Una donna tailandese di 31 anni, coltivatrice di manioca di Prachinburi, una provincia nella regione orientale della Thailandia, si è presentata in un ospedale universitario di Bangkok con febbre e dolore addominale da un mese (vedi file aggiuntivo 1: Figura S1). La sua storia ginecologica era notevole per tre parti cesarei e una legatura delle tube. Aveva rapporti sessuali regolari con suo marito. Non aveva altre condizioni mediche. Ha sviluppato un costante dolore addominale sordo e doloroso nella zona del quadrante inferiore sinistro per un mese. Aveva anche una febbre persistente di alto grado senza brividi. Ha lamentato dolore, gonfiore e arrossamento dei genitali senza alcuna ulcera. Aveva anche una moderata quantità di perdite vaginali biancastre inodori. Ha perso involontariamente otto chili in un mese. Ha visitato il ginecologo e ha ricevuto due settimane di prescrizione di doxiciclina orale e metronidazolo. I suoi genitali gonfi si sono risolti; tuttavia, aveva ancora dolore addominale, perdite vaginali e febbre alta. Come coltivatrice di manioca, era solita sedersi a terra nel campo e nuotare nello stagno.
Al momento della presentazione, l’indice di massa corporea della paziente era di 48 kg/m2. I suoi segni vitali erano i seguenti: temperatura corporea, 39,5 °C; pressione sanguigna, 120/60 mmHg; polso, 98 battiti/min; frequenza respiratoria, 20 respiri/min. All’esame fisico, la pelle, il sistema respiratorio e cardiovascolare erano clinicamente normali. Nessuna linfoadenopatia. L’esame addominale ha rivelato una cicatrice chirurgica addominale bassa trasversale, lieve distensione, suono intestinale normoattivo, moderata tenerezza nella zona del quadrante inferiore sinistro, nessuna tenerezza di rimbalzo, nessun guarding, nessuna massa palpabile. Fegato e milza non erano palpabili. L’opacità splenica era negativa. L’esame genitale ha rivelato un lieve eritema delle grandi labbra, nessuna ulcera. L’esame pelvico ha rivelato un lieve eritema dei genitali esterni, uno scarico brunastro minimo all’interno della vagina e dolore da eccitazione sul lato sinistro della cervice. L’emocromo completo ha rivelato la conta dei globuli bianchi 15.300 cellule/mm3 con il 79% di neutrofili. Ematocrito del 28%, concentrazione di emoglobina di 8,8 g/dl, conta delle piastrine di 531.000 cellule/mm3, BUN 6 mg/dl, Cr 0,55 mg/dl, glucosio a digiuno di 305 mg/dl, HbA1C del 13,94%. Il test di funzionalità epatica ha mostrato AST 33 U/L, ALT 13 U/L, ALP 266 U/L, TB 0,5 mg/dL, DB 0,3 mg/dL, alb 18,7 g/L, glob 39,0 g/L (tabella 1).
La radiografia del torace era normale. Le è stato diagnosticato il diabete mellito di tipo 2 e aveva il controllo glicemico con l’iniezione di insulina. L’ecografia transvaginale ha rivelato un grande ascesso tubo-ovarico sinistro di 9,4 × 4,8 cm situato nella parte anteriore del suo utero (Fig. 1). L’emocoltura non ha rivelato alcuna crescita dell’organismo. Ha ricevuto gentamicina e clindamicina per via empirica per nove giorni, ma non è migliorata. La laparotomia esplorativa urgente ha rivelato un’idrosalpinge sinistra con una raccolta di pus di 100 ml situata tra la parete anteriore dell’utero e la tuba di Falloppio sinistra estesa alla guaina anteriore del retto e al muscolo retto. Il pus è stato drenato e inviato per la coltura batterica e l’indagine di sensibilità antibiotica. I risultati della coltura iniziale hanno mostrato una crescita scarsa di Burkholderia pseudomallei. Il trattamento è quindi iniziato secondo il modello di sensibilità il giorno 14 dell’ammissione. Gli anticorpi del siero contro l’antigene melioide utilizzando un test interno di emoagglutinazione indiretta (IHA) erano positivi ad un titolo di 1:2560. Ulteriori indagini con la tomografia computerizzata dell’intero addome hanno rivelato ascessi splenici multipli di 0,5-1,3 cm e un ascesso epatico di 0,8 cm (Fig. 2). On day 17 of admission she developed surgical wound dehiscence and underwent the second exploratory laparotomy. Operative findings revealed left tubo-ovarian abscess size 4 × 5 cm adhered to left pelvic wall with pus loculated between left rectus sheath and muscle amount of 20 ml.
Transvaginal ultrasonography demonstrating a large left tubo-ovarian abscess size 9.4 × 4.8 cm located at anterior of the uterus
Computer tomography of whole abdomen demonstrating multiple small-size splenic abscesses
The left salpingo-oophorectomy and pus drainage were done (Fig. 3). The pathological examination of excised left adnexa revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue (Fig. 4). After 4 weeks of intravenous ceftazidime, her clinical symptom was improved and repeated ultrasonography of whole abdomen revealed resolution of pelvic collections and hepatosplenic abscesses. She was discharged from the hospital and continue oral co-trimoxazole for 20 weeks.
Gross appearance of the left adnexa demonstrating tumor-like lesion coated with old blood and fibrinous material
Histopathology of left fallopian tube and ovary. Power photomicrograph: revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue
The final diagnosis was disseminated melioidosis with left tubo-ovarian abscess and hepatosplenic abscesses in newly diagnosed diabetic patient.