A prosztata holmiumlézeres enukleációja: Abstract Háttér: Modified Two-Lobe Technique versus Traditional Three-Lobe Technique-A Randomized Study

Abstract

Background. A prosztata holmiumlézeres enukleációja (HoLEP) a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) standard endoszkópos kezelésének tekinthető, de a hagyományos HoLEP-műtét bizonyos posztoperatív szövődményeket okoz. Ebben a tanulmányban a módosított kétlebenyűs technika biztonságosságát és hatékonyságát próbáltuk meg értékelni a hagyományos háromlebenyűs HoLEP-technikával szemben, elsősorban a retrográd ejakuláció (RE) és a vizeletinkontinencia (UI) előfordulására összpontosítva. Módszerek. 2014 márciusa és 2017 februárja között 191 BPH-s férfit osztottak véletlenszerűen két csoportba: 97-en módosított kétlebenyes technikát, 94-en hagyományos háromlebenyes technikát alkalmaztak. Minden beteget 12 hónapig követtek nyomon. Az elsődleges kimenetelek a RE és az UI előfordulása, a másodlagos kimenetelek pedig a nemzetközi prosztata tüneti pontszám (IPSS), az életminőség (QOL), a maximális vizeletáramlási sebesség (MFR) és a maradék vizelet volt a vizsgált betegek körében. Eredmények. A hagyományos technikához képest a módosított csoportba tartozó betegeknél statisztikailag szignifikánsan csökkent az UI (1,03% vs. 8,51%, ) és az RE gyakorisága a 6. hónapban (33,33% vs. 63,64%, ) és a 12. hónapban (13,33% vs. 50%, ), és szignifikánsan nőtt az ejakulációs mennyiség a 6. hónapban () és a 12. hónapban (). Emellett a módosított HoLEP előnyösebb volt a betegek számára a QoL-pontszám változása szerint 1 hónap (), 3 hónap (), 6 hónap () és 12 hónap () után. Következtetések. A HoLEP módosított kétlebenyűs technológiája csökkentette az RE és az UI előfordulását, ami javította a betegek életminőségét a műtét után a hagyományos háromlebenyűs technológiához képest. A vizsgálatot a ChiCTR1800018553 számon regisztrálták.

1. Bevezetés

A fenignus prosztata hiperplázia (BPH) az idős férfiak gyakori betegsége, és bár gyógyszeres kezeléssel kezelhető, a kezelés fő pillére továbbra is a műtét marad. Napjainkban számos tanulmány bizonyította a HoLEP előnyeit a prosztata transzurethrális reszekciójával (TURP) és a prosztata fotopárologtatásával (PVP) szemben a nagyobb szövetmennyiség reszekciójának előnyeit .

Mindamellett a hosszú távú adatok azt jelezték, hogy az enukleáció posztoperatív szövődményeket okozhat, beleértve a retrográd ejakulációt (RE) és a vizeletinkontinenciát (UI) . Shigemura és munkatársai arról számoltak be, hogy 39 sebész által kezelt 497 betegnél az UI előfordulása >10% volt . Egy nemrégiben végzett vizsgálat 73,1%-os RE arányról számolt be a HoLEP után . Az urológusok úgy gondolták, hogy a betegek RE vagy UI-je a HOLEP után valószínűleg a hólyagnyak és más normális szövetek túlzott károsodása miatt volt a műtét során . Megpróbáltunk bevezetni egy sor módosított HoLEP technikát az RE és UI incidenciájának csökkentése érdekében az anatómia és fiziológia alapján .

2. Módszerek

2.1 . Tanulmánytervezés

A bevonási kritériumok a következők voltak: A betegek életkora >50 év, BPH miatt refrakter LUTS, a nemzetközi prosztata tüneti pontszám (IPSS) >15, a maximális vizeletáramlási sebesség (Qmax) <15 ml/s, vagy olyan betegek, akiknél a BPH miatt akut vizeletvisszatartás alakult ki, és akiknél az ürítési kísérlet sikertelen volt, és a műtét előtti transzrektális ultrahangvizsgálat (TRUS) alapján a prosztata mérete 40-150 ml volt. A kizárási kritériumok közé tartoztak a korábbi prosztata- vagy húgycsőműtétek és a jóindulatú prosztata hiperpláziához nem kapcsolódó ürítési zavarok. A prosztata karcinóma gyanúja esetén biopsziával kizárták a prosztatarákot.

Kétszáz, a befogadási kritériumoknak megfelelő BPH-s beteget toboroztak 2014 márciusa és 2017 februárja között. A vizsgálatban részt vevő betegeket véletlenszerűen 2 csoportra osztották (az alkalmazott kezelést tartalmazó, sorszámozott borítékok segítségével). A kísérletek során 3, illetve 6 beteget zártak ki a módosított, illetve a hagyományos csoportban (1. ábra). A műtétek előtt feljegyezték a betegek életkorát, a prosztata térfogatát, a prosztata-specifikus antigént (PSA), az ürítés utáni maradék vizelet mennyiségét (PVR), a Qmax-ot, az IPSS-t, a Qol pontszámot és a Nemzetközi Erekciós Funkció Indexet (IIEF). A perioperatív eredményeket, mint a műtéti idő, a transzfúziós ráta, a katéterezés időtartama, a kórházi tartózkodás és a HGB-szintek csökkenése szintén összegyűjtötték. A műtétet követően a vizsgálatvezető, aki a kezelési csoportra nézve vak volt, 1, 3, 6 és 12 hónapos nyomon követést irányzott elő. A nyomonkövetési protokoll magában foglalta a PVR, az IPSS, a QoL pontszám, a Qmax kérdőívek, az IIEF pontszám, az UI ellenőrzését, amelyet alapos anamnézissel és betéthasználattal diagnosztizáltak, a vizeletvisszatartást, az ejakulációs mennyiséget és a RE-t, amelyet spermaelemzéssel és posztekulációs vizeletvizsgálattal értékeltek . A vizeletürítési paraméterek jelentős romlása esetén további vizsgálatokat végeztek, és amennyiben indokolt volt, ismételt műtéteket végeztek.

1. ábra

A résztvevők áramlása a vizsgálat során.

2.2. Ábra. Sebészeti eljárások

Minden sebészeti beavatkozást általános érzéstelenítésben végzett egyetlen, 8 éves HoLEP-tapasztalattal rendelkező sebész, aki 500 HoLEP-műtétet hajtott végre. A HoLEP-hez holmium:YAG lézert (szálméret 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, Calif.) használtak 2 J/40-50 Hz-es teljesítménybeállítással és egy 26-F Olympus folyamatos folyadék-irrigációs reszektoszkópot 0,9%-os sóoldattal mint irrigációs folyadékkal. A műtét végén egy 20-F háromutas katétert helyeztek be, amelyet a vizelet tisztaságáig a helyükön tartottak.

2.2.1. A műtét végén egy 20-F háromutas katétert helyeztek be, amelyet a vizelet tisztaságáig a helyükön tartottak. Hagyományos HoLEP

A HoLEP-t a Tan és Gilling által korábban említett eljárás szerint végeztük.

1. lépés (a lebenyek enukleációja). Kétoldali hólyagnyaki bemetszéseket végeztünk az 5 és 7 órai pozícióban, és a mélységet addig növeltük, amíg az összes körkörös rostot el nem osztottuk. A bemetszéseket lefelé, közvetlenül a verumontanum mellett terjesztettük ki. A hólyagnyaki bemetszések disztális végeit ezután a verumontanumhoz közvetlenül proximálisan egy keresztirányú bemetszéssel egyesítettük, és a medián lebenyt a kapszulán a hólyagnyak felé retrográd módon boncoltuk. Ezután az oldalsó lebenyeket mindkét oldalon aláástuk a kezdeti hólyagnyaki bemetszés oldalirányú és körkörös kiterjesztésével a csúcsnál, a 2 és 10 órai pozíció felé haladva. A síkot a csúcstól a hólyagnyak felé fejlesztettük. A hólyagnyaki bemetszést a 12 órai pozícióban is elvégeztük, egészen a kapszuláig. Söprő mozdulattal folytattuk a bemetszést körkörösen, oldalirányban és disztálisan, amíg a reszektoszkópot részben vissza nem lehetett húzni, és a felső és alsó reszekciós síkot láthatóvá nem tettük és össze nem kapcsoltuk. Miután az egyes oldalsó lebenyeket kiszabadítottuk a hólyagnyakból, defókuszált lézersugárral elvégeztük a vérzéscsillapítást.

2. lépés (a prosztatadarabok morcellizálása). Egy mechanikus morcellátor a húgyhólyag belsejében reciprokáló pengék és nagy teljesítményű szívó segítségével távolította el a szövetet. A szövetdarabok áthaladtak a szívócsövön, amelyet egy görgős pumpa segítségével segítettek, és egy speciális, a cső végére illeszkedő zokniba gyűjtötték őket.

2.2.2. Az eltávolított szövetdarabok a szívócsőbe kerültek. Módosított HoLEP

1. lépés (a lebenyek enukleációja). Az első bemetszést a 7 órai pozíciótól a 11 órai pozícióig terjedő körkörösen végeztük a verumontanum közelében, és a mélységet a mirigyek felszínére terjesztettük ki (2. ábra 1. lépés). Ezt követően a bemetszéseket meghosszabbítottuk a 11 órai pozícióig, körülbelül 1 cm-re a hólyagnyaktól (2. ábra 2. lépés). Söprő mozdulattal folytattuk a bemetszést a hólyagnyaktól proximálisan, oldalirányban a 7 órai pozícióig (2. ábra 3. lépés). Ezt követően a metszéseket a 7 órás pozícióban, a verumontanum közelében egyesítettük (2. ábra 4. lépés). A bemetszéseket követően az oldalsó lebenyt alaposan enukleálták. Miután az egyoldali lebeny felszabadult, több hely állt rendelkezésre a többi lebeny enukleációjához.
Ezután a metszést a korábbi 7 órás pozíciótól proximalisan a verumontanumtól az 1 órás pozíció felé haladva kezdtük, és a mélységet a mirigyek felszínére terjesztettük ki (2. ábra 5. lépés). Ezt követően az 1 órai pozícióban, a hólyagnyaktól körülbelül 1 cm-re, a bemetszéseket befelé meghosszabbítottuk (2. ábra 6. lépés). Söprő mozdulattal folytattuk a bemetszést az előző 7 órai pozícióig a hólyagnyaktól proximálisan, laterálisan (2. ábra 7. lépés). A bemetszéseket követően a megmaradt lebenyeket alaposan enukleáltuk.
A műtét során óvatosan kellett eljárni, hogy elkerüljük a hólyagnyak nyálkahártyájának és a hártyás húgycső egy részének, valamint a belső húgycső záróizom körkörös rostjainak sérülését (2. ábra f)). A prosztata húgycső nyálkahártyáját a 11 órától az 1 órai pozícióig a lehető legnagyobb mértékben megőriztük (2. ábra (g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

2. ábra

Műtéti eljárások a módosított kétoldalitechnika. (a) 1. lépés: a metszést körkörösen végezzük a 7 órai pozíciótól a 11 órai pozícióig a verumontanum közelében. (a, b) 2. lépés: a metszést a 11 órai állásig meghosszabbítjuk, körülbelül 1 cm-re a hólyagnyaktól. (b) 3. lépés: a bemetszést oldalirányban a 7 órai pozícióig végezzük a hólyagnyak közelében. (a, b) 4. lépés: a bemetszést visszavezetjük a kiindulási pontig. (c) A hólyagnyak az egyoldali lebeny felszabadítása után. (d) 5. lépés: a bemetszést körkörösen végezzük a 7 órai pozíciótól az 1 órai pozícióig a verumontanum közelében. (d, e) 6. lépés: a bemetszést meghosszabbítjuk 1 óránál, körülbelül 1 cm-re a hólyagnyaktól. (e) 7. lépés: a metszést visszavezetjük a 7 órai pozícióba, a verumontanum közelébe. (f) A hólyagnyak a három lebeny felszabadítása után. (g) A prosztata húgycső nyálkahártyája a 11 órától az 1 órai pozícióig megmarad.

2. lépés (a prosztatadarabok morcellizálása). A morcelációt a 2.2.1. szakasz 2. lépésében említett módon végeztük el. A műtét vége előtt rutinszerűen 20 mg intravénás furoszemidet adtunk, majd egy 22-F háromutas Foley-katétert helyeztünk a húgyhólyagba, amelyet egy drainage-zsákhoz csatlakoztattunk.

2.3. A műtét befejezése előtt a hólyagba egy 22-F háromutas Foley-katétert helyeztünk. Statisztikai elemzés

A folytonos adatokat átlag ± SD-ben rögzítettük, ha normális eloszlásúak voltak, vagy átlagos rangsorban, ha nem normális eloszlásúak. A normális eloszlású adatokat Student’s t teszttel elemeztük, míg a nem normális eloszlású adatok esetében a Wilcoxon rangösszeg-tesztet használtuk. A kategorikus adatokat a chi-négyzet teszttel vagy a Fisher-féle egzakt teszttel (arányok) hasonlítottuk össze. <0,05 alatti értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).

3. Results

As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).

Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).

Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.

Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.

4. Discussion

In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Emellett számos tanulmány megerősíti, hogy a hólyagnyak megőrzése javítja a vizeletkontinencia korai visszatérését . A húgycső preprosztatikus része körülbelül 1 cm hosszú, a húgyhólyag aljától a prosztatáig terjed, és simaizomrostokból álló körkörös mandzsettával (belső húgycső záróizom) van összekapcsolva . Ezenkívül a kutatások kimutatták, hogy van egy elülső lebenynek nevezett fibromuszkuláris szövet, amely kevesebb mirigyszövetet tartalmaz, mint mások a prosztata húgycső hasüregében . Ezenkívül a részleges hámszövetek szelektív megőrzése a húgyutak elülső falában növeli a húgyutak epithelizálódását a műtéti trauma után, és így minimalizálja a műtéti seb vizelet általi irritációját és csökkenti a hegképződést . Ezen túlmenően véleményünk szerint a húgycsőhártya, amelyet nem vágtak le a 11 és az 1 órai pozíció között, megőrizte a prosztata fossa alakját, és hozzájárult a prosztata összehúzódásának felgyorsításához. A jelen tanulmányban a prosztata szelektív transzurethrális reszekciója, amely megőrzi a húgycsőhártyát a 11 és 1 órai pozíció között, a TURP hatékonyabb és biztonságosabb alternatíváját kínálja a kis volumenű BPH-s betegek számára .

Az eredmények azt mutatták, hogy a RE és az UI előfordulási aránya alacsony, 33,33% és 1,03% volt a módosított csoportban. A QoL-pontszám változása jobb volt a módosított csoportban, mint a hagyományos csoportban a műtétet követő 1., 3., 6. és 12. hónapban. Egy nagyszabású multinacionális felmérés mintegy 14 000 50 és 80 év közötti férfi körében rávilágított arra, hogy az ejakulációs funkció fontos szerepet játszik a QoL-ben, még a tüneteket mutató BPH-ban szenvedő idős férfiak esetében is. Néhány cikk arról is beszámolt, hogy a RE-vel rendelkező betegek magasabb QoL-pontszámokkal rendelkeztek, és egyetértettek az eredményeinkkel. A maximális vizeletáramlási sebesség változása szignifikánsan alacsonyabb volt a módosított csoportban, mint a hagyományos csoportban. Úgy gondoljuk, hogy ez azért van, mert a módosított csoportban több detrusorszövet és húgycsőhártya maradt meg, mint a hagyományos csoportban, ami nagyobb áramlási ellenállást eredményezett. Bár a maximális vizeletáramlási sebesség csökkenése a húgycsőszűkület vagy -elzáródás lehetőségére utalt, a Qmax a két csoportban még mindig a normál tartományban volt. Emellett a posztoperatív vizeletvisszatartás gyakorisága nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között.

Egy nemrégiben készült tanulmány szerint azonban a hólyagnyak lezárása nem feltétlenül fontos az antegrád ejakuláció fenntartásában . Kim és munkatársai két cikket soroltak fel , amelyek kimutatták, hogy retrográd ejakuláció lépett fel a heredaganat retroperitoneális lymphadenectomiája után zárt hólyagnyakkal rendelkező betegeknél. Ez a két cikk azonban nem mondta, hogy a RE nem fordulhat elő, ha a hólyagnyak elpusztult. Kim és munkatársai további három cikket is felsoroltak, hogy megmagyarázzák, hogy a betegek prosztatát kímélő cisztektómia és neoblasztikus hólyagképzés után ortosztatikus ejakulációt szenvedhetnek el. Azonban mindhárom cikkben volt olyan beteg, akinek retrográd ejakulációja volt a műtét után. Véleményünk szerint, amikor az összehasonlítás hiányában nem tudtuk levonni azt a következtetést, hogy a RE-nek nem volt korrekciója a hólyagnyak régiójának szerkezetével. Vizsgálatunkban szelektíven megtartottuk a hólyagnyak nyálkahártyáját, a belső húgycső záróizom körkörös rostjait és a húgycsőhártyát a 11 és 1 órai pozíció között a módosított HOLEP csoportban, de a hagyományos csoportban nem. Az eredmények 33,33%-os RE arányt mutattak a módosított csoportban, de 63,64%-ot a hagyományos csoportban. Ennek oka lehet a hólyagnyak zárási mechanizmusa és a prosztata fossa alakjának megtartása.

Számos tanulmányok kimutatták, hogy a HoLEP meredekebb tanulási görbével járt, mint a TURP, ami az urológusok körében a HoLEP elsajátításától való tartózkodáshoz vezetett. Placer és munkatársai megállapították, hogy az UI az autodidakta tanulási görbe korai szakaszában jelentkezett, bár az eljárás hatékony maradt . Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a több mint 20 esetből álló tapasztalat jelentősen segítette a sebészt abban, hogy csökkentse a betegek HoLEP utáni vizeletinkontinenciáját . Gong és munkatársai a HoLEP módosított kétlebenyűs enukleációs technikáját vezették be, amely megkönnyítette a munkát és csökkentette a műtéti időt. Vizsgálatukban az átmeneti inkontinencia előfordulása 2% volt a külső záróizomzat megőrzése miatt. Nemrégiben Miernik és Schoeb bemutatta a “3 lópatkó-szerű metszés” HoLEP-t a hólyagnyak kímélésére, amely könnyebben megtanulható volt, de a posztoperatív UI és RE előfordulását nem rögzítették és nem vizsgálták .

A HoLEP továbbra is életképes kezelési lehetőség a BPH-ban. A műtéti eljárások kialakítása közötti különbségek olyan tényezők lehetnek, amelyek befolyásolják a terápiás eredményeket. Tanulmányunkban a HoLEP új eljárásának bevezetésével próbáltuk csökkenteni az UI és RE előfordulását. Ennek azonban számos korlátja volt. Sok beteg abbahagyta a műtét utáni utánkövetést, de a kimaradások okait nem vizsgáltuk. Lehetséges, hogy a kimaradók egy részénél súlyos szövődmények, BPH kiújulás alakult ki, vagy máshol kerestek kezelést. Ezenkívül ez a tanulmány egyközpontú vizsgálat volt, amelynek általánosíthatósága aggályos. Legközelebb más intézményekben is elindítják.

5. Következtetés

Megállapítottuk, hogy a módosított csoportba tartozó betegek kevesebb posztoperatív vizeletinkontinenciában szenvedtek. Bár az UI a 12. hónapban nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között, a módosított csoportban csökkenő tendenciát mutattak az UI számadatai. Ezenkívül a RE és az ejakulációs térfogat szignifikáns különbséget mutatott a 6. és a 12. hónapban. A klinikán azt is megállapítottuk, hogy a módosított csoportba tartozó betegek gyorsan visszanyerték a vizeletkontrollt, megnyerve az elismerést és csökkentve a betegek és az orvosok közötti ellentmondást.

A rövidítések

Data Availability

The supplementary material contains the original data of this study.

Ethical Approval

This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Az emberi résztvevőkkel végzett vizsgálatokban végzett valamennyi eljárás összhangban volt az intézményi és/vagy nemzeti kutatási bizottság etikai normáival, valamint az 1964-es Helsinki Nyilatkozattal és annak későbbi módosításaival vagy hasonló etikai normákkal.

Érdekütközések

A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekellentétük.

A szerzők hozzájárulása

Yichun Zheng volt felelős a projekt adminisztrációjáért. Congcong Xu írta az eredeti tervezetet. Caixiu Lin és Zhen Xu részt vettek a vizualizációban. Sheng Feng, Mingwei Sun és Jijun Chen végezte az adatok kurálását.

Köszönet

Ezt a tanulmányt a Zhejiang tartományi Kínai Természettudományi Alapítvány (LY16H160028) és a Kínai Nemzeti Természettudományi Alapítvány (NFSC 81202022) támogatta.

Kiegészítő anyagok

A kiegészítő fájl az összes beteg eredményeinek eredeti adatait tartalmazza. Lap1: módosított csoport. Sheet2: hagyományos csoport. (Kiegészítő anyagok)