Szerkesztő úr,
A Darier-kór (DD) egy ritka örökletes bőrbetegség, amelyet nehéz kezelni, különösen serdülőkorban. Arról számoltak be, hogy a betegséget a 12q23-q24.1 kromoszómán egyetlen lókuszra leképezett gén mutációi okozzák, amely egy szarko/endoplazmatikus retikulum kalcium ATPáz pumpát (SERCA2) kódol (1). A DD jellegzetes klinikai és szövettani leletekkel rendelkezik, azonban néha tévesen diagnosztizálják vagy figyelmen kívül hagyják. Itt a DD egy halálos kimenetelű esetéről számolunk be, amelyet egy másik intézményben 11 éven át tévesen atópiás dermatitisként diagnosztizáltak. A betegnek ismételten bakteriális és pszichiátriai betegségei voltak.
ESETISMERTETÉS
Egy 25 éves japán férfi fájdalmas eróziós bőrkiütéssel és magas lázzal jelentkezett kórházunkban 2004. október 16-án. A férfi 14 éves kora óta szenvedett bőrkiütéstől, amelyet atópiás dermatitisként diagnosztizáltak és kezeltek. Az évek során kortikoszteroid kenőcsöket alkalmaztak jelentős klinikai válasz nélkül.
A fizikális vizsgálat kiterjedt eritémiát mutatott ki az egész testén. A törzsén, a fenekén és az alsó végtagjain szagos eróziós elváltozások is voltak. Kezdeti diagnózisunk atópiás dermatitis volt súlyos másodlagos fertőzéssel. Felvették osztályunkra. Az eróziós bőrelváltozásokból származó baktériumtenyészetekben Streptococcus aureust, Pseudomonas aeruginosa-t és Klebsiella pneumoniae-t mutattunk ki. A kóros laboratóriumi leletek között leukocitózis (13 500/mm3), emelkedett C-reaktív protein (CRP) (9,4 mg/dl) és hypoproteinaemia (összfehérje 5,8 g/dl, albumin 2,0 g/dl) szerepelt. Az orális prednizolon 30 mg/nap, valamint szisztémás és lokális antibakteriális szerek alkalmazása részleges választ eredményezett. Néhány nappal később számos szemölcsös, hiperkeratózisos papula jelent meg az arcán, a törzsén és a végtagjain (1. ábra). A gondos vizsgálat továbbá V alakú bevágásokat mutatott ki az ujjkörmök szabad szélein és hosszanti csíkokat néhány ujjkörmön. Nem voltak tenyérgödrök vagy szájnyálkahártya elváltozások.
1. ábra. Egy héttel a felvétel után. A beteg törzsén és végtagjain disszeminált keratózisos papulákat észleltek.
A mellkasából vett biopsziás minta kifejezett hyperkeratózist mutatott parakeratózissal, suprabasalis hasadékokkal és akantolízissel, amelyhez korpaszemcsék és szemcsék társultak (2. ábra). Családi anamnéziséből kiderült, hogy édesanyjának és nővérének is többszörös keratózisos papulák voltak. Ezután felállítottuk a DD diagnózisát. A 40 mg/nap szájon át szedhető etretináttal végzett kezelés részleges javulást eredményezett. A férfit 2005. július 25-én elbocsátották.
2. ábra. Jelentős hyperkeratózis parakeratózissal, suprabasalis hasadékokkal és akantolízissel társuló dyskeratózis, beleértve a corps rondákat és szemcséket. (Hematoxilin és eozin (H&E) festés ×200).
Hat héttel később újra felvették a fájdalmas eróziós bőrelváltozások kiújulása miatt, amelyeket magas láz és légzési zavar kísért (3. ábra). Az erozív bőrből vett baktériumtenyészetek eredményei P. aeruginosa és másokat mutattak ki. Az intravénás minociklin-hidroklorid 200 mg/nap kezelés és antibakteriális kenőcs lokális alkalmazása hatékonyan javította a fertőzést. A papulák és az erythema változatlanul fennmaradtak, és az orális etretinát 40 mg/nap és a ciklosporin 200 mg/nap hatástalan volt. Az etretinátot 70 mg/napra emelték, és gentamicin kenőcsöt alkalmaztak helyileg az egész testre. A törzs eróziói fokozatosan javultak, de aztán kiújultak. A bal alsó végtagján 2006. április 11-én ablációs kezeléssel és hasított megvastagodott bőrátültetéssel próbálkoztunk. A beültetett terület néhány hétig majdnem meggyógyult, azonban ismét vérzéses és eróziós elváltozások alakultak ki. Ezenkívül három alkalommal Kaposi-féle varicelliformos kitörés alakult ki, amelyet magas láz és gyorsan terjedő eróziós bőrkiütés kísért. A beteg minden alkalommal intravénásan 750 mg/nap aciklovirt kapott.
3. ábra. Széleskörű kipirulás az egész testen. Szagos eróziós elváltozások érintették a törzset, a feneket és az alsó végtagokat.
A laboratóriumi vizsgálatok 0,9 és 1,7 mg/dl közötti tartós hypoalbuminaemiát mutattak ki a kalóriadús diéta és az intravénás albumin adása ellenére. Mivel a bélvizsgálatok nem mutattak ki rendellenességet, úgy véltük, hogy a hypoalbuminaemiát a súlyosan erodált bőre okozta.
2006 májusában a bőrelváltozások olyan gyorsan súlyosbodtak, hogy ismét intravénás antibiotikumot adtunk neki. A szepszis és a kiszáradás következtében azonban akut veseelégtelenség alakult ki. A beteg 2006. július 30-án meghalt.
Megbeszélés
A DD súlyossága kiszámíthatatlan, de általában krónikus lefolyású, súlyosbodásokkal és remissziókkal (2, 3). Az exacerbációkat okozhatja a meleg időjárás, a túlzott napozás, gyógyszerek, szteroidok vagy mechanikus trauma. A nyálkahártya- vagy gyomor-bélrendszeri elváltozások előfordulása 15% és 50% között változik (4).
A DD-nek számos klinikai változata létezik, köztük a hipertrófiás, a lineáris vagy zosteriform és a vesiculo-bullous típus (3, 5-9). Az utóbbi formában hólyagocskák és bullák alakulnak ki a szabad bőrön, és gyakran magas páratartalom, fizikai vagy műtéti stressz, valamint bakteriális vagy vírusos bőrfertőzések idézik elő. A helyi hólyagosodás nem ritka a DD-ben, de a kiterjedt vesiculo-bullás típus ritka. Esetünk ebbe a típusba sorolható, és kétségtelen, hogy a keratótikus törmeléket kolonizáló másodlagos bakteriális fertőzés okozhatta a nehezen kezelhető elváltozásokat.
Bár vannak olyan beszámolók, amelyek szelektív immundefektusokat írnak le Darier-kórban szenvedő betegeknél, következetes vagy specifikus eltérést nem sikerült kimutatni (10). Nikkels és munkatársai (11) egy halálos kimenetelű esetről számoltak be, amelyben súlyos HSV-bőrfertőzés, majd HSV-vel összefüggő tüdőgyulladás, gasztrointesztinális érintettség és akut légzési distressz szindróma következett be.
Az orális retinoidok meglehetősen hatékonynak bizonyultak DD-ben (12). A kiterjedt vesiculo-bullous DD kezelése azonban nehéz, mert az orális retinoidok növelhetik a bőr törékenységét. Egyéb helyi gyógyszeres kezeléseket 5-fluorouracillal, tazaroténnel vagy kalcipotriollal alkalmaztak változó eredménnyel. Visszamaradó esetekben ciklosporin, fogamzásgátlók és diazepam szisztémás adagolásáról is beszámoltak (12, 13). A szájon át szedhető szteroidok vagy ciklosporin csökkenti a gyulladást az ekcémás betegeknél (15), de a papulák és eróziók gyakran nem reagálnak. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy a lokális aminoglikozidok a patogén nonszensz mutációk hatásának visszafordításával remissziót idéztek elő egy Hailey-Hailey-kórban szenvedő betegnél (14). Jelen tanulmányhoz hasonlóan mi is megpróbálkoztunk a helyi gentamicin kenőccsel. Az exsudáció fokozatosan csökkent; ez azonban nem volt elég ahhoz, hogy a bőrelváltozások megszűnjenek. A fotodinamikus terápia, a kimetszés, az elektrodesszikáció, a dermabrázió, a szén-dioxiddal vagy erbium YAG lézerrel végzett csiszolás sikeres eredményt mutatott (3). A dermabrázió és a hasított megvastagodott bőrátültetés nem volt hatásos betegünknél, aki végül súlyos szisztémás szövődmények miatt meghalt.
1. Sakuntabhai A, Ruiz-Perez V, Carter S, Jacobsen N, Burge S, Monk S, et al. Mutations in ATP2A2, encoding a Ca2+pump, cause Darier’s disease. Nat Genet 1999; 21: 271-277.
2. Burge SM, Wilkinson JD. Darier-White-kór: 163 beteg klinikai jellemzőinek áttekintése. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 40-50.
3. Sehgal VN, Srivastava G. Darier (Darier-White) betegség/keratosis follicularis. Int J Dermatol 2005; 44: 184-192.
4. Robaee AA, Hamadah LR, Khuroo S, Alfadley A. Kiterjedt Darier-kór nyelőcső érintettséggel. Int J Dermatol 2004; 43: 835-839.
5. Mei S, Amato L, Gallerani I, Perrella E, Caproni M, Palleschi GM, Fabbri P. Bipoláris pszichiátriai zavarral társuló vesiculo-bullous Darier-kór esete. J Dermatol 2000; 27: 673-676.
6. Telfer NR, Burge SM, Ryan TJ. Vesiculo-bullous Darier-kór. Br J Dermatol 1990; 122: 831-834.
7. Hori Y, Tusuru N, Niimura M. Bullous Darier-kór. Arch Dermatol 1982; 118: 278-279.
8. Colver GB, Gawkrodger DJ. Vesiculo-bullous Darier-kór. Br J Dermatol 1992; 126: 416-417.
9. Speight EL. Az orális prednizolon szteroidokra reagáló vesiculo-bullous Darier-betegség. Br J Dermatol 1998; 139: 934-935.
10. Partrizi A, Ricci G, Neri I, Specchia F, Varotti C, Masi M. Immunológiai paraméterek Darier-kórban. Dermatologica 1989; 178: 138-140.
11. Nikkels AF, Beauthier F, Quatresooz P, Pierard GE. Halálos herpes simplex vírusfertőzés Darier-kórban kortikoterápia alatt. Eur J Dermatol 2005; 15: 293-297.
12. Burge S. A Darier-kór kezelése. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 53-56.
13. Shahidullah H, Humphreys F, Beveridge GW. Darier-kór: ciklosporinnal sikeresen kezelt súlyos ekcémásodás. Br J Dermatol 1994; 131: 713-716.
14. Kallermayer R, Szigeti R, Keeling KM, Bedekovics T, Bedwell DM. Aminoglikozidok mint potenciális farmakogenetikai szerek a Hailey-Hailey-kór kezelésében. J Invest Dermatol 2006; 126: 229-231.