Mi a dinamikus rendszerek elmélete?
A dinamikus rendszerek elmélete (DST) a motoros fejlődés elmélete, amely alkalmazható a cerebrális paralízissel (CP; Darrah & Bartlett, 1995) küzdő gyermekek kezelésére. Különösen hasznos annak megértésében, hogyan fejlődik és változik a mozgás (Smith & Thelen, 1993), és betekintést nyújthat a gyermek új motoros képességek elsajátítására való felkészültségébe. Ez az elmélet azt javasolja, hogy a mozgás a személy, a feladat és a környezet több alrendszerének kölcsönhatásából jön létre (Thelen, 1989). Az alrendszerek mindegyike spontán módon önszerveződik, vagy meghatározott módon jön össze és lép kölcsönhatásba, hogy az egyes konkrét feladatokhoz a leghatékonyabb mozgásmegoldást hozza létre (Thelen, 1989). A DST azt is javasolja, hogy ebben a folyamatban egyik alrendszer sem a legfontosabb (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Így a klinikusoknak a feladat, a személy és a környezet minden aspektusát figyelembe kell venniük és értékelniük kell, amikor megpróbálnak segíteni a gyermeknek egy új motoros képesség elsajátításában.
A DST szerint a fejlődés nem lineáris folyamat (Thelen, 1989). Ez arra utal, hogy a mozgás nem folyamatosan, egyenletes ütemben fejlődik. Inkább egy apró, de kritikus változás egy alrendszerben az egész rendszer elmozdulását okozhatja, ami új motoros viselkedést eredményez (Smith & Thelen, 1993). Ez a fázisváltás, vagy átmeneti időszak kritikus a DST motoros fejlődésre való alkalmazása szempontjából.
A DST keretként használható a beavatkozás irányításához sok olyan gyermek esetében, akiknek motoros kihívásaik vannak. Ebben az áttekintésben a DST-t a CP-s gyermekek beavatkozásának irányítására szolgáló keretként tekintjük.
Miért fontos a DST a CP-s gyermekek számára?
A DST a mozgást és a testtartást befolyásoló állapot, amely az aktivitás és a részvétel lehetséges korlátozásával jár (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). A CP-vel élő gyermekek gyakran részesülnek rehabilitációs szolgáltatásokban a diagnózis felállításától kezdve, életük első néhány évében, egészen felnőttkorukig. Ezek a CP-s gyermekek és családjaik számára nyújtott szolgáltatások jellemzően a beavatkozás, a tanácsadás, az oktatás és a támogatás különböző formáit foglalják magukban. A gyermekrehabilitáció célja végső soron az, hogy elősegítse a gyermek biztonságos részvételét az otthoni, iskolai és közösségi környezetben, miközben funkcionális tevékenységeket tanul (Russell, 2005). A fizioterápiás beavatkozás általában a motoros képességek fejlesztésére és elérésére összpontosít, vagyis a gyermek “képességére egy mozgás végrehajtására” (Bartlett & Palisano, 2000, 599. o.). A funkcionális mobilitást a CP-s gyermekek fizioterápiás beavatkozásának fontos eredményének tartják (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). A fizioterápiás szolgáltatások célja továbbá a hosszú távú egészség elősegítése és a további károsodások megelőzése a gyermek növekedése és változása során (Bartlett & Palisano, 2000).
A fizioterápiás gyakorlatok áttekintéséből kiderül, hogy a CP-s gyermekek általában évekig heti egy fizioterápiás kezelésben részesülnek, függetlenül attól, hogy a motoros képességeik hogyan változnak, vagy hogy készen állnak-e az új feladatok megtanulására (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Számos tanulmány vizsgálta a fizioterápia e megközelítésének megváltoztatását, és ehelyett intenzív, meghatározott ideig tartó terápiás szakaszokat kínálnak, amelyeket pihenőidőszak követ.
Ez a fajta terápiás ütemezés számos előnnyel jár, többek között:
- Az intenzív szakaszok alatt javuló motoros eredmények (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Motoros képességek fenntartása vagy akár a motoros eredmények folyamatos javulása a pihenőszünetek alatt, mivel a gyermek különböző helyzetekben gyakorolhatja az új képességeket (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- A terapeuták és a családok közötti kommunikáció javulása (Trahan & Malouin, 2002)
- A családközpontú ellátás előmozdítása (Trahan & Malouin, 2002)
- A költséghatékonyság javítása (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
Noha ez a megközelítés számos előnnyel jár, továbbra sem világos, hogy mikor kell intenzív terápiás kitöréseket biztosítani. Honnan tudják a klinikusok, hogy egy gyermek mikor áll a leginkább készen az intenzív terápia hasznára? Ha klinikailag meg tudjuk határozni ezt a változásra való hajlandóságot a CP-s gyermekeknél, akkor potenciálisan optimalizálhatjuk a motoros eredményeket és a terápiás szolgáltatások hatékonyságát.
Az átmeneti időszakokat a fokozott variabilitás időszaka alapján lehet azonosítani (Thelen, 1989), amikor a legnagyobb valószínűséggel új mozgások jelennek meg (Darrah & Bartlett, 1995). Ez a terápiás szolgáltatások szempontjából kritikus jelentőségű. Law és munkatársai (1998) az átmeneti időszakok fogalmát a motoros képességek változására való fejlődési készenlét fogalmával hozták összefüggésbe, azt sugallva, hogy az átmeneti időszakok a készenlét mutatójaként működhetnek. A DST azt sugallja, hogy a beavatkozás ezekben az átmeneti időszakokban lesz a leghasznosabb, mivel ez az az időszak, amikor a legnagyobb valószínűséggel hatunk a változásra, és új motoros képességek fejlődnek ki. Röviden, a DST fontos keretként használható a CP-s gyermekek számára, mivel azt javasolja, hogy az átmeneti időszakokban fokozott variabilitás lesz tapasztalható (Thelen, 1989), ami azt jelenti, hogy a gyermekek kísérleteznek a mozgáslehetőségekkel, potenciálisan variabilitást mutatva motoros teljesítményükben.
Mit tudunk a variabilitásról?
A kutatók szerint egy bizonyos mértékű variabilitás fontos az egészséges rendszer számára, és lehetővé teszi a motoros viselkedés változását (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Ugyanezek a kutatók azt javasolták, hogy létezik a variabilitásnak egy “optimális” mennyisége, amely lehetővé teszi, hogy rugalmasak legyünk a mozgási lehetőségeinkben, és alkalmazkodjunk a feladatok és a környezet változásaihoz. Azt is tudjuk, hogy a túl sok variabilitás (instabilitás) és a túl kevés variabilitás (merevség) egyaránt egészségtelen, a változásokhoz alkalmazkodni képtelen rendszereket eredményez (Stergiou et al., 2006).
A bizonyítékok azt is mutatják, hogy a fejlődésben is van variabilitás. Darrah és munkatársai (1998) megállapították, hogy a tipikus csecsemők változó mintázatot mutatnak a motoros fejlődésben, amit az Alberta Infant Motor Scale (Alberta csecsemőmotoros skála) segítségével mértek. Ezek a kutatók kimutatták, hogy a tipikus fejlődésben “csúcsok és völgyek” vannak. Ez azt jelenti, hogy a tipikus motoros fejlődésben vannak olyan időszakok, amikor a csecsemő nem tanul új képességeket, majd olyan időszakok, amikor hirtelen több új motoros képességet fejleszt (Darrah és mtsai., 1998). Ha a CP-vel élő gyermekek ugyanezeket a tendenciákat mutatják a motoros fejlődésben, akkor ez azt sugallja, hogy a terápiát még azelőtt kell biztosítani, mielőtt a gyermek csúcspontot tapasztalna. A terapeuták ezeket a “csúcsokat” felhasználhatják arra, hogy segítsenek a gyermekeknek új motoros képességek elsajátításában, majd a motoros fejlődés “völgyeiben” lehetőséget teremthetnek a gyermek számára ezen új képességek gyakorlására.
Mit nem tudunk?
Még nem tudjuk, hogyan lehet klinikailag azonosítani az átmeneti állapotokat. Számos megválaszolatlan kérdés maradt ezzel kapcsolatban. Vannak-e bizonyos klinikai jelek, amelyekre figyelhetünk, hogy tudjuk, mikor készül egy gyermek új feladatokat megtanulni, vagy mikor áll készen új képességek fejlesztésére? Nem tudjuk, hogyan mérhetjük klinikailag a változékonyságot. Mi tekinthető optimális variabilitásnak? Mennyi variabilitás szükséges egy motoros viselkedés megváltoztatásához? Nem teljesen értjük, hogy mi járul hozzá a gyermek változásra való hajlandóságához, vagy milyen tényezők befolyásolhatják azt. Vannak-e olyan tulajdonságok vagy jellemzők a gyermekben, amelyek befolyásolhatják az új motoros képességek elsajátítására való hajlandóságát, mint például a motiváció? Vannak-e olyan tényezők a gyermek környezetében, amelyek módosíthatók, hogy a gyermek jobban készen álljon az új motoros feladatok megtanulására?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) szerint a szülők képesek voltak azonosítani azokat a jeleket, amelyek arra utalnak, hogy gyermekük “készen áll” az önálló járás megkezdésére, mint például az, hogy többet cirkál, vagy gyakrabban engedi el a szülő kezét járás közben.
Hogyan alkalmazható ez a klinikai gyakorlatban?
Ha a klinikusok, szülők és kutatók meg tudják határozni, hogy egy gyermek mikor áll az átmeneti időszak előtt, akkor a DST szerint a gyermek a leginkább készen áll az új motoros feladatok elsajátítására. A terápiát ezután intenzív ütemben lehet nyújtani, elősegítve az új motoros képességek elsajátítását, amikor a gyermek a leginkább készen áll az elsajátításra. Ezt követheti egy pihenőidőszak, amely alatt a gyermek lehetőséget kaphat arra, hogy az új motoros képességeket különböző helyzetekben gyakorolja. Elméletileg ez lenne az optimális terápiás menetrend a CP-s gyermekek legjobb motoros eredményeinek elősegítésére.
Hogyan tovább?
További munkára van szükség annak megértéséhez, hogyan lehet klinikailag azonosítani az átmeneti időszakot. A terapeutáknak több klinikai eszközre van szükségük a variabilitás mérésére, és iránymutatásokra arra vonatkozóan, hogy a variabilitás mekkora mértéke optimális, és mi jelzi a változásra való hajlandóságot. További kutatásokra van szükségünk annak feltárására is, hogy mely tényezők állnak kapcsolatban a gyermek változásra való készségével. Ha meg tudjuk határozni ezeket a tényezőket, akkor meg tudjuk határozni, hogy e tényezők bármelyikének klinikai módosítása javítja-e a motoros eredményeket.
Összefoglaló
A rehabilitációs szakemberek segíteni akarnak a CP-s gyermekeknek abban, hogy részt vegyenek az életben, otthon, az iskolában és a közösségben. A terápia egyik fókusza a motoros képességek elősegítése. A DST keretet nyújt annak megállapításához, hogy a gyermek mikor áll a legjobban készen az új motoros képességek elsajátítására. A DST azt is sugallja, hogy a motoros fejlődés nem lineáris, és hogy vannak “csúcsok és völgyek”. Ha klinikailag meghatározzuk, hogy egy gyermek mikor áll a legjobban készen a motoros változásokra, optimalizálhatjuk a CP-s gyermekek terápiáját. Sok mindent tudunk az intenzív terápia előnyeiről, amelyet pihenőszünetek követnek; azonban még több kérdésre kell választ adni annak meghatározásához, hogy mikor a legjobb ezeket az intenzív terápiás időszakokat kínálni. A változásra való hajlandósággal kapcsolatos tényezők feltárása révén a terapeuták további ismereteket szerezhetnek arról, hogy a CP-s gyermekek számára a lehető legjobbat nyújtsák a biztonságos és teljes körű részvétel elősegítése érdekében.