Congiuntivite in gravidanza: caso di studio

La signora NC ha 29 anni ed è incinta di 37 settimane. È preoccupata per il suo occhio sinistro, che ha prodotto uno scarico giallo che le ha incollato le palpebre. Ha provato un po’ di fastidio nell’occhio interessato, ma la sua visione è normale una volta che lo scarico è stato sbattuto via. All’osservazione, tutta la superficie congiuntivale, comprese le placche tarsali (tessuti densi e fibrosi che danno forma e sostegno alle palpebre), appare rossa. A parte il rossore generalizzato, non ci sono altre anomalie delle placche tarsali.

• Che cos’è la congiuntivite e quali sono le cause principali?
• Come si può identificare una causa batterica della congiuntivite?
• Quali pazienti o sintomi richiedono l’intervento di un medico di base?

Sette giorni dopo, la signora NC torna nella vostra farmacia. Ha una prescrizione per un collirio di acido fusidico, una goccia due volte al giorno, avendo telefonato al medico di base per chiedere un collirio perché la sua condizione persisteva durante la settimana.

• Quali opzioni di trattamento sono disponibili per la congiuntivite?
• Quali sono le considerazioni sulla formulazione del collirio?
• Quali fattori aggiuntivi devono essere considerati nel trattamento delle donne in gravidanza?
• Il cloramfenicolo sarebbe sicuro da usare in questo paziente?

Discussione del caso

Patofisiologia della congiuntivite

La congiuntivite è un’infiammazione della congiuntiva, la membrana mucosa semitrasparente e altamente vascolarizzata che ricopre il globo dell’occhio, partendo dal bordo della cornea (limbus), scorrendo dietro l’occhio e andando a formare la superficie interna delle palpebre (placche tarsali). Lo scopo della congiuntiva è quello di diminuire l’attrito durante l’ammiccamento e di proteggere la sclera. La congiuntiva impedisce anche che oggetti come le ciglia o le lenti a contatto scivolino dietro l’occhio. Poiché la congiuntiva è l’ultimo strato oculare, è regolarmente esposta all’ambiente e quindi soggetta a traumi, infezioni e reazioni allergiche, che possono indurre infiammazione.

Stabilire la causa della congiuntivite

In caso di congiuntivite, sarà coinvolta tutta la congiuntiva (il globo e le placche tarsali) e quindi tutte le superfici dovrebbero mostrare arrossamento. Se il rossore è localizzato solo al limbus, un’altra struttura è interessata e richiede un’indagine. Ci sarà un lieve disagio generalizzato e un’irritazione oculare; la presenza di dolore indica un coinvolgimento della cornea e fa parte della diagnosi differenziale.

Lo scarico o l’aumento della lacrimazione è generalmente la chiave della diagnosi per le cause più comuni di congiuntivite. Uno scarico purulento giallo denso che può incollare le palpebre al mattino indica un’origine batterica. Questa causa è più comune nei neonati e nei bambini che negli adulti. Uno scarico più acquoso è associato alla congiuntivite virale. I casi di congiuntivite virale si distinguono anche per una recente malattia influenzale, i follicoli congiuntivali (piccoli rigonfiamenti linfatici semitrasparenti), l’edema palpebrale e l’eccessiva lacrimazione. Questo tipo di congiuntivite è più comune negli adulti che nei bambini. L’agente causale più comune è l’adenovirus; gli altri implicati in misura molto minore sono il Coxsackievirus e il picornavirus. La congiuntivite virale è molto contagiosa e altre persone a stretto contatto possono essere colpite. Ci possono essere anche gravi conseguenze con alcuni pazienti che sviluppano la cheratocongiuntivite, che colpisce la vista.

La congiuntivite allergica non è associata ad alcuna scarica, ma sarà associata ad un aumento della lacrimazione bilaterale. Il prurito sarà predominante e gli occhi appariranno più rosa che rossi. Ci può essere anche un certo grado di gonfiore congiuntivale o palloncino (chemosi). La maggior parte dei pazienti che presentano una congiuntivite allergica in farmacia lo faranno con presentazioni acute e avranno un’anamnesi di contatto con un allergene verso il quale la risposta è montata, per esempio pollini, allergeni di acari. Durante la stagione del raffreddore da fieno viene definita “congiuntivite allergica stagionale”. La congiuntivite allergica cronica può essere presente tutto l’anno. Colpisce comunemente i ragazzi con una storia di atopia (disposizione genetica verso la malattia allergica). La natura cronica di questa condizione significa che ci possono essere più cambiamenti nell’occhio: follicoli o macchie bianche nella regione limbare, lesioni papillari (sollevate, “sconnesse”) sulla piastra tarsale superiore o lesioni punteggiate (piccole macchie bianche) sull’epitelio corneale.

La congiuntivite clamidia causata dall’organismo intracellulare obbligato Chlamydia trachomatis è il tipo meno comune di congiuntivite. Lo scarico può variare tra acquoso e mucopurulento (contenente muco e pus), ma il rossore della congiuntiva è più profondo di quello visto con altre cause. I follicoli sollevati saranno visti sulla congiuntiva tarsale inferiore, così come i sintomi dell’infezione sistemica. I pazienti sono sottoposti a screening per gli antigeni clamidici per confermare la diagnosi.

Casi batterici che richiedono un rinvio

Anche se la maggior parte dei casi di congiuntivite batterica sono facilmente diagnosticabili nella farmacia comunitaria, non tutti i pazienti saranno candidati al trattamento da banco (OTC). I seguenti pazienti avranno bisogno di un medico:

• Pazienti che producono una quantità copiosa di secrezioni purulente che si riaccumulano rapidamente quando vengono pulite, o un’infezione che non è localizzata all’occhio, perché questo indica un’infezione grave.
• Pazienti che provano dolore all’interno dell’occhio, che indica un coinvolgimento della cornea che necessita di indagini.
• Pazienti con perdita della vista, che indica una grave infezione o altre strutture colpite.
• Pazienti che hanno subito un intervento chirurgico o un trattamento laser negli ultimi 6 mesi, perché richiedono un esame del sito chirurgico prima del trattamento.
• I portatori di lenti a contatto che sono più inclini alle infezioni oculari e hanno maggiori probabilità di infettarsi con lo Pseudomonas aeruginosa, che può continuare a causare ulcerazione corneale, endoftalmite (infiammazione dell’interno dell’occhio) e persino cecità permanente.
• I pazienti che non hanno risposto al trattamento antibiotico topico iniziale, indicando che l’antibiotico non era attivo contro l’organismo causale.
• Se il paziente è incinta o sta allattando perché l’esposizione del bambino ai farmaci deve essere considerata.

Opzioni di trattamento per la congiuntivite

Spesso, nella congiuntivite batterica, non è necessario alcun trattamento farmacologico perché la condizione è solitamente autolimitante e si risolve entro 7-10 giorni. Una buona igiene è importante per ridurre il trasferimento all’occhio non colpito; questo include la rimozione di ogni possibile trucco per gli occhi contaminato. L’uso di bagni oculari o salviette sterili per rinfrescare l’occhio e rimuovere lo scarico può aiutare a ridurre alcuni sintomi. Spesso, i pazienti vorranno un trattamento sotto forma di un antibiotico topico. Nel caso dei bambini, il trattamento può essere richiesto dall’asilo o dalla scuola per permettere al bambino di tornare a interagire con altri bambini e prevenire la diffusione.

Come la congiuntivite batterica è più comune nei neonati e nei bambini che negli adulti, c’è una differenza nel probabile organismo causale. Negli adulti gli organismi causali sono Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) e Pseudomonas aeruginosa (5%), mentre nei neonati e nei bambini i batteri più comuni sono S. pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae. Nonostante le differenze negli organismi, entrambi i gruppi hanno batteri Gram-positivi e Gram-negativi implicati, quindi, quando si trattano le congiuntiviti batteriche, si usano agenti con un ampio spettro di attività.

Il cloramfenicolo 0,5% in collirio è considerato il trattamento di prima linea per la congiuntivite batterica perché è ad ampio spettro con attività sia contro i batteri Gram-positivi che contro quelli negativi. Esercita il suo effetto batteriostatico inibendo selettivamente la sintesi proteica nei ribosomi. Sebbene sia considerato il gold standard ed efficace per quasi tutti i casi di congiuntivite batterica, non è attivo contro lo Pseudomonas aeruginosa o la Chlamydia trachomatis, quindi quei pazienti che non hanno risposto al trattamento richiedono un rinvio immediato. Nonostante la sua efficacia, la fornitura OTC è vietata a coloro che hanno < 2 anni o che già utilizzano prodotti per il glaucoma o la sindrome dell’occhio secco, hanno una storia personale o familiare di problemi al midollo osseo (a causa del legame con l’anemia aplastica) o prendono farmaci che possono interagire con il collirio al cloramfenicolo.

In questi pazienti, tuttavia, la propamidina isetionata (isetionato) 0,1% collirio (collirio Brolene) potrebbe essere fornita OTC. La propamidina è un disinfettante antibatterico a base di diamidina aromatica (R-CNH2) che è attivo contro i batteri Gram-positivi, ma meno attivo contro i batteri Gram-negativi; ha anche proprietà antifungine limitate. Blocca il sistema di trasporto della permeasi che è responsabile dell’assorbimento dei nucleotidi purinici. I batteri non sono quindi in grado di sintetizzare i precursori del metabolismo di DNA, RNA o proteine. Altre interazioni meno conosciute si sommano per dare il suo effetto batteriostatico.

Il fallimento dei prodotti OTC richiede la consultazione di un medico. Ulteriori indagini per determinare la causa dell’infezione possono essere richieste e le colture prese. Prima di ottenere i risultati della coltura, verrebbero prescritti altri antibiotici ad ampio spettro come l’ofloxacina (un fluorochinolone), che può interferire con la replicazione del DNA batterico, o l’acido fusidico (derivato dal fungo Fusidium coccineum), una molecola complessa simile agli steroidi (senza attività steroidea), che agisce inibendo la sintesi proteica batterica.

Formulazione del collirio

Per garantire che le preparazioni oftalmiche topiche non siano irritanti, esse sono formulate per avere proprietà simili a quelle dei fluidi lacrimali (lacrime), hanno la viscosità appropriata e includono un conservante antimicrobico se è richiesta una presentazione multi-dose (per prevenire la crescita di microorganismi introdotti accidentalmente nel prodotto durante l’uso).

Isotonicità: le soluzioni ipotoniche e ipertoniche sono irritanti per l’occhio e quindi le soluzioni oftalmiche ipotoniche (simili a molte iniezioni) sono rese isotoniche dall’aggiunta di agenti tonici, come cloruro di sodio, destrosio e sali tampone.

pH: il pH delle lacrime è circa neutro. Le lacrime hanno una certa capacità tampone, e gli acidi e le basi deboli, nell’intervallo di pH 3,5-9, possono essere tollerati nell’occhio. Possono essere inclusi tamponi, come i tamponi borato e fosfato.

Viscosità: polimeri solubili in acqua che aumentano la viscosità, come la metilcellulosa e l’idrossipropilmetilcellulosa, possono essere inclusi nelle formulazioni per aumentarne la viscosità, prolungando la ritenzione del farmaco nell’occhio e quindi aumentandone l’assorbimento.

Conservanti antimicrobici: agenti antimicrobici con un ampio spettro di attività contro batteri Gram-positivi e negativi, lieviti e muffe, e con bassa tossicità per l’uomo, sono necessari per i colliri multiuso, che possono essere accidentalmente contaminati durante l’uso. Il numero di agenti antimicrobici adatti all’uso oftalmico è molto limitato, e il cloruro di benzalconio è il più comunemente impiegato.

L’acido fusidico è formulato come collirio viscoso (fucithalmic) in un sistema acquoso conservato contenente il polimero carbomer. La formulazione viscosa è facile da somministrare, e la formulazione contenente il polimero, che si liquefa e diventa trasparente al contatto con il liquido lacrimale, dà un tempo di residenza precorneale aumentato e livelli sostenuti del farmaco, rispetto a una formulazione contagocce convenzionale.

La decisione di includere qualsiasi eccipiente nella formulazione deve prendere in considerazione la compatibilità con il farmaco e il contenitore.

Trattamento oculare in gravidanza

Come per altri disturbi minori nelle pazienti in gravidanza, il trattamento inizialmente tenderà sempre verso una gestione conservativa con terapie non farmacologiche; questo per ridurre il rischio di esporre il nascituro ai farmaci e ai loro metaboliti. Nonostante la terapia in questo caso sia topica, c’è un certo assorbimento sistemico dei prodotti oculari, da cui la loro capacità di causare effetti collaterali sistemici. I farmaci contenuti nei prodotti oculari penetrano nella cornea, entrando nel liquido acquoso, che drena dall’occhio attraverso il canale di Schlemm (canale circolare nella giunzione sclerocorneale dell’occhio, che drena l’umore acqueo dalla camera anteriore nelle vene congiuntivali). Inoltre, una parte del prodotto finirà nel tratto gastrointestinale perché può drenare attraverso il dotto nasolacrimale nel rinofaringe. I dati farmacocinetici sulla quantità di assorbimento sistemico dai prodotti oculari sono carenti. Questo, insieme alla mancanza di dati umani sull’esposizione dei feti ai prodotti oculari topici, significa che ci sono pochi dati pubblicati sul potenziale di eventi fetotossici dei farmaci oftalmici topici.

Molti farmaci oculari sono stati utilizzati anche per via sistemica per trattare condizioni nelle donne in gravidanza e non hanno prodotto prove di difetti alla nascita al di sopra del normale tasso di fondo. Pertanto, se un farmaco non è noto per produrre difetti a livello sistemico, allora non è probabile che lo faccia a livello topico a causa delle piccole quantità somministrate. Un’attenta considerazione è necessaria quando si prescrivono i farmaci e ogni paziente deve ancora essere considerato caso per caso.

Anche le terapie topiche saranno soggette alle stesse considerazioni: qual è la gravità dell’infezione? Quali sono le potenziali conseguenze del mancato trattamento della madre? Qual è la potenziale tossicità per il feto dei farmaci in esame?

Scelta del trattamento in questo caso

In questo caso, il trattamento conservativo ha fallito, e non trattare la madre può portare ad un ulteriore coinvolgimento oculare e ad un’infezione invasiva. Quale agente dovrebbe essere usato?

È necessario un agente ad ampio spettro, quindi il cloramfenicolo sarebbe una buona scelta. Tuttavia, nonostante non ci siano dati pubblicati su alcun rischio associato di malformazione congenita, ci sono state preoccupazioni che l’uso vicino al termine sia associato alla sindrome del bambino grigio. A causa di questa preoccupazione, il servizio di informazione teratologica del Regno Unito consiglia di evitare l’uso del cloramfenicolo in gravidanza, se possibile. Nella scelta di una terapia ritenuta più sicura, l’acido fusidico è una potenziale alternativa, per la quale i produttori dichiarano che può essere usato in gravidanza.