Kötőhártya-gyulladás terhességben: esettanulmány

NC asszony 29 éves és 37 hetes terhes. Aggódik a bal szeme miatt, amely sárga váladékot termel, amely összetapasztja a szemhéját. Némi kellemetlenséget érez az érintett szemében, de látása normális, miután a váladékot elpislogta. Megfigyeléskor az egész kötőhártya felszíne, beleértve a szemhéjlemezeket (sűrű, rostos szövetek, amelyek a szemhéj formáját és tartását adják), vörösnek tűnik. Az általános bőrpírtól eltekintve a tarsalislemezeken nincs más rendellenesség.

• Mi a kötőhártya-gyulladás és mik a fő okai?
• Hogyan lehet azonosítani a kötőhártya-gyulladás bakteriális okát?
• Mely betegek vagy tünetek teszik szükségessé a háziorvoshoz fordulást?

Hét nappal később NC asszony visszatér az Ön gyógyszertárába. Fuzidinsavas szemcseppet ír fel neki, naponta kétszer egy cseppet, miután felhívta a háziorvost, hogy szemcseppet kérjen, mert az állapota a hét folyamán továbbra is fennállt.

• Milyen kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre kötőhártya-gyulladás esetén?
• Mi a szemcseppek összetételére vonatkozó szempontok?
• Milyen további tényezőket kell figyelembe venni a terhes nők kezelésénél?
• Biztonságos lenne a klóramfenikol alkalmazása ennél a betegnél?

Egy eset megbeszélése

A kötőhártya-gyulladás patofiziológiája

A kötőhártya-gyulladás a kötőhártya, a szemgolyót borító, félig átlátszó, erősen vaszkularizált nyálkahártya gyulladása, amely a szaruhártya szélétől (limbus) indul, a szem mögött visszafolyva, előre hurkosan a szemhéj belső felületét (tarsolylemezek) alkotja. A kötőhártya célja, hogy pislogáskor csökkentse a súrlódást, és védje a szemhéjat. A kötőhártya azt is megakadályozza, hogy az olyan tárgyak, mint a szempilla vagy a kontaktlencse, visszacsússzanak a szem mögé. Mivel a kötőhártya a szem utolsó rétege, rendszeresen ki van téve a környezetnek, ezért ki van téve traumáknak, fertőzéseknek és allergiás reakcióknak, amelyek gyulladást idézhetnek elő.

A kötőhártya-gyulladás okának megállapítása

A kötőhártya-gyulladás esetén a kötőhártya egésze érintett (a szemgolyó és a tarszális lemezek), ezért minden felületen bőrpírnak kell lennie. Ha a bőrpír csak a limbusra korlátozódik, akkor egy másik struktúra is érintett, és kivizsgálást igényel. A fájdalom jelenléte a szaruhártya érintettségére utal, és a differenciáldiagnózis részét képezi.

A kötőhártya-gyulladás leggyakoribb okainál általában a váladékozás vagy a fokozott könnyezés a diagnózis kulcsa. A sűrű, sárga, gennyes váladék, amely reggelente összeragaszthatja a szemhéjakat, bakteriális eredetre utal. Ez az ok gyakoribb csecsemőknél és gyermekeknél, mint felnőtteknél. A vizesebb folyás vírusos kötőhártya-gyulladáshoz társul. A vírusos kötőhártya-gyulladás eseteit a közelmúltbeli influenzaszerű betegség, a kötőhártya tüszők (kis félig áttetsző nyirokdaganatok), a szemhéjödéma és a túlzott könnyezés alapján is meg lehet különböztetni. Ez a típusú kötőhártya-gyulladás gyakrabban fordul elő felnőtteknél, mint gyermekeknél. A leggyakoribb kórokozó az adenovírus; a többi, sokkal kisebb mértékben érintett kórokozó a Coxsackievirus és a pikornavírus. A vírusos kötőhártya-gyulladás nagyon fertőző, és más, szoros kapcsolatban álló személyek is valószínűleg érintettek lesznek. Súlyos következményekkel is járhat, egyes betegeknél keratoconjunctivitis alakul ki, amely a látást befolyásolja.

Az allergiás kötőhártya-gyulladás nem jár váladékozással, de fokozott kétoldali könnyezéssel jár. A viszketés dominál, a szem inkább rózsaszínűnek, mint vörösnek tűnik. A kötőhártya bizonyos fokú duzzanata vagy felfúvódása (kemózis) is előfordulhat. A legtöbb beteg, aki allergiás kötőhártya-gyulladással jelentkezik a gyógyszertárban, akut tünetekkel jelentkezik, és a kórtörténetében olyan allergénnel érintkezett, amelyre a válaszreakció kialakult, pl. pollenek, atkaallergének. A szénanáthaszezonban ezt “szezonális allergiás kötőhártya-gyulladásnak” nevezik. A krónikus allergiás kötőhártya-gyulladás egész évben jelen lehet. Általában az atópiás (allergiás betegségre való genetikai hajlamú) fiúkat érinti. Az állapot krónikus jellege miatt a szemen több elváltozás is megjelenhet: tüszők vagy fehér foltok a limbális régióban, papilláris (emelkedett, “dudoros”) elváltozások a felső tarsolylemezen vagy pontszerű elváltozások (apró fehér foltok) a szaruhártya hámján.

A Chlamydia trachomatis obligát intracelluláris organizmus által okozott chlamydiás kötőhártya-gyulladás a kötőhártya-gyulladás legkevésbé gyakori típusa. A váladékozás a vizes és a nyálkás-gennyes (nyálkát és gennyet tartalmazó) között változhat, de a kötőhártya vörössége mélyebb, mint más okoknál megfigyelhető. Az alsó tarszális kötőhártyán megemelkedett tüszők láthatók, valamint a szisztémás fertőzés tünetei. A diagnózis megerősítése érdekében a betegeket chlamydia antigénekre szűrjük.

Bakteriális esetek, amelyek beutalót igényelnek

Bár a legtöbb bakteriális kötőhártya-gyulladás könnyen diagnosztizálható a közösségi gyógyszertárban, nem minden beteg alkalmas a vény nélkül kapható (OTC) kezelésre. A következő betegeknél orvoshoz kell fordulni:

• Azok a betegek, akiknél bőséges mennyiségű gennyes váladék képződik, amely letörléskor gyorsan újra felszaporodik, vagy a fertőzés nem a szemre lokalizálódik, mert ez súlyos fertőzésre utal.
• A betegek, akik a szemen belül fájdalmat tapasztalnak, ami a szaruhártya vizsgálatot igénylő érintettségére utal.
• A látásvesztéssel járó betegek, ami súlyos fertőzésre vagy más érintett struktúrákra utal.
• A betegek, akiket az elmúlt 6 hónapban műtöttek vagy lézeres kezelésen vettek részt, mert a kezelés előtt a műtéti területet meg kell vizsgálni.
• Kontaktlencsét viselők, akik hajlamosabbak a szemfertőzésekre, és nagyobb valószínűséggel fertőződnek meg Pseudomonas aeruginosával, amely szaruhártya-fekélyt, endophthalmitist (a szem belsejének gyulladása) és akár végleges vakságot is okozhat.
• A betegek, akik nem reagáltak a kezdeti helyi antibiotikumos kezelésre, ami arra utal, hogy az antibiotikum nem volt aktív a kórokozó szervezet ellen.
• Ha a beteg terhes vagy szoptat, mert figyelembe kell venni a gyermek gyógyszereknek való kitettségét.

A kötőhártya-gyulladás kezelési lehetőségei

Bakteriális kötőhártya-gyulladás esetén gyakran nincs szükség gyógyszeres kezelésre, mert az állapot általában önkorlátozó és 7-10 napon belül megszűnik. Fontos a jó higiénia, hogy csökkentsük a nem érintett szemre történő átvitelt; ez magában foglalja az esetlegesen szennyezett szemsmink eltávolítását. A szemfürdő vagy steril törlőkendők használata a szem felfrissítésére és a váladék eltávolítására segíthet egyes tünetek enyhítésében. A betegek gyakran igényelnek valamilyen kezelést helyi antibiotikum formájában. Gyermekek esetében a kezelést az óvoda vagy az iskola kérheti annak érdekében, hogy a gyermek visszatérhessen a többi gyermekkel való érintkezésbe, és megelőzze a terjedést.

Amellett, hogy a bakteriális kötőhártya-gyulladás gyakoribb csecsemőknél és gyermekeknél, mint felnőtteknél, különbség figyelhető meg a valószínűsíthető kórokozó szervezetben is. Felnőtteknél a Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) és Pseudomonas aeruginosa (5%) a kórokozók, míg csecsemőknél és gyermekeknél a leggyakoribb baktériumok a S. pneumoniae, M. catarrhalis és H. influenzae. A szervezetek közötti különbségek ellenére mindkét csoportban előfordulnak Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok, ezért a bakteriális kötőhártya-gyulladás kezelésénél széles hatásspektrumú szereket alkalmaznak.

A 0,5%-os klóramfenikol szemcseppet tekintik a bakteriális kötőhártya-gyulladás első vonalbeli kezelésének, mivel széles spektrumú, Gram-pozitív és -negatív baktériumokkal szemben egyaránt aktív. Bakteriosztatikus hatását a riboszómák fehérjeszintézisének szelektív gátlásával fejti ki. Bár arany standardnak számít és a bakteriális kötőhártya-gyulladás szinte minden esetére hatásos, a Pseudomonas aeruginosa és a Chlamydia trachomatis ellen nem aktív, ezért azok a betegek, akik nem reagálnak a kezelésre, azonnali beutalót igényelnek. Hatékonysága ellenére az OTC-ellátás tilos azoknak, akik <2 évesek, vagy már használnak készítményeket glaukóma vagy száraz szem szindróma kezelésére, akiknek személyes vagy családi kórtörténetében csontvelőproblémák szerepelnek (az aplasztikus anaemiával való kapcsolat miatt), vagy olyan gyógyszert szednek, amely kölcsönhatásba léphet a klóramfenikol szemcseppel.

Ezeknél a betegeknél azonban a propamidin-izetionát (izetionát) 0,1%-os szemcsepp (Brolene szemcsepp) vény nélkül kapható. A propamidin egy aromás diamidin (R-CNH2) antibakteriális fertőtlenítőszer, amely Gram-pozitív baktériumokkal szemben aktív, Gram-negatív baktériumokkal szemben azonban kevésbé aktív; korlátozottan gombaellenes tulajdonságokkal is rendelkezik. Blokkolja a purin-nukleotidok felvételéért felelős permeáz transzportrendszert. A baktériumok ezért nem képesek szintetizálni a DNS-, RNS- vagy fehérje-anyagcseréhez szükséges prekurzorokat. Más, kevésbé ismert kölcsönhatások együttesen adják bakteriosztatikus hatását.

A vény nélkül kapható készítmények sikertelensége esetén orvoshoz kell fordulni. További vizsgálatokra lehet szükség a fertőzés okának meghatározására, és tenyészetek vételére. Mielőtt a tenyésztési eredmények megérkeznének, más széles spektrumú antibiotikumokat írnának fel, például ofloxacint (egy fluorokinolon), amely beavatkozhat a bakteriális DNS-replikációba, vagy fuzidinsavat (a Fusidium coccineum gombából származik), egy komplex szteroidszerű molekulát (nincs szteroidaktivitása), amely a bakteriális fehérjeszintézis gátlásával hat.

A szemcseppek formulázása

A helyi szemészeti készítmények irritációmentességének biztosítása érdekében úgy kell őket összeállítani, hogy tulajdonságaik megközelítsék a könnyfolyadékok (könnyek) tulajdonságait, megfelelő viszkozitással rendelkezzenek, és antimikrobiális tartósítószert tartalmazzanak, ha többadagos kiszerelésre van szükség (a használat során véletlenül a készítménybe került mikroorganizmusok elszaporodásának megakadályozása érdekében).

Izotónia: a hipotóniás és hipertóniás oldatok irritálják a szemet, ezért a hipotóniás szemészeti oldatokat (sok injekcióhoz hasonlóan) tonizálószerek, például nátrium-klorid, dextróz és puffersók hozzáadásával teszik izotóniássá.

pH: a könnyek pH-ja megközelítőleg semleges. A könnyek rendelkeznek némi pufferkapacitással, és a gyenge savakat és bázisokat, a 3,5-9 közötti pH-tartományt elviseli a szem. Tartalmazhatnak puffereket, például borát- és foszfátpuffereket.

Viszkozitás: vízben oldódó, viszkozitást növelő polimereket, például metilcellulózt és hidroxipropil-metilcellulózt lehet a készítményekbe foglalni, hogy növeljék azok viszkozitását, meghosszabbítva a gyógyszer szemben tartását és ezáltal növelve a gyógyszer felszívódását.

Antimikrobiális tartósítószerek: a Gram-pozitív és -negatív baktériumokkal, élesztőgombákkal és penészgombákkal szemben széles hatásspektrumú, az emberre alacsony toxicitású antimikrobiális szerekre van szükség a többször használatos szemcseppekhez, amelyek a használat során véletlenül szennyeződhetnek. A szemészeti alkalmazásra alkalmas antimikrobiális szerek száma nagyon korlátozott, a leggyakrabban alkalmazott szer a benzalkónium-klorid.

A fuzidinsavat viszkózus szemcseppként (fucithalmic) formulázzák a polimer karbomert tartalmazó tartósított vizes rendszerben. A viszkózus készítményt könnyű beadni, és a polimertartalmú készítmény, amely a könnyfolyadékkal érintkezve cseppfolyósodik és átlátszóvá válik, a hagyományos szemcseppkészítményhez képest megnövelt prekorneális tartózkodási időt és tartós hatóanyagszintet biztosít.

A készítményben lévő bármely segédanyag bevitelére vonatkozó döntésnél figyelembe kell venni a gyógyszerrel és a tartállyal való kompatibilitást.

Szemészeti kezelés terhességben

Mint más kisebb betegségeknél a terhes betegeknél, a kezelés kezdetben mindig a nem gyógyszeres terápiákkal történő konzervatív kezelésre fog irányulni; ennek célja a magzat gyógyszereknek és metabolitjaiknak való kitettségének kockázatának csökkentése. Annak ellenére, hogy a terápia ebben az esetben helyileg alkalmazható, a szemészeti készítmények szisztémásan felszívódnak, ezért képesek szisztémás mellékhatásokat okozni. Az okuláris készítményekben lévő gyógyszerek áthatolnak a szaruhártyán, és bejutnak a vizes folyadékba, amely a Schlemm-csatornán keresztül távozik a szemből (a szem szklerokorneális átmeneténél lévő körkörös csatorna, amely a vizes nedvet az elülső kamrából a kötőhártya vénáiba vezeti). Ezenkívül a termék egy része a gyomor-bélrendszerbe kerül, mivel a nasolacrimalis csatornán keresztül az orrgaratba folyhat. A szemészeti készítmények szisztémás felszívódásának mértékére vonatkozó farmakokinetikai adatok hiányoznak. Ez, valamint a magzatok helyi szemészeti készítményeknek való expozíciójára vonatkozó humán adatok hiánya azt jelenti, hogy kevés publikált adat áll rendelkezésre a helyi szemészeti gyógyszerek lehetséges fetotoxikus eseményeiről.

Sok szemészeti gyógyszert szisztémásan is alkalmaztak terhes nőknél fennálló állapotok kezelésére, és nem találtak bizonyítékot a normál háttérarányt meghaladó születési rendellenességekre. Ezért, ha egy gyógyszerről nem ismert, hogy szisztémásan rendellenességeket okoz, akkor a kisebb beadott mennyiségek miatt nem valószínű, hogy helyileg is okozna. Gondos mérlegelésre van szükség a gyógyszerek felírásakor, és minden egyes beteget továbbra is eseti alapon kell mérlegelni.

A helyi kezeléseket is ugyanezek a megfontolások fogják érinteni: milyen súlyos a fertőzés? Milyen lehetséges következményei lehetnek annak, ha nem kezelik az anyát? Mekkora a szóban forgó gyógyszerek potenciális toxicitása a magzatra nézve?

A kezelés megválasztása ebben az esetben

A jelen esetben a konzervatív kezelés kudarcot vallott, és az anya kezelésének elmaradása további szemfertőzéshez és invazív fertőzéshez vezethet. Milyen szert kell használni?

Széles spektrumú szerre van szükség, így a klóramfenikol jó választás lenne. Annak ellenére azonban, hogy nincsenek publikált adatok a veleszületett fejlődési rendellenességek kockázatáról, aggályok merültek fel azzal kapcsolatban, hogy a szürkebaba-szindrómával hozható összefüggésbe a szülés közeli alkalmazás. Ezen aggodalom miatt az Egyesült Királyság teratológiai információs szolgálata azt tanácsolja, hogy a klóramfenikol terhesség alatti alkalmazását lehetőség szerint kerülni kell. A legbiztonságosabbnak vélt terápia kiválasztásakor a fuzidinsav egy lehetséges alternatíva, amelyről a gyártók azt állítják, hogy terhességben alkalmazható.