| Author | Affiliation |
|---|---|
| Shahram Lotfipour, MD, MPH | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Max Jason, BS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Vincent J. Liu, BS | Taipei Medical University, College of Medicine, Taipei, Taiwan |
| Mohammad Helmy, MD | University of California, Irvine, Department of Radiological Sciences, Orange, California |
| Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| C. Eric McCoy, MD, MPH | Kaliforniai Egyetem, Irvine, Sürgősségi Orvostani Tanszék, Orange, Kalifornia |
| Bharath Chakravarthy, MD, MPH | Kaliforniai Egyetem, Irvine, Sürgősségi Orvostani Tanszék, Orange, California |
Bevezetés
Előadás
Elbeszélgetés
Következtetés
ABSTRAKT
A terhesség elfedheti az akut vakbélgyulladás jeleit és tüneteit, ami kihívást jelent a diagnózis felállításában. Továbbá a magzati kockázat miatt a sugárzáson alapuló képalkotás elkerülése korlátozza a klinikusok diagnosztikai lehetőségeit. A vakbélgyulladás diagnosztizálása után a vakbélműtét elvégzése volt az általánosan elfogadott eljárás, de ma már a konzervatív, nem sebészeti megközelítéseket is fontolóra veszik. Ez a jelentés ismerteti a különböző szakterületek és szervezetek legújabb ajánlásait a terhesség alatti vakbélgyulladás diagnózisára és kezelésére vonatkozóan.
BEVEZETÉS
A terhes nők körében a vakbélgyulladás a nem nőgyógyászati vagy szülészeti vonatkozású sürgősségi műtétek leggyakoribb oka.1 Az appendicitis a terhességek 0,05%-0,07%-ában fordul elő, a legnagyobb gyakorisággal a terhesség második trimeszterében.2 A terhes nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő a vakbél perforációja, az arány akár 55% is lehet, szemben az általános populáció 4%-19%-ával.2 A terhesség alatt az appendicitis tünetei látszólag normálisnak tűnhetnek, és az anatómiai változások elfedhetik a klasszikus jeleket, ezáltal megzavarva az appendicitis diagnózisát.1 A felismerési kihívások mellett a helytelen diagnózisok negatív appendectomiát eredményezhetnek, ami a magzatokat a spontán abortusz és a koraszülés szükségtelen kockázatának teszi ki.3
Amikor egy nem terhes betegnél az appendicitisre utaló tünetek jelentkeznek, általában a transzabdominális szonográfia és a komputertomográfia (CT) a választott képalkotó eljárások. Az ultrahang (US) gyors és könnyen hozzáférhető kezdeti eszközként szolgál, de olyan tényezők miatt, mint a kezelői készség, a beteg testalkata és a belső felbontás, nem lehet meggyőző. Ezzel szemben a CT 91%-os érzékenységgel és 90%-os specificitással diagnosztizálja a vakbélgyulladást.4 Bár a CT pontosságban felülmúlja az US-t, a sugárterhelés miatti magzati komplikációk kockázatának csökkentése érdekében a radiológusok előnyben részesítik az alacsony dózisú CT-t és főként a mágneses rezonanciás képalkotást (MRI), ha a kezdeti US nem diagnosztikus.5,6 Nem ritka, hogy az MRI nem áll rendelkezésre a sürgősségi osztályon, vagy éjszaka csak korlátozottan, ami szükségessé teszi a beteg korai átszállítását a magasabb szintű diagnosztikai vizsgálatok elvégzése érdekében.
A kezelés tekintetében a vakbélműtét elvégzése a jelenleg választott kezelés. A legújabb kutatások a konzervatív, nem operatív, antibiotikumos kezelést vizsgálják, mint lehetőséget, de ez a gyakorlat nem széles körben elfogadott, és visszatérő vakbélgyulladáshoz vezethet.7 Leírjuk a vakbélgyulladás gyanújának diagnózisával és kezelésével kapcsolatos megfontolásokat egy terhes nőnél, akinek a kórtörténetében lupus, vesebetegség és magas vérnyomás szerepel. A terhesség alatti akut vakbélgyulladás kezelésével kapcsolatos legújabb irányelvek tekintetében is ismertetjük az ellátását. Mivel a vakbélgyulladás tünetei hasonlóak lehetnek a terhesség tüneteihez, a diagnózis felállítása kihívást jelenthet, tekintettel a sugárzás elkerülésének szükségességére. Ez a jelentés részletezi az anyai kezelési ajánlásokkal kapcsolatos naprakész információkat. Foglalkozunk azokkal a diagnosztikai és kezelési kihívásokkal, amelyekkel a klinikusok egy ilyen betegtájékoztatás során szembesülnek.
ESETISMERTETÉS
Egy 23 éves nő 13 hetes és három napos terhességi korban akut hasi fájdalommal és nehézlégzéssel jelentkezett a sürgősségi osztályon (ED). A beteg reggel 5:00-kor hirtelen epigasztrikus fájdalommal ébredt, amely 8:33-kor történő bemutatásáig fokozódott és diffúzabbá vált. A beteg kórtörténetében lupusz szerepelt, amelyhez I. stádiumú vesebetegség és magas vérnyomás társult. Időnként szteroidokat szedett a lupus fellángolása miatt, de a kórtörténetében nem szerepeltek megfelelő bél- vagy hasi tünetek.
A fizikális vizsgálat azt mutatta, hogy a beteg hőmérséklete 36,7 °C, szívverése 93 ütés/perc, vérnyomása 123/93 higanymilliméter, légzésszáma 18 légzés/perc, és a vér oxigénszaturációja 100%. A beteg enyhe distresszben volt a fájdalom miatt, amely a fájdalom kezdete óta 6/10-ről 8/10-re nőtt. Tagadta, hogy az egyetlen korábbi terhessége alatt is hasonló fájdalmai voltak. Ébredése óta két alkalommal volt hányása világossárga hányással. A beteg normális bélhangokat mutatott, nem volt érzékeny a McBurney-pontban, nem volt szuprapubikus érzékenység, és nem volt érzékeny a costovertebralis szögben. Fájdalmat írt le a köldöke körül, amely szerinte jellegében és elhelyezkedésében különbözik a lupus fellángolásaitól, amelyeket gyakran migrén és hányinger jellemez.
US képalkotó vizsgálatot végeztek a jobb alsó kvadránsban, de a vakbél nem volt látható. Az US sikeresen megerősítette az élő méhen belüli terhességet. A kismedence transzvaginális vizsgálata normális petefészkeket mutatott, és a magzati biometriai mérések megegyeztek a dátumokéval. Morfium beadása után a beteg fájdalma csökkent, és a jobb alsó kvadránsban lokalizálódott. Ezután konzultáltak egy sebésszel, aki a has és a kismedence kontrasztanyag nélküli MRI-jét javasolta a vakbél értékelésére. A hasi MRI-felvétel határesetben appendicitist mutatott, melyben a vakbél szálkásodása, kisebb falvastagság, szabad folyadék, de tályog nem volt (1-2. kép). A betegnél akut vakbélgyulladást diagnosztizáltak, és felvették a sebészeti osztályra. A sebészeti csapat sikeresen elvégezte a laparoszkópos vakbélműtétet, és a következő napon hazaengedték. A patológiai jelentés a vakbél mikroszkópos vizsgálata után megerősítette az akut vakbélgyulladás kezdeti diagnózisát.
Megbeszélés
A vakbélgyulladás a terhességhez hasonló tünetekkel jelentkezik; bár ritka, körülbelül minden 1500 terhességből egyet érint. Ez a leggyakoribb oka a sürgősségi, nem nőgyógyászati és nem szülészeti műtéteknek terhes nőknél.8 Az appendicitist nehéz azonosítani terhes betegeknél a beteg jellemzői miatt, amelyek elhomályosítják az egyébként klasszikus jeleket vagy tüneteket. A főbb tünetek közé tartozik a hányás, étvágytalanság, hányinger, pyrexia, tachycardia és fájdalom a jobb alsó kvadránsban.9 A vakbél a terhesség alatt felfelé tolódhat, és a betegek fájdalmat érezhetnek a jobb felső kvadránsban vagy a jobb oldalszárnyban.8
CPC-EM kapszula
Mit tudunk már erről a klinikai entitásról?
A vakbélgyulladás a nem nőgyógyászati vagy szülészeti vonatkozású sürgősségi műtétek leggyakoribb oka.
Mi teszi jelentendővé ezt a kórképet?
Ez az előfordulás jelentendő, tekintettel a vakbélgyulladás gyakoriságára és a megfelelő diagnózis és kezelés biztosításához szükséges éberség mértékére.
Mi a legfontosabb tanulság?
A mágneses rezonancia képalkotás a legújabb ajánlott képalkotó diagnosztikai mód. A vakbélműtét továbbra is az előnyben részesített terápia a nem operatív megközelítésekkel szemben.
Hogyan javíthatná ez a sürgősségi orvosi gyakorlatot?
A sürgősségi orvosi gyakorlatot javíthatná, ha a terhes populációban, ahol a tünetek elfedettek lehetnek, jobban tudatosítanák a vakbélgyulladás lehetőségét.
A diagnózisban hagyományosan alkalmazott fizikai vizsgálati technikák, mint a Rovsing- és a psoas-jelek, nem hatékonyak a terhes betegek esetében.10 Emellett a leukocitózis nem megbízható mérőszám a terhes betegek esetében, mivel a terhesség során fiziológiásan jelentkezik.9,10 A betegek 10-20%-ánál figyelhető meg pyuria, amely egyidejűleg tünetmentes vagy tüneti bakteriuriával is előfordulhat a terhes populációban.11 Fontos figyelembe venni más gasztrointesztinális, szülészeti és nőgyógyászati diagnózisokat, amelyek hasonló tünetekkel jelentkeznek. A nem képalkotó pontozási rendszerek hasznos diagnosztikai eszközök a vakbélgyulladásra gyanús betegek rétegzésére. Az Alvarado pontszám az egyik validált rendszer, és az ötös ponthatár hasznos lehet az appendicitis diagnózisának kizárásában. 12,13
Nem terhes betegek esetében a CT bizonyítottan a legpontosabb diagnosztikai módszer. A kontraszterősített CT diagnosztikus pontossága 91%-95% között mozog, a specificitás 90%-95%. Sajnos a hagyományos CT nemkívánatos sugárzásnak teszi ki a terhes nőt és magzatát. Terhes beteg esetében az American College of Radiology a kezdeti képalkotást US segítségével javasolja, amely nem terhes betegek képalkotásakor 67%-86%-os érzékenységet és 76%-88%-os specificitást biztosít.6 Az US használata gyakran kezelőfüggő, és a vakbélgyulladás azonosítását terhes nőknél könnyen megnehezítheti a bélgáz és az elhízás14. A késői második vagy harmadik trimeszterben lévő betegeket ajánlott bal hátsó ferde vagy bal oldalsó dekubitusos helyzetbe helyezni, hogy lehetővé tegyék a megnagyobbodott méh elmozdulását és megkönnyítsék a fokozatos kompressziós technikák alkalmazását.15
Egy terhes betegek retrospektív vizsgálatában az US csak az esetek 7%-ában bizonyult hatásosnak a vakbél láthatóvá tételében, 18%-os érzékenység és 99%-os specificitás mellett.16 Ha egy terhes betegnél az akut appendicitis US diagnózisa bizonytalan, MRI-t kell alkalmazni. Az MRI 100%-os érzékenységgel és 98%-os specificitással teszi láthatóvá a vakbelet.16 Az MRI nem bocsát ki ionizáló sugárzást, és nincs ismert káros hatása sem az anyára, sem a magzatra.17,18 Más tanulmányok szerint az MRI pozitív prediktív értéke 90,4%, negatív prediktív értéke pedig 99,5%, ha a vakbél azonosítható.6 Az MRI a jelenlegi arany standard a vakbélgyulladás pontos diagnosztizálására terhes betegeknél, miután az US nem volt eredményes.6
A terhesség a vakbélgyulladás kezelése során a kezelési kihívások további rétegét jelenti. A pontos diagnózis fontos a hasi fájdalmat mutató terhes nők esetében a késleltetett vagy negatív vakbélműtétből eredő lehetséges szövődmények miatt. A téves pozitív diagnózisok és az ezt követő műtétek szükségtelen kockázatnak teszik ki a terhes nőket. Egy nagy retrospektív tanulmány bizonyítottan 4%-os magzati veszteséget és 10%-os koraszülési arányt mutatott ki negatív vakbélműtétek esetén.3 A késleltetett diagnózissal járó kockázatok miatt a jelenlegi gyakorlat szerint akut vakbélgyulladás erős gyanúja esetén azonnali vakbélműtétet kell végezni, mivel a műtét késése vakbélrepedéshez és fokozott magzati halálozáshoz vezethet.11
Noha a vakbélgyulladás antibiotikumokkal történő konzervatív kezelése az utóbbi időben egyre nagyobb figyelmet kap, mint alternatív kezelési lehetőség, Salminen és munkatársai a 18-60 éves, szövődménymentes akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek körében nem tudták kimutatni az appendektómiával szembeni nem-ferioritást. 19 A nem sebészeti megközelítés csökkentheti a szövődmények arányát, de a műtét hatékonysága jelenleg még mindig jelentősen magasabb.20 Ezért jelenleg mind a nyitott, mind a laparoszkópos appendektómia megfelelő műtéti technikának tekinthető; egyes tanulmányok azonban kimutatták, hogy a laparoszkópos beavatkozásokat nem szabad elvégezni a harmadik trimeszterben.21
Összefoglalás
Amikor egy terhes beteg vakbélgyulladásra utaló tünetekkel érkezik a sürgősségi osztályra, a diagnózis első vonalában az ultrahangvizsgálat javasolt. Mivel azonban terhes betegnél a vakbél ultrahanggal nehezen látható, a diagnózis felállításához az MRI a legjobb eszköz. Az MRI nem jár ugyanolyan sugárzási kockázattal a magzatra nézve, mint a CT, és hasonló diagnosztikai teljesítményt nyújt. Nem ritka, hogy az MRI nem áll rendelkezésre a sürgősségi osztályon, vagy éjszaka csak korlátozottan, ami szükségessé teszi a beteg korai áthelyezéséről szóló döntést a magasabb szintű diagnosztikai vizsgálatok elvégzése érdekében. Fontos a helyes diagnózis gyors megállapítása, mivel a késedelmes vakbélműtétek szakadáshoz, majd magasabb magzati halálozási arányhoz vezethetnek. Az akut vakbélgyulladás diagnosztizálása után terhes betegnél a standard ellátás a sürgősségi vakbélműtétre irányuló sebészeti konzultáció, mivel az antibiotikummal történő nem operatív kezelés hatékonysága és biztonságossága terhes betegeknél még tisztázásra vár.
Az esetismertetés közzétételéhez a beteg dokumentált beleegyezése és/vagy az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyása megtörtént.
Lábjegyzetek
Szerkesztő: dr: Rick A. McPheeters, DO
A teljes szöveg a http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
A levelezés címe: Rick A. McPheeters, DO
A teljes szöveg a http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Adress for Correspondence: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. E-mail: [email protected]. 2:112 – 115
Elküldési előzmények: Beadva 2017. augusztus 26.; Elfogadva 2018. január 19.
Érdekütközések: A CPC-EM cikkek benyújtásáról szóló megállapodás értelmében minden szerző köteles nyilvánosságra hozni minden olyan kapcsolatot, finanszírozási forrást és pénzügyi vagy vezetői kapcsolatot, amely potenciális elfogultsági forrásnak tekinthető. A szerzők egyiket sem hozták nyilvánosságra.
1. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnanc:, diagnózis, kezelés és szövődmények. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):758-62.
2. Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in oregnancy. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):621-6.
3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negatív vakbélműtét terhes nőknél A magzati veszteség jelentős kockázatával jár. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-40.
4. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249(1):97-106.
5. Hansen W, Moshiri M, Paladin A, et al. Evolving practice patterns in imaging pregnant patients with acute abdominal and pelvic conditions. Curr Probl Diagn Diagn Radiol. 2017;46(1):10-6.
6. Smith M, Katz D, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-suspected appendicitis. Ultrasound Q. 2015;31(2):85-91.
7. 2017. Elérhető az alábbi címen: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Hozzáférés: 2017. július 12.
8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicitis in pregnancy: Új információk, amelyek ellentmondanak a régóta fennálló klinikai hiedelmeknek. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.
9. Cappell MS, Friedel D. Hasi fájdalom a terhesség alatt. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.
10. Al-Mulhim AA. Akut vakbélgyulladás terhességben. Egy áttekintés 52 esetről. Int Surg. 1996;81:295-7.
11. Augustin G. Akut hasi panaszok terhesség alatt. 2016:11-7.
12. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systemic review. BMC Med. 2011;9:139.
13. Memom ZA, Irfan S, Ftima K, et al. Akut vakbélgyulladás: az Alvarado pontrendszer diagnosztikai pontossága. Asian J Surg. 2013;36(4):144-9.
14. Asian J Surg. 2013;36(4):144-9.
14. Hien N, Le K, Le C, et al. Egyidejűleg megrepedt méhen kívüli terhesség és vakbélgyulladás. J Am Board Fam Med. 2005;18(1):63-6.
15. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Az akut vakbélgyulladás diagnózisa terhes nőknél: a szonográfia értéke. Am J Roentgenol. 1992;159:539-42.
16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. MRI: első vonalbeli képalkotó mód a vakbélgyulladásra gyanús terhes betegeknél. Abdominal Imaging. 2015;40(8):3359-64.
17. Bulas D, Egloff A. Az MRI előnyei és kockázatai terhességben. Seminin Perinatol. 2013;37(5):301-4.
18. De Wilde J, Rivers AW, Price DL. A mágneses rezonanciás képalkotás jelenlegi használatának áttekintése a terhességben és a magzatot érintő biztonsági vonatkozások. Prog Biophys Mol Biol. 2005;87(2-3):335-53.
19. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotikus kezelés vs. vakbélműtét a szövődménymentes akut vakbélgyulladás kezelésében. JAMA. 2015;313(23):2340-8.
20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Surg. 2011;28(3):210-21.
21. Malangoni M. Gyomor-bélrendszeri sebészet és terhesség. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):181-200.