- Abstract
- 1. Introduzione
- 2. Metodi
- 2.1. Disegno dello studio
- 2.2. Procedure chirurgiche
- 2.2.1. HoLEP tradizionale
- 2.2.2. HoLEP modificato
- 2.3. Analisi statistica
- 3. Results
- 4. Discussion
- 5. Conclusione
- Abbreviazioni
- Data Availability
- Ethical Approval
- Conflitti di interesse
- Contributi degli autori
- Riconoscimenti
- Materiali supplementari
Abstract
Background. L’enucleazione laser a olmio della prostata (HoLEP) è considerata il trattamento endoscopico standard dell’iperplasia prostatica benigna (BPH), ma l’intervento HoLEP tradizionale causa alcune complicazioni postoperatorie. Questo studio ha cercato di valutare la sicurezza e l’efficacia della tecnica modificata a due lobi rispetto alla tecnica tradizionale a tre lobi di HoLEP concentrandosi principalmente sull’incidenza di eiaculazione retrograda (RE) e di incontinenza urinaria (UI). Metodi. Da marzo 2014 a febbraio 2017, 191 uomini con IPB sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi: 97 sono stati sottoposti alla tecnica modificata a due lobi; 94 alla tecnica tradizionale a tre lobi. Tutti i pazienti sono stati seguiti per 12 mesi. Gli esiti primari erano l’incidenza di RE e UI, e gli esiti secondari erano il punteggio internazionale dei sintomi prostatici (IPSS), la qualità della vita (QOL), la velocità massima di flusso dell’urina (MFR) e l’urina residua tra i pazienti studiati. Risultati. Rispetto alla tecnica tradizionale, i pazienti del gruppo modificato hanno avuto una diminuzione statisticamente significativa della frequenza di UI (1,03% vs 8,51%, ) e RE nel 6° mese (33,33% vs 63,64%, ) e 12° mese (13,33% vs 50%, ) e un aumento significativo del volume eiaculatorio nel 6° mese () e 12° mese (). Inoltre, l’HoLEP modificato era più vantaggioso per i pazienti secondo il cambiamento del punteggio QoL a 1 mese (), 3 mesi (), 6 mesi (), e 12 mesi (). Conclusioni. La tecnologia modificata a due lobi di HoLEP ha ridotto l’incidenza di RE e UI, migliorando la qualità della vita dei pazienti dopo l’intervento rispetto alla tecnologia tradizionale a tre lobi. Questo studio è registrato con ChiCTR1800018553.
1. Introduzione
L’iperplasia prostatica benigna (BPH) è una condizione medica comune negli uomini anziani, e anche se può essere gestita con i farmaci, la chirurgia rimane il pilastro del trattamento. Al giorno d’oggi, molti studi hanno dimostrato i vantaggi dell’HoLEP nel resecare una maggiore quantità di tessuto rispetto alla resezione transuretrale della prostata (TURP) e alla fotovaporizzazione della prostata (PVP).
Tuttavia, i dati a lungo termine hanno indicato che l’enucleazione potrebbe causare complicazioni post-operatorie, compresa l’eiaculazione retrograda (RE) e l’incontinenza urinaria (UI). Shigemura et al. hanno riferito che tra 497 pazienti che erano stati trattati da 39 chirurghi, l’incidenza di UI era >10%. Uno studio recente ha riportato un tasso del 73,1% di RE dopo HoLEP . Gli urologi pensavano che la RE o l’IU dei pazienti dopo la HOLEP fosse probabilmente dovuta a un danno eccessivo al collo della vescica e ad altri tessuti normali durante l’intervento. Abbiamo cercato di introdurre una serie di tecniche modificate di HoLEP per ridurre l’incidenza di RE e UI sulla base dell’anatomia e della fisiologia .
2. Metodi
2.1. Disegno dello studio
I criteri di inclusione erano i seguenti: pazienti di età > 50 anni, LUTS refrattari secondari a IPB, International Prostate Symptom Score (IPSS) di >15, velocità massima del flusso urinario (Qmax) di <15 ml/s o pazienti con ritenzione urinaria acuta secondaria a IPB, il cui tentativo di svuotamento era fallito, e le dimensioni della prostata all’ecografia transrettale (TRUS) preoperatoria erano 40-150 ml. I criteri di esclusione comprendevano l’anamnesi di un precedente intervento chirurgico alla prostata o all’uretra e disturbi della minzione non legati all’iperplasia prostatica benigna. Se sospettato, il carcinoma della prostata è stato escluso mediante biopsia.
Duecento pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione con BPH sono stati reclutati da marzo 2014 a febbraio 2017. I pazienti che hanno partecipato allo studio sono stati divisi a caso in 2 gruppi (utilizzando buste numerate consecutivamente contenenti il trattamento applicato). Nel corso degli esperimenti, 3 e 6 pazienti sono stati esclusi nel gruppo modificato e in quello tradizionale, rispettivamente (Figura 1). L’età del paziente, il volume della prostata, l’antigene prostatico specifico (PSA), il volume delle urine residue post-evacuazione (PVR), il Qmax, l’IPSS, il punteggio Qol e l’International Index Of Erectile Function (IIEF) sono stati registrati prima delle operazioni. Sono stati raccolti anche gli esiti perioperatori, come il tempo operativo, il tasso di trasfusione, la durata del catetere, la degenza ospedaliera e il calo dei livelli di HGB. Dopo l’intervento, il follow-up è stato programmato dallo sperimentatore in cieco rispetto al gruppo di trattamento a 1, 3, 6 e 12 mesi. Il protocollo di follow-up comprendeva il controllo di PVR, IPSS, punteggio QoL, questionari Qmax, punteggio IIEF, UI che è stato diagnosticato da un’anamnesi approfondita e dall’uso di tamponi, ritenzione urinaria, volume eiaculatorio e RE che è stato valutato dall’analisi dello sperma, e dall’analisi delle urine posteiaculatoria. In caso di un significativo deterioramento dei parametri di minzione, sono state condotte ulteriori indagini e sono stati eseguiti interventi chirurgici ripetuti quando indicato.
2.2. Procedure chirurgiche
Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite in anestesia generale da un unico chirurgo con 8 anni di esperienza in HoLEP, che ha eseguito 500 procedure HoLEP. Olmio: laser YAG (dimensione della fibra 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, Calif.) con un’impostazione di potenza di 2 J/40-50 Hz e un resettoscopio Olympus 26-F a irrigazione continua con soluzione fisiologica allo 0,9% come fluido di irrigazione sono stati utilizzati per HoLEP. Alla fine dell’intervento, un catetere a tre vie 20-F è stato inserito e mantenuto in situ fino a quando l’urina era chiara.
2.2.1. HoLEP tradizionale
HoLEP è stato eseguito secondo la procedura precedentemente menzionata da Tan e Gilling.
Step 1 (enucleazione dei lobi). Le incisioni bilaterali del collo della vescica sono state fatte a ore 5 e 7, e la profondità è stata aumentata fino a quando tutte le fibre circolari sono state divise. Le incisioni furono estese verso il basso appena adiacente al verumontano. Le estremità distali delle incisioni del collo della vescica furono poi unite appena prossimalmente al verumontano con un’incisione trasversale, e il lobo mediano fu sezionato sulla capsula in modo retrogrado verso il collo della vescica. Successivamente, i lobi laterali sono stati minati su ciascun lato estendendo l’incisione iniziale del collo vescicale lateralmente e circonferenzialmente all’apice, lavorando verso le posizioni delle ore 2 e 10. Il piano è stato sviluppato dall’apice verso il collo vescicale. Un’incisione del collo vescicale è stata fatta anche a ore 12, fino alla capsula. Un movimento a spazzola è stato utilizzato per continuare l’incisione in senso circonferenziale, laterale e distale, fino a quando il resettoscopio poteva essere parzialmente ritirato, e i piani di resezione superiore e inferiore potevano essere visualizzati e collegati. Una volta che ciascuno dei lobi laterali è stato liberato dal collo della vescica, l’emostasi è stata eseguita con un raggio laser defocalizzato.
Step 2 (morcellazione dei frammenti della prostata). Un morcellatore meccanico ha estratto il tessuto utilizzando lame alternative e un’aspirazione ad alta potenza all’interno della vescica. I frammenti di tessuto passavano attraverso il tubo di aspirazione assistito da una pompa a rulli e venivano raccolti in una speciale calza che si adattava all’estremità del tubo.
2.2.2. HoLEP modificato
Step 1 (enucleazione dei lobi). La prima incisione è stata fatta in modo circonferenziale estendendosi dalla posizione a ore 7 alla posizione a ore 11 vicino al verumontano, e la profondità è stata estesa nella superficie delle ghiandole (Figura 2 Step 1). Successivamente, le incisioni sono state allungate fino alla posizione delle ore 11, a circa 1 cm dal collo della vescica (Figura 2 Fase 2). Un movimento a spazzola è stato utilizzato per continuare l’incisione fino alla posizione a ore 7 prossimale al collo della vescica, lateralmente (Figura 2 Fase 3). Dopo questo, le incisioni sono state unite alla posizione a ore 7 vicino al verumontano (Figura 2 Fase 4). Dopo le incisioni, il lobo laterale è stato completamente enucleato. Una volta che il lobo unilaterale era stato liberato, più spazio era disponibile per enucleare i lobi rimanenti. Quindi, l’incisione è stata fatta, a partire dalla precedente posizione a ore 7 prossimale al verumontano verso la posizione a ore 1, e la profondità è stata estesa nella superficie delle ghiandole (Figura 2 Passo 5). Successivamente, nella posizione a ore 1, a circa 1 cm dal collo della vescica, le incisioni sono state estese verso l’interno (Figura 2 Fase 6). Un movimento a spazzola è stato utilizzato per continuare l’incisione fino alla precedente posizione a ore 7 prossimale al collo della vescica, lateralmente (Figura 2 Fase 7). Dopo le incisioni, i lobi rimanenti sono stati accuratamente enucleati.
Durante l’intervento è stata richiesta cautela per evitare di danneggiare la mucosa del collo vescicale e parte dell’uretra membranosa, così come le fibre circolari dello sfintere uretrale interno (Figura 2(f)). La mucosa dell’uretra prostatica dalle posizioni da ore 11 a ore 1 è stata conservata il più possibile (Figura 2(g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.
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Step 2 (morcellazione dei frammenti di prostata). La morcellazione è stata eseguita come indicato nella fase 2 della sezione 2.2.1. Prima della fine dell’intervento, 20 mg di furosemide IV sono stati somministrati di routine; poi, un catetere Foley 22-F a tre vie è stato posizionato nella vescica e collegato a una sacca di drenaggio.
2.3. Analisi statistica
I dati continui sono stati registrati come media ± SD, se normalmente distribuiti, o come grado medio, se non normalmente distribuiti. I dati normalmente distribuiti sono stati analizzati con il test t di Student, mentre il test di Wilcoxon rank sum è stato utilizzato per i dati che non erano normalmente distribuiti. I dati categorici sono stati confrontati con il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher (proporzioni). valori di <0,05 sono stati considerati statisticamente significativi. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).
3. Results
As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).
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HoLEP = holmium laser enucleation of the prostate; PSA = prostate-specific antigen; PVR = postvoid residual urine volume; Qmax = maximum flow rate; IPSS = International Prostate Symptom Score; QoL = quality of life; IIEF = International Index of Erectile Function; t-test; ‡Pearson’s chi-square test.
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Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).
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t-test.
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Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.
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PVR = postvoid residual urine volume; IPSS = International Prostate Symptom Score; QoL = quality of life; Qmax = maximum flow rate; IIEF = International Index of Erectile Function; t-test.
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Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.
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BPH = benign prostatic hyperplasia; TURP = transurethral resection of the prostate; †continuity correction chi-square test; ‡Pearson’s chi-square test; §Fisher’s exact test; t-test.
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4. Discussion
In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Inoltre, una vasta gamma di studi conferma che la conservazione del collo vescicale migliora il ritorno precoce della continenza urinaria. La parte preprostatica dell’uretra è lunga circa 1 cm, si estende dalla base della vescica alla prostata, ed è associata a una cuffia circolare di fibre muscolari lisce (lo sfintere uretrale interno). Inoltre, la ricerca ha dimostrato che c’è un tessuto fibromuscolare chiamato lobo anteriore, che contiene meno tessuto ghiandolare di altri nel ventre dell’uretra prostatica. Inoltre, la conservazione selettiva degli epiteli parziali nella parete anteriore del tratto urinario aumenta l’epitelizzazione del tratto urinario dopo il trauma chirurgico e quindi riduce al minimo l’irritazione della ferita chirurgica da parte dell’urina e riduce la formazione di cicatrici. Inoltre, a nostro avviso, la membrana uretrale, che non è stata tagliata tra le posizioni delle ore 11 e delle ore 1, ha mantenuto la forma della fossa prostatica e ha contribuito ad accelerare le contrazioni della prostata. Nello studio attuale, la resezione transuretrale selettiva della prostata, preservando la membrana uretrale tra le posizioni a ore 11 e a ore 1, offre un’alternativa più efficace e più sicura alla TURP per i pazienti con IPB di piccolo volume.
I risultati hanno mostrato che i tassi di comparsa di RE e UI erano bassi al 33,33% e 1,03% nel gruppo modificato, rispettivamente. Il cambiamento del punteggio QoL era migliore nel gruppo modificato rispetto al gruppo tradizionale al 1°, 3°, 6° e 12° mese dopo l’intervento. Un sondaggio multinazionale su larga scala tra circa 14.000 uomini di età compresa tra 50 e 80 anni, ha evidenziato che la funzione di eiaculazione gioca un ruolo importante nella QoL, anche negli uomini anziani con BPH sintomatica. Inoltre, alcuni articoli hanno riferito che i pazienti con RE avevano punteggi QoL più alti e concordavano con i nostri risultati. Il cambiamento della portata massima del flusso urinario era significativamente più basso nel gruppo modificato che nel gruppo tradizionale. Pensiamo che questo sia dovuto al fatto che il gruppo modificato ha conservato più tessuto detrusore e membrana uretrale rispetto al gruppo tradizionale, con conseguente maggiore resistenza al flusso. Anche se la diminuzione della portata massima del flusso urinario indicava la possibilità di stenosi o ostruzione uretrale, il Qmax dei due gruppi era ancora nel range normale. Inoltre, la frequenza della ritenzione urinaria postoperatoria non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi.
Tuttavia, uno studio recente ha pensato che la chiusura del collo vescicale potrebbe non essere importante per mantenere l’eiaculazione anterograda. Kim et al. hanno elencato due articoli, che hanno dimostrato che l’eiaculazione retrograda si è verificata in pazienti dopo la linfoadenectomia retroperitoneale per il tumore del testicolo con un collo vescicale chiuso. Tuttavia, questi due articoli non hanno detto che la RE non si sarebbe verificata quando il collo della vescica era distrutto. Kim et al. hanno anche elencato altri tre articoli per spiegare che i pazienti potrebbero sostenere l’eiaculazione ortostatica dopo la cistectomia con risparmio della prostata e la formazione della neoblacca. Tuttavia, in tutti questi tre articoli c’erano alcuni pazienti che avevano un’eiaculazione retrograda dopo l’intervento. A nostro parere, quando in assenza di confronto, non potevamo trarre la conclusione che RE non aveva alcuna correzione con la struttura della regione del collo della vescica. Nel nostro studio, abbiamo selettivamente trattenuto la mucosa del collo vescicale, le fibre circolari dello sfintere uretrale interno e la membrana uretrale tra le posizioni a ore 11 e 1 nel gruppo HOLEP modificato, ma non nel gruppo tradizionale. I risultati hanno mostrato il 33,33% di RE nel gruppo modificato, ma il 63,64% nel gruppo tradizionale. Potrebbe essere dovuto al meccanismo di chiusura del collo vescicale e al mantenimento della forma della fossa prostatica.
Diversi studi hanno dimostrato che la HoLEP aveva una curva di apprendimento più ripida rispetto alla TURP, il che ha portato all’esitazione ad imparare la HoLEP tra gli urologi. Placer et al. hanno trovato che l’UI è stata vista nelle prime fasi della curva di apprendimento da autodidatta anche se la procedura è rimasta efficace. Un altro studio ha dimostrato che un’esperienza di più di 20 casi ha aiutato significativamente un chirurgo a ridurre l’incontinenza urinaria post-HoLEP dei pazienti. Gong et al. hanno introdotto una tecnica modificata di enucleazione a due lobi di HoLEP che ha reso il lavoro più facile da eseguire e ha diminuito il tempo operativo. Nel loro studio, l’incidenza dell’incontinenza transitoria era del 2% grazie alla conservazione dello sfintere esterno. Recentemente, Miernik e Schoeb hanno presentato la “3 horse shoe-like incision” HoLEP per il risparmio del collo vescicale che era più facile da imparare, ma l’incidenza di UI post-operatoria e RE non è stata registrata e studiata.
HoLEP continua ad essere una valida opzione di trattamento in BPH. Le differenze tra i disegni delle procedure chirurgiche possono essere fattori che influenzano i risultati terapeutici. Il nostro studio ha cercato di introdurre una nuova procedura di HoLEP per ridurre l’incidenza di UI e RE. Tuttavia, aveva diverse limitazioni. Molti pazienti hanno interrotto il follow-up post-operatorio, ma le ragioni dei dropout non sono state indagate. È possibile che alcuni di essi abbiano sviluppato gravi complicazioni, recidive di IPB o abbiano cercato un trattamento altrove. Inoltre, questo studio era uno studio monocentrico la cui generalizzabilità dovrebbe essere preoccupata. Successivamente, sarà lanciato in altre istituzioni.
5. Conclusione
Abbiamo trovato che i pazienti del gruppo modificato hanno sofferto meno di incontinenza urinaria postoperatoria. Anche se l’IU non aveva una differenza significativa tra i due gruppi nel 12° mese, c’era una tendenza a diminuire nelle cifre dell’IU nel gruppo modificato. Inoltre, il RE e il volume eiaculatorio avevano una differenza significativa nel 6° e 12° mese. Nella clinica, abbiamo anche trovato che i pazienti del gruppo modificato hanno recuperato rapidamente il controllo urinario, vincendo le acclamazioni e diminuendo le contraddizioni tra i pazienti e i medici.
Abbreviazioni
| BPH: | Iperplasia prostatica benigna |
| LUTS: | Sintomi del tratto urinario inferiore |
| HoLEP: | Holmium laser enucleation of the prostate |
| TURP: | Transurethral resection of the prostate |
| PVP: | Photovaporization of the prostate |
| RE: | Retrograde ejaculation |
| UI: | Urinary incontinence |
| IPSS: | International Prostate Symptom Score |
| TRUS: | Transrectal ultrasonography |
| Qmax: | Maximum urinary flow rate |
| PVR: | Postvoid residual urine volume |
| QoL: | Quality of life |
| IIEF: | International Index of Erectile Function. |
Data Availability
The supplementary material contains the original data of this study.
Ethical Approval
This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Tutte le procedure eseguite negli studi che coinvolgono partecipanti umani erano in accordo con gli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e con la Dichiarazione di Helsinki del 1964 e i suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Contributi degli autori
Yichun Zheng era responsabile della gestione del progetto. Congcong Xu ha scritto la bozza originale. Caixiu Lin e Zhen Xu sono stati coinvolti nella visualizzazione. Sheng Feng, Mingwei Sun e Jijun Chen hanno curato i dati.
Riconoscimenti
Questo studio è stato finanziato dalla Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (LY16H160028) e National Natural Science Foundation of China Grant (NFSC 81202022).
Materiali supplementari
Il file supplementare è i dati originali dei risultati di tutti i pazienti. Foglio1: gruppo modificato. Foglio2: gruppo tradizionale. (Materiali supplementari)