Abstract
A laktobacillusok az oropharynx, a gasztrointesztinális traktus és a vagina normál kolonizálói. A fertőzés ritka, de előfordult már hajlamosító körülményekkel rendelkező egyéneknél. Itt egy pyelonephritisben és bakteriémiában szenvedő nő esetét írjuk le, akinél a Lactobacillus delbrueckii volt a kórokozó.
1. Bevezetés
A lactobacillusok mindenütt jelenlévő komensális gram-pozitív pálcikák, amelyek az oropharynx, a gasztrointesztinális traktus és a vagina nyálkahártya felszínét kolonizálják. Bár ritkán, de beszámolók szerint a laktobacillusok bakteriémia , szubakut endokarditis , húgyúti fertőzések , meningitis , chorioamnionitis , endometritis , tályogok és fogszuvasodás okozói. A lactobacilli-fertőzés valódi gyakoriságát valószínűleg alulbecsülik az orvosi szakirodalomban, mivel a baktériumot jellemzően komensálisnak vagy kontaminációnak tekintik, amikor azonosítják. Tudomásunk szerint ez az első L. delbrueckii által okozott pyelonephritis és bakteriémia esete. Áttekintjük az irodalmat, hogy azonosítsuk a veseforrásból származó Lactobacillus bacteriaemia legfontosabb kockázati tényezőit, beleértve a következőket: urolithiasis, cukorbetegség, rák és bizonyos antibiotikumok közelmúltbeli alkalmazása. Itt ismertetjük esetünket, hogy bemutassuk a jelentős megbetegedést egy több hajlamosító körülménnyel rendelkező egyénnél.
2. Esetleírás
Egy 68 éves nő lázzal, hidegrázással, hányingerrel és hányással jelentkezett a sürgősségi osztályon. Vizeletvizsgálattal húgyúti fertőzést diagnosztizáltak nála, és naponta kétszer 500 mg ciprofloxacint adva hazaengedték. A következő napon tartós lázzal, hidegrázással, hányingerrel, hányással és újonnan jelentkező zavartsággal, diaforézissel, hasi és bal oldali oldalfájdalommal tért vissza. Jelentős kórtörténetében kontrollálatlan 2-es típusú diabetes mellitus, hypothyreosis, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) és dohányzás szerepelt.
A vizsgálat során a beteg lázas (39,4 °C), vérnyomáscsökkentő (75/20 mmHg), tachycard (pulzus 104 ütés/perc), tachypneás (légzésszám 24/perc) és hypoxiás (oxigénszaturáció 78% szobai levegőn) volt. Zavart volt és fáradtnak tűnt. Bal oldali costovertebralis szögérzékenységet és suprapubicus érzékenységet észleltek. A laboratóriumi adatok normális fehérvérsejtszámot mutattak (5,0 × 109/L). A vércukorszint emelkedett, 362 mg/dl volt (normális 70-110 mg/dl). A vér karbamidnitrogén- és kreatininszint 28 mg/dl (normális 10-20 mg/dl), illetve 1,7 mg/dl (normális 0,6-1,1 mg/dl) volt emelkedett. A vizeletvizsgálat 5 pH-t (normális 5-8), negatív nitritet, 3 plusz leukocita-észterázt/magas teljesítményű mező (hpf), 20-30 fehérvérsejtet (WBC)/hpf és 1000 mg/dl glükózt mutatott.
A beteg vese eredetű szepszis gyanújával került az intenzív osztályra. Intravénás antibiotikumok adását kezdeményezték, többek között vancomycint 1 grammot 24 óránként és cefepimet 2 grammot 24 óránként. A retroperitoneális ultrahanggal és hasi-kismedencei komputertomográfiával végzett képalkotás részlegesen elzáródó, 6 mm-es bal oldali húgyvezeték-kövességet mutatott ki, enyhe bal oldali hidronefrózissal. Cisztoszkópiát végeztek dupla J stent behelyezésével, kőmanipulációval a vesébe. Az eredeti sürgősségi osztályos látogatásából és az azt követő kórházi kezelésből származó vizeletkultúrák mind a tiszta fogási, mind az egyenes katéteres mintákból Lactobacillus fajokat mutattak ki >100 000 kolóniaképző egység (CFU)/mL.
A vérkultúrákban négyből négy sorozatban aerob és anaerob palackban egyaránt gram-pozitív rudakat tenyésztettek. A visszanyert vérkultúra-izolátum Lactobacillus delbrueckii-t mutatott ki. Fogékonysági vizsgálatot végeztünk, és a minimális gátló koncentrációt (MIC) mcg/mL-ben értelmeztük és jelentettük az ampicillin (≤0,120, fogékony), klindamicin (≤0,500, fogékony), eritromicin (≤0,250, fogékony), gentamicin (≤2, fogékony), penicillin (≤0.060, fogékony) és vankomicin (≤0,250, fogékony) a Klinikai és Laboratóriumi Szabványügyi Intézet (CLSI) irányelveinek megfelelően.
A Lactobacillus fajok azonosítását követően a vankomicint és a cefepimet abbahagyták, és a betegnek 6 óránként 2 gramm ampicillint kezdtek adni intravénásan. Minden ezt követő vér- és vizelettenyésztés negatív volt. A beteg állapota a kórházi kezelés alatt folyamatosan javult, és a felvételt követő egy hét múlva egy szakképzett ápolási intézménybe bocsátották el, szoros ambuláns nyomon követéssel. Befejezte a 2 hetes ampicillinkúrát, majd ureteroszkópiát és a caculi holmiumlézeres litotripsziát végeztek rajta. Az állapota a mai napig stabil, 9 hónappal a bemutatkozás után.
3. Megbeszélés
A laktobacillusok mindenütt jelenlévő komensális gram-pozitív pálcikák, amelyek kolonizálják az oropharynx, a gasztrointesztinális traktus és a vagina nyálkahártya felszínét. Anaerobok vagy fakultatívan anaerobok, és a glükózt fermentálva tejsavat termelnek. Bár ritkán, de a laktobacillusokról beszámoltak, hogy fertőzést okoznak az arra fogékony egyéneknél. A jelentések szerint a laktobacillusok bakteriémia , szubakut endocarditis , húgyúti fertőzések , meningitis , chorioamnionitis , endometritis , tályogok és fogszuvasodás okozói.
A klinikai mintákban azonosított laktobacillusok jelentőségét illetően vita van. A Lactobacilli-fertőzés valódi gyakoriságát valószínűleg alulbecsülik az orvosi szakirodalomban, mivel a baktériumot jellemzően komensálisnak vagy kontaminációnak tekintik, ha azonosítják. Husni és munkatársai kimutatták, hogy a Lactobacillus bakterémia a betegek 98%-ánál () a megfelelő kezelést követően megszűnt. A szakirodalom azonban 48% és 69% közötti 1 éves mortalitást mutatott ki a Lactobacillus bakterémiát követően. A legtöbb esetben a halál oka nem a Lactobacillus bakteriémia, hanem az alapbetegség volt. A lactobacillusok tehát nem gyakori kórokozók, de a súlyos és gyorsan halálos kimenetelű állapotok markereként szolgálhatnak.
A Lactobacillus fajok okozta vese eredetű bakterémia ritka. Tudomásunk szerint ez az első eset a L. delbrueckii által okozott, veseforrásból származó szepszisről. Irodalmi áttekintésünk során egy esetben találtunk L. delbrueckii által okozott húgyúti fertőzést. A mi esetünkön kívül öt másik, veseforrásból származó Lactobacillus-baktériumémiás esetet találtunk, amint azt az 1. táblázat mutatja. Az esetek többnyire az élet 6. és 7. évtizedében lévő nőket érintettek. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1Age in years, M: male, F: female. 2Recent antibiotic use including: cefotaxime, vancomycin, or ciprofloxacin. 3Author’s case report. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . A nem szabályozott cukorbetegség érrendszeri károsodáshoz, vese papilláris nekrózishoz és nefropátiához vezethet, ami hozzájárulhat a fertőzés fokozott kockázatához . Bizonyos antibiotikumok használata szelektálhatja a Lactobacillus fajokat és fertőzést okozhat az arra fogékony egyéneknél. A vizsgálatok szinte egységes rezisztenciát mutattak ki a trimetoprim-szulfametoxazollal és a ciprofloxacinnal szemben , általános rezisztenciát a vankomicinnel , a metronidazollal és a harmadik generációs cefalosporinokkal szemben. Bár rendkívül ritka, a probiotikumok használata összefüggésbe hozható a Lactobacillus bakterémia kialakulásával . Bár betegünk tagadta a probiotikus kiegészítők szedését, megjegyezte, hogy naponta 1 doboz joghurtot fogyaszt. Definíció szerint a joghurt előállítása 2 specifikus baktérium alfaj kölcsönhatásán múlik: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus és Streptococcus salivarius ssp. thermophilus . Így lehetséges, hogy betegünknél a joghurt fogyasztása következtében L. delbrueckii baktériummal alakult ki hüvelyi kolonizáció, és több hajlamosító tényezővel járó húgyúti fertőzés, pyelonephritis és szepszis alakult ki húgyúti pangás mellett. Bár ez az elmélet nem bizonyítható, elővigyázatosságból megkértük betegünket, hogy a jövőben kerülje a joghurtot és a probiotikumokat.
Egyetemi esetünkben a laboratóriumi analízis a Lactobacillus delbruekii-t támasztja alá a fertőzés okaként. A savas pH (5,0) a többszöri vizeletvizsgálaton összhangban volt a baktérium okozta fertőzéssel, mivel a Lactobacillus fajoknál a szén nagy része szerves savakká alakul át . Minden vizeletvizsgálat negatív nitritvizsgálatot mutatott, ami összhangban van a baktériummal, mivel a laktobacillusok nem redukálják a nitrátot. A pozitív középső folyásirányú ürített, egyenes katéteres és vesemedence vizeletminták jelentős mennyiségben mutattak ki tiszta Lactobacillus fajokat. Négyből négy aerob és anaerob vértenyészetben jelentős mennyiségben nőttek Lactobacillus fajok. A vértenyészet izolátumának elemzése négy adatbázis, köztük a Silva-Living Tree, a BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool of the National Center for Biotechnology Information), az RDP (Ribosomal Database Project) és a SmartGene adatbázisok segítségével megerősítette, hogy L. delbrueckii volt, a génszekvenálás megerősítésére. Minden adat összhangban volt az azonosítással és a fajok megkülönböztetésével (a fajok megkülönböztetésének eléréséhez szükséges 0,8%-os elválasztási irányelvek szerint). A számos elemzett vizelet- és vérminta ellenére nem azonosítottak kísérő organizmusokat. Bár a vizelettenyésztések további elemzése a Lactobacillus fajok azonosítása érdekében hasznos lett volna a L. delbrueckii mint kórokozó megerősítése szempontjából, azokat nem küldtük el, mivel az eredmények nem változtatták volna meg az akkori klinikai kezelést.
4. Következtetés
Végeredményben egy olyan beteg esetéről számolunk be, akinek pyelonephritisében és bakteriémiájában L. delbrueckii volt a kórokozó. Bár a lactobacillusok nem gyakori kórokozók, ez az eset jelentős megbetegedést mutat egy olyan egyénnél, akinél több hajlamosító körülmény is fennállt. Ezért javasoljuk az azonnali értékelést és megfelelő kezelést a lactobacillusok azonosításával olyan egyéneknél, akiknek kockázati tényezői közé tartozik az urolithiasis, a közelmúltban alkalmazott antibiotikumok és/vagy immunológiailag veszélyeztető állapotok, mint például a cukorbetegség vagy a rák.
Közzététel
A szerzők ezúton közlik, hogy nincsenek a cikk szempontjából releváns pénzügyi kapcsolataik.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek a cikk szempontjából releváns érdekellentétek.