális nézetet is, szükségesek az esetleges törések és csonteltolódások kimutatására5. Mágneses rezonanciás képalkotás csak olyan betegeknél javallott, akiknél a klinikai leletek nem egyértelműek, tömeges elváltozás gyanúja áll fenn, vagy a műtét után is fennállnak a tünetek25.
A kezeléshez az etiológiai tényező értékelése szükséges. Ha a szindróma mechanikus ismétlődő trauma (foglalkozás, hobbi, életmód) következménye, a megközelítés a hypothenaris eminenciára gyakorolt nyomás elkerülésére irányul. Kezdetben megpróbálható a konzervatív terápia kipróbálása immobilizációval, a traumatikus szokások abbahagyásával és helyi kortizoninjekcióval. Műtéti dekompresszió javallott lehet refrakter esetekben5,16,18.
Ha tömeges elváltozások okoznak kompressziót, a terápia sebészi. A tömeges elváltozások, mint például a kis ganglionok, nem mindig tapinthatók a bőrön keresztül. A nervus ulnaris mély ágának tartósan fennálló károsodására utaló jelek és a nervus ulnarisnak a Guyon-csatornában való érintettségére utaló distalis látencia kritériumai indokolják a műtéti feltárást16.
A Guyon-csatorna régiójának sebészi feltárása során a nervus ulnaris és az artéria felszabadítható a Guyon-csatornában, és az ideg felboncolható. A bőrmetszésnek kiterjedtnek kell lennie a csukló és a tenyér vonaláig, amint azt az 1. ábra mutatja. Ha ez egy gangliont fedez fel, azt ki lehet boncolni és a mélyebben fekvő nyúlványával együtt teljesen el lehet távolítani. Ha nyilvánvaló tömeges elváltozást találunk, azt kivágjuk; egyébként az összes szűkítő szalagot szétvágjuk, és a pisohamate hiatus hiatust feltárjuk18.
Maynou és munkatársai két, a hamatotriquetralis ízületből eredő arthrosynovialis ciszta miatt kialakult, teljes gyógyulással járó csuklótriquetralis idegkompresszióról számoltak be, és megerősítették a kompresszió e formájának kedvező prognózisát, amennyiben a sebészeti kezelést korán és szigorúan végzik19,26 .
Megállapítjuk, hogy a Guyon-csatorna szindróma egy jól definiált szindróma, amelynek három típusa panaszkodik 1) motoros és szenzoros eltérésekkel; 2) csak motoros gyengeség és 3) tisztán szenzoros deficit. Mindazonáltal a szindróma nem olyan gyakori, mint a carpalis csatorna szindróma, és a kielégítő műtéti eredmény eléréséhez elengedhetetlen mind a műtéti technika, mind az anatómia ismerete.
Köszönet – A szerzők köszönetet mondanak Flávia C. F. Tavaresnek az angol nyelvű recenzióért.
1. Guyon F. Note sur une disposition anatomique propre à la face antérieure de la région du poignet et non encour décrite par le docteur. Bull Soc Anat Paris 1861;6:184-186.
2. Gessler H. Eine eigenartige Form von progressiver Muskelatrophie bei Goldpolirerinnen. Med Cor-Bl d würtemb ärztl Yer Stuttg 1896;66:281-283.
3. Bakke JL, Wolff HG. A nervus ulnaris mély tenyéri ágának munkahelyi nyomásneuritise. Arch Neurol Psychiatry 1948;60:549-553.
4. Eckman PB, Perstein G, Altrocchi PH. Ulnaris neuropathia kerékpárosoknál. Arch Neurol 1975;32:130-131.
5. Shea JD, McClain EJ. Ulnaris-ideg kompressziós szindrómák a csuklónál és a csukló alatt. J Bone Joint Surg 1969;51:10951103.
6. Hunt JR. A nervus ulnaris mély palmari ágának foglalkozási neuritise: a kéz hivatásos bénulásának jól definiált klinikai típusa. J Nerv Ment Dis 1908;35:673-689.
7. Kalisman M, Laborde K, Wolff TW. Ulnaris ideg kompressziója másodlagos ulnaris hamis aneurysma miatt a Guyon-csatornában. J Hand Surg 1982;7:137-139.
8. Penkert G, Moringlane JR, Samii M. Beseitig kombiniertes Karpaltunnel und Loge des Guyon Syndrom. Akt Neurol 1982;9:205-207.
9. Uriburu IJF, Morchia FJ, Marin JC. A singcsonti ideg mély motoros ágának kompressziós szindrómája (Pisohamate hiatus szindróma). J Bone Joint Surg 1976;58:145-147.
10. Vanderpool DW, Chalmers J, Lamb DW, Whiston TB. A nervus ulnaris perifériás kompressziós elváltozásai. J Bone Joint Surg 1968;50:792-803.
11. Demman EE. A nervus ulnaris egy szokatlan ága a kézben. Hand 1977;9:92-97.
12. Fenning JB. Anatómiai rendellenességből eredő mély ulnaris idegbénulás: esetismertetés. J Bone Joint Surg 1965;47:1381-1385.
13. Kaplan EB. A nervus ulnaris változása a csuklóban. Bull Hosp Joint Dis 1963;24:85-88.
14. Lassa R, Shrewbury MM. A nervus ulnaris mély motoros ágának útjának variációja a csuklónál. J Bone Joint Surg 1975;57:990-991.
15. Papierski P. Ulnaris neuropathia a csuklónál a flexor carpi ulnaris ínon keresztül visszatérő ággal társulva. J Hand Surg (Br) 1996;21:347-348.
16. Rengachary SS, Arjunan K. A nervus ulnaris kompressziója a Guyon-csatornában egy lágyrészsejtes daganat által. Neurosebészet 1981;8:400-405.
18. Cavallo M, Poppi M, Martinelli P. Distalis ulnaris neuropathia a carpalis ganglionból: klinikai és elektrofiziológiai vizsgálat. Neurosebészet 1988;22: 902-905.
19. Maynou C, Mestdgh H, Butruillee Y, Lecomte-Houcke M. Az ulnaris ideg kompressziója a csuklóban arthro-synovialis ciszta miatt: két eset apropója. Ann Chir Main Memb Super 1997;16:146-151.
20. O’Hara JJ, Stone JH. Aberráns flexor carpi ulnaris beidegződéssel járó ulnaris neuropátia a csuklóban. J Hand Surg 1988;13:382-384.
21. Streib EW, Sun SF, Cochran RM II, Leibrock LG. Distalis ulnaris neuropathia: klinikai és elektrofiziológiai szempontok. Surg Neurol 1985;23:281-286.
22. Pleet AB, Massey EW. Palmaris brevis jel a nervus ulnaris mély palmáris ágának neuropátiájában. Ann Neurol 1978;3:468- 469.
23. Seidenstein H. Meszes lerakódásokhoz társuló akut csukló- és kézfájdalom: beszámoló tizenöt esetről. J Bone and Joint Surg 1950;32:413-418.
24. Campion D. Elektrodiagnosztikai vizsgálatok a kézsebészetben. J Hand Surg (Br) 1996;21:947-956.
26. Tatagiba M, Penkert G, Samii M. Kompressionssyndrom des motorischen Endastes des Nervus ulnaris: Kasuistik und Literturübersicht . Chirurg 1990;61:849-852.
1M.D., São Paulo-i Egyetem Orvosi Kar Idegsebészeti Osztályának Perifériás Idegcsoportja, São Paulo, Brazília; 2M.D., Pinheiros Idegsebészeti Klinika, São Paulo, Brazília.
Elkészült 2000. március 21-én, végleges formában 2000. november 19-én. Elfogadva 2000. szeptember 23-án.
Dr. Paulo Henrique Aguiar Rua Maestro Torquato Amore 332/12 Bloco I 05622-050 São Paulo SP Brasil. FAX 11 282 6822. E-mail: [email protected]