A folyamatok nem működnek. Az emberek hibáznak. De vannak olyan égbekiáltó hibák, amelyeknek semmilyen körülmények között nem szabadna megtörténniük egy beteggel.
Soha nem történik meg
Vannak olyan égbekiáltó hibák, amelyeknek semmilyen körülmények között nem szabadna megtörténniük egy beteggel.
A Nemzeti Minőségügyi Fórum 2006-ban kiadott egy 29 eseményt tartalmazó listát, amelyet “súlyos jelentendő eseményeknek” neveztek el, olyan rendkívül ritka orvosi hibáknak, amelyeknek soha nem szabadna megtörténniük egy beteggel. Gyakran “Never Events”-nek is nevezik ezeket a hibákat, mint például a nem a megfelelő testrészen vagy nem a megfelelő betegen végzett műtét, a műtét után a betegben hagyott idegen tárgy, vagy a csecsemő rossz személynek történő elbocsátása.
Ugyanebben az évben a Centers for Medicare & Medicaid Services nyilvános nyilatkozatot adott ki a Never Eventsről, amelyben bejelentette, hogy együtt kíván működni a Kongresszussal, a kórházakkal és más egészségügyi szervezetekkel annak érdekében, hogy csökkentsék a Never Eventsért járó kifizetéseket, és hogy a nyilvánosságot jobban tájékoztassák arról, mikor fordulnak elő ilyen események.
Leapfrog Takes Action
A Leapfrog Hospital Survey 2007-ben kezdte meg a kórházak megkérdezését a súlyos jelentendő események kezelésére vonatkozó eljárásukról. Amióta a Leapfrog ezeket az elveket a szabványunkká nyilvánította, az új kutatások és tapasztalatok további bizonyítékokat szolgáltattak a soha nem történt események kezelésének legjobb gyakorlatáról. Az AHRQ kidolgozta, tesztelte és elindította a CANDOR eszköztárat, a Nemzeti Betegbiztonsági Alapítvány pedig összegyűjtötte az érdekelt feleket, hogy új megközelítéseket javasoljon a kiváltó okok elemzésének elvégzésére. Ennek eredményeképpen a Leapfrog 2017-től kezdődően négy további alapelvvel egészítette ki irányelvi nyilatkozatát annak további biztosítása érdekében, hogy a betegek és a családok, valamint az ápolók megfelelő nyomon követést kapjanak, ha soha nem történt esemény történik. Egy kórház “teljes mértékben megfelel az előírásoknak”, ha vállalja az alábbiak mindegyikét, ha a létesítményében soha nem történt esemény következik be:
- Elnézést kérnek a betegtől és a családtól
- Megvonják az eseménnyel közvetlenül kapcsolatos összes költséget
- Előterjesztik az eseményt egy külső szervnek
- Elvégzik a kiváltó okok elemzését arról, hogyan és miért történt az esemény
- Kihallgatják a betegeket és a családokat, akik erre hajlandók és képesek, hogy bizonyítékokat gyűjtsenek a kiváltó okok elemzéséhez
- Tájékoztassa a beteget és a családot azokról az intézkedésekről, amelyeket a kórház a hasonló események jövőbeni megismétlődésének megelőzése érdekében a kiváltó okok elemzésének megállapításai alapján fog tenni
- Legyen protokollja a Soha nem történt eseményekben érintett ápoló személyzet támogatására, és ezt a protokollt ismertesse minden ápolóval és társult klinikussal
- Éves felülvizsgálatot végezzen a Leapfrog Soha nem történt eseményekre vonatkozó politikájának minden egyes elemének való megfelelés biztosítása érdekében minden egyes bekövetkezett soha nem történt eseményre vonatkozóan
- Ez a politika egy példányát kérésre a betegek rendelkezésére bocsássa
Az eredeti sajtóközlemény itt olvasható.
Előrehaladnak a kórházak?
A felismerve, hogy ilyen hibák előfordulhatnak, a Leapfrog üdvözli azokat a kórházakat, amelyek agresszívan próbálnak tanulni a hibáikból, nyilvánosságra hozzák azokat, és mindent megtesznek annak érdekében, hogy a hiba soha többé ne fordulhasson elő. Sok kórház már rendelkezik megfelelő szabályzattal.
A legutóbbi becslések szerint azonban közel minden ötödik kórházban nincs ilyen.
“A Never Events egy olyan egészségügyi rendszer tünete, amely elromlott és nem reagál”. – National Partnership for Women & Families elnöke Debra L. Ness
A kórházak gyakran tartanak attól, hogy a hivatalos bocsánatkérés ajtót nyit a műhibaperek előtt. Ironikus módon a kutatások azt mutatják, hogy a műhibaperek gyakran abból fakadnak, hogy a kórház nem kommunikál nyíltan a beteggel, és nem kér bocsánatot a hibáért.
A betegek akkor érzik a legnagyobb haragot, amikor úgy érzékelik, hogy senki sem hajlandó felelősséget vállalni a bekövetkezett káros eseményért. A kórház felelős személyzetének őszinte bocsánatkérése azonban segíthet meggyógyítani az orvos/kórház és a beteg közötti bizalom sérülését.”
A műtéti központok felvétele a nyilvános jelentéstételbe
A Leapfrog 2020-ban megkezdte a nyilvános jelentéstételt a műtéti központokról is, beleértve azt a kérdést, hogy rendelkeznek-e Soha nem történt eseményekre vonatkozó politikával.
Elkötelezettség a betegek és a vásárlók felé
Azért, hogy olyan környezetet teremtsen, amely támogatja, hogy a súlyos jelentendő nemkívánatos események a jelenleginél is ritkábbak legyenek, a Leapfrog Group elkötelezett a kórházakkal, a sebészeti központokkal, az egészségügyi tervekkel és a fogyasztói érdekvédelmi csoportokkal való együttműködés mellett annak biztosítása érdekében, hogy a betegek megkapják a megérdemelt kezelést, ha Soha nem történt esemény történik.
Az Ön kórháza vagy sebészeti központja követi a Soha nem történt eseményekre vonatkozó politikát?
Tudja meg, hogy a “sajnálom” prioritás-e.