Palavras-chave:Staphylococcus aureus, β-Estriptococos hemolíticos, estreptococos viridianos, Impetigo, Celulite, Erysipelas, Parotidite bacteriano, Abcesso de Brodie
Infecções numerosas que são geralmente causadas por Staphylococcus aureus também podem ser causadas por espécies de Streptococcus e vice-versa. As nares são um reservatório comum para S aureus, e a infecção frequentemente ocorre por lapsos de higiene, seja por exposição autóloga ou exógena ao patógeno. O organismo entra através de quebras na pele e inicia o seu processo infeccioso. Os estreptococos são transmitidos de pessoa a pessoa por contacto com a pele e depois podem colonizar o nariz e a garganta.
Impetigo
Impetigo é frequentemente causado pela infecção por S aureus, embora β- estreptococos hemolíticos, principalmente Streptococcus pyogenes, também o possam causar. O Impetigo afeta todas as faixas etárias, sendo a população pediátrica a mais afetada. A forma bolhosa é mais comum em lactentes e crianças menores de 2 anos e a forma não bolhosa é mais comum em crianças de 2 a 6 anos de idade. Questões de saúde, como o declínio da função cardiovascular, má circulação, diabetes, obesidade, câncer, imunodeficiência, má circulação e xerose podem contribuir para o desenvolvimento de impetigo e infecções bacterianas relacionadas em adultos mais velhos (ou seja, com mais de 65 anos). Os estreptococos hemolíticos do grupo G β (por exemplo, Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis) são uma causa cada vez mais comum de infecção da pele e dos tecidos moles neste grupo populacional.
A erupção cutânea (forma não bolhosa) aparece como uma erupção vesiculopustulosa com erosões crostosas de cor de mel que podem tornar-se castanhas à medida que a erupção evolui e se resolve. Embora o diagnóstico possa ser feito clinicamente, pode ser útil confirmar o organismo causador, especialmente em uma época em que a infecção por S aureus resistente à meticilina (MRSA) se tornou tão prevalente. A confirmação é feita através da realização de uma coloração de Gram e cultura de exsudado das lesões. O tratamento normalmente consiste na aplicação de mupirocina tópica ou ácido fusídico na erupção cutânea após a limpeza da área de crostas e detritos usando água com sabão.1 Antibióticos orais como cefalexina e clindamicina podem ser considerados na doença moderada a grave, mas faltam evidências sobre se os antibióticos orais oferecem mais benefícios do que os antibióticos tópicos mesmo no cenário de doença extensiva.1
Figure 1 -Impetigo na face deste menino de 7 anos de idade desenvolvido como uma complicação da varicela. (Foto cortesia de Robert P. Blereau, MD.)
Figure 1 mostra impetigo secundário à varicela na face de um menino de 7 anos de idade. A Figura 2 mostra hiperpigmentação e escala na testa de um homem mais velho.
Celulite e erisipelaS aureus e S pyogenes estão frequentemente implicados na celulite e erisipela. Embora todos os grupos etários sejam afetados, as pessoas idosas correm maior risco de contrair essas infecções. Eritema, dor, inchaço e calor são sintomas comuns. Febre – se só estiver presente um grau baixo – também pode estar presente. A celulite (Figura 3), que tipicamente afeta as pernas, envolve a gordura subcutânea e é frequentemente menos bem demarcada do que a erisipela, que afeta a pele das extremidades inferiores (Figuras 4 e 5) e, menos frequentemente, a área facial (Figura 6).
Figure 2 -Scalos e hiperpigmentação característicos da fase posterior do impetigo são vistos na testa deste homem mais velho. (Foto gentilmente cedida por Noah S. Scheinfeld, MD, JD. Visão geral adaptada de Scheinfeld NS. Consultor. 2007;47:178.)
Os sinais cutâneos de infecção podem incluir pele de casca de laranja (peau d’orange) e pele avermelhada, vesículas e/ou bolhas eritematosas. As estrias vermelhas que irradiam de uma área infectada representam a progressão da infecção para o sistema linfático. O diagnóstico é feito com base em evidências clínicas. É raro que um diagnóstico definitivo possa ser feito a partir do exame do aspirado ou do cultivo do sangue.2
Figure 3 – Este exemplo de celulite mostra inflamação, bolhas e possível envolvimento linfático. (Foto cortesia de Noah S. Scheinfeld, MD, JD.)
Clindamicina, trimetoprim/sulfametoxazol e doxiciclina estão sendo recomendados pela Infectious Diseases Society of America para o tratamento da celulite com drenagem purulenta ou infecções similares de pele e tecidos moles causadas por S aureus (supostamente resistente à meticilina e tratado empiricamente).2 Um agente com actividade contra β- estreptococos hemolíticos é recomendado para celulite em que se suspeita de envolvimento estreptococócico.2 Nafcilina ou cefazolina é recomendada para estreptococos celulite, e penicilina ou cefalosporina é o tratamento de primeira linha para estreptococos erisipela. Substitutos em pessoas com alergia a penicilina são vancomicina e clindamicina.3
Figure 4 – Uma erisipela eritematosa e edematosa característica da erisipela estreptocócica na perna inferior de um homem de 60 anos é mostrada aqui. (Foto cortesia de Sunita Puri, MD.)
Figure 5 – Este exemplo de erisipela, causada por Staphylococcus aureus, é caracterizada por lesões bolhosas. (Foto cortesia de David Effron, MD.)
Figure 6 – Este exemplo de erisipela facial mostra uma lesão induzida e eritematosa que pode ser confundida com celulite, embora a erisipela seja mais demarcada do que a celulite e afete a pele ao invés do tecido subjacente. (Foto cortesia de David Effron, MD.)
p>Parotidite bacteriana supurativa
Parotidite bacteriana supurativa (Figura 7) comumente ocorre em adultos idosos que estão desidratados como consequência de tratamento com agentes diuréticos ou anticolinérgicos ou por causa de cirurgia. S aureus é a causa mais frequente, seguido pelos estreptococos viridianos. A xerostomia e os procedimentos que obstruem o ducto de Stensen contribuem para o processo infeccioso, impedindo a depuração das bactérias colonizadoras da cavidade oral. Os sintomas clínicos são intenso, inchaço unilateral da glândula parótida; eritema; e maciez. Uma descarga purulenta freqüentemente exsuda do ducto Stensen.
Figure 7 -Eritema e endurecimento se estendem da linha da mandíbula até o meio do pescoço neste exemplo de parotidite bacteriana aguda em um homem idoso. (Foto gentilmente cedida por Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, e Carrie Vey, MD. Visão geral adaptada de Photoclinic em Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Terapia empírica que é ativa contra S aureus é tratamento de primeira linha, embora as secreções da glândula devam ser obtidas e cultivadas para excluir infecção por outros organismos, incluindo estreptococos, organismos gram-negativos e anaeróbios, e MRSA. Intervenções, como a massagem glandular, podem ser necessárias para facilitar a drenagem de um ducto Stensen infectado. Pode ser necessária uma tomografia computadorizada ou um ultra-som para confirmar o diagnóstico (Figura 8), especialmente em pacientes que não respondem ao tratamento nas primeiras 72 horas. Dependendo dos resultados dos estudos de imagem – como a identificação de infecção complicada – a intervenção cirúrgica pode ser necessária.
Figure 8 -A tomografia computadorizada da cabeça do paciente mostrada na Figura 7 revela inchaço difuso e inflamação da glândula parótida direita. A inflamação é vista infiltrando-se nos planos muscular e adiposo circundantes e estendendo-se para a região da bainha carotídea. (Foto cortesia de Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD, e Carrie Vey, MD. Visão geral adaptada de Photoclinic em Consultant. 2006;46:1405-1406.)
Brodie abscess
Na população pediátrica, S aureus é responsável por 90% dos casos de abscesso de Brodie (Figura 9), embora em recém-nascidos e lactentes, os estreptococos do grupo B também estejam associados a este processo infeccioso. Os meninos são mais frequentemente afetados que as meninas, e os locais mais comuns de envolvimento são a metáfise da tíbia distal e proximal, do fêmur distal e da fíbula distal e proximal. O diagnóstico diferencial primário é o osteoma osteóide. Uma característica distintiva do abscesso de Brodie é que o nidus radiolúcido é maior que o do osteoma osteóide, que pode conter um centro de calcificação.
Figure 9 -A ressonância magnética de recuperação por inversão pesada em T2 mostra uma lesão intramedular bem marcada, indicativa de abscesso de Brodie em um menino de 15 anos. Edema extenso da metáfise tibial e periostites precoces são evidentes. (Foto cortesia de Joel M. Schwartz, médico. Visão geral adaptada de Photoclinic em Consultant. 1998;38:2560-2561.)
O abscesso desenvolve-se como resultado da contenção imunológica da osteomielite hematogénica aguda. A infecção é murada e, portanto, uma margem bem corticulada pode ser vista em uma radiografia. A disseminação hematogênica da infecção é mais comum em pacientes pediátricos do que em pacientes adultos porque as extremidades são mais vasculares; em adultos, a medula óssea é menos vascular e mais gordurosa.
p> O tratamento consiste em terapia cirúrgica e antibioticoterapia.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Intervenções para o impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. IDSA diretrizes de prática clínica para o tratamento de infecções por MRSA em andamento. Apresentado na: 48ª Conferência Interscientífica Anual Conjunta sobre Agentes Antimicrobianos e Quimioterapia/Sociedade de Doenças Infecciosas da América 46ª Reunião Anual; 26-28 de outubro de 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Sociedade de Doenças Infecciosas da América. Diretrizes práticas para o diagnóstico e manejo de infecções de pele e tecidos moles . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.