Fattori umani: Gestire i fallimenti umani

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Tutti possono commettere errori, non importa quanto siano ben addestrati e motivati. Tuttavia, sul posto di lavoro, le conseguenze di tale fallimento umano possono essere gravi. L’analisi degli incidenti e degli infortuni mostra che il fallimento umano contribuisce a quasi tutti gli incidenti e alle esposizioni a sostanze pericolose per la salute. Molti incidenti importanti come Texas City, Piper Alpha, Chernobyl, sono stati iniziati dal fallimento umano. Per evitare incidenti e malattie, le aziende devono gestire il fallimento umano in modo altrettanto robusto quanto le misure tecniche e ingegneristiche che usano a tale scopo.

La sfida è quella di sviluppare sistemi tolleranti all’errore e di prevenire l’inizio di errori; per gestire l’errore umano in modo proattivo dovrebbe essere affrontato come parte del processo di valutazione del rischio, dove:

• Si identificano i potenziali errori umani significativi,
• Si identificano i fattori che rendono gli errori più o meno probabili (come una cattiva progettazione, distrazione, pressione del tempo, carico di lavoro, competenza, morale, livelli di rumore e sistemi di comunicazione) – Performance Influencing Factors (PIFs)
• Le misure di controllo sono concepite e implementate, preferibilmente attraverso la riprogettazione del compito o dell’attrezzatura

Questo argomento chiave è anche molto rilevante quando si cerca di imparare lezioni dopo un incidente o un quasi incidente. Ciò comporta anche l’identificazione degli errori umani che hanno portato all’incidente e dei fattori che hanno reso tali errori più probabili – PIF.

Tipi di fallimento umano:

È importante essere consapevoli che il fallimento umano non è casuale; capire perché gli errori si verificano e i diversi fattori che li peggiorano vi aiuterà a sviluppare controlli più efficaci. Ci sono due tipi principali di fallimento umano: errori e violazioni.

Un errore umano è un’azione o una decisione che non era prevista. Una violazione è una deviazione deliberata da una regola o procedura. HSG 48 fornisce una descrizione più completa dei tipi di errore, ma quanto segue può essere un’utile introduzione.

Alcuni errori sono scivoloni o lapsus, spesso “azioni non previste” o azioni non volute. Si verificano durante un compito familiare e includono scivoloni (ad esempio premendo il pulsante sbagliato o leggendo l’indicatore sbagliato) e lapsus (ad esempio dimenticando di eseguire un passo in una procedura). Questi tipi di errore si verificano comunemente in procedure altamente formate in cui la persona che le esegue non ha bisogno di concentrarsi su ciò che sta facendo. Non possono essere eliminati dalla formazione, ma una migliore progettazione può ridurre la loro probabilità e fornire un sistema più tollerante agli errori.

Altri errori sono gli errori o gli errori di giudizio o di decisione in cui le “azioni previste sono sbagliate”, cioè quando facciamo la cosa sbagliata credendo che sia giusta. Questi tendono a verificarsi in situazioni in cui la persona non conosce il modo corretto di svolgere un compito o perché è nuovo e inaspettato, o perché non è stata adeguatamente addestrata (o entrambi). Spesso in tali circostanze, le persone ricadono su regole ricordate da situazioni simili che potrebbero non essere corrette. La formazione basata su buone procedure è la chiave per evitare gli errori.

Le violazioni (non conformità, elusioni, scorciatoie e aggiramenti) differiscono da quanto sopra in quanto sono fallimenti intenzionali ma di solito ben intenzionati in cui la persona deliberatamente non esegue la procedura correttamente. Raramente sono dolosi (sabotaggio) e di solito risultano da un’intenzione di portare a termine il lavoro nel modo più efficiente possibile. Spesso si verificano quando l’attrezzatura o il compito è stato progettato e/o mantenuto male. Gli errori derivanti da una scarsa formazione (cioè le persone non sono state adeguatamente addestrate nella procedura di lavoro sicuro) sono spesso scambiati per violazioni. Comprendere che le violazioni si stanno verificando e il motivo di esse è necessario se si vogliono introdurre mezzi efficaci per evitarle. La pressione dei pari, le regole inattuabili e la comprensione incompleta possono dare origine alle violazioni. HSG48 fornisce ulteriori informazioni.

Ci sono diversi modi per gestire le violazioni, tra cui progettare le violazioni, adottare misure per aumentarne l’individuazione, garantire che le regole e le procedure siano pertinenti/pratiche e spiegare la logica alla base di alcune regole. Coinvolgere la forza lavoro nell’elaborazione delle regole aumenta la loro accettazione. Arrivare alla causa principale di ogni violazione è la chiave per capire e quindi prevenire la violazione.

Questo promemoria sui tipi di fallimento umano spiega in modo più dettagliato, con esempi e misure di controllo tipiche.

Comprendere questi diversi tipi di fallimento umano può aiutare a identificare le misure di controllo, ma bisogna fare attenzione a non semplificare troppo la situazione. In alcuni casi può essere difficile collocare un errore in una singola categoria – può derivare da un lapsus o da un errore, per esempio. Ci può essere una combinazione di cause sottostanti che richiedono una combinazione di misure preventive. Può anche essere utile pensare se il fallimento è un errore di omissione (dimenticando o mancando un passo chiave) o un errore di commissione (ad esempio facendo qualcosa fuori sequenza o utilizzando il controllo sbagliato), e prendere provvedimenti per prevenire quel tipo di errore.

La probabilità di questi fallimenti umani è determinata dalle condizioni di un numero finito di “fattori che influenzano le prestazioni”, come il design delle interfacce, la distrazione, la pressione del tempo, il carico di lavoro, la competenza, il morale, i livelli di rumore e i sistemi di comunicazione.

Principi chiave nella gestione del fallimento umano:

• Il fallimento umano è normale e prevedibile. Può essere identificato e gestito.
• L’industria dovrebbe affrontare la riduzione degli errori in modo strutturato e proattivo, con lo stesso rigore degli aspetti tecnici della sicurezza. La gestione del fallimento umano dovrebbe essere parte integrante del sistema di gestione della sicurezza.
• Un’attività mal progettata potrebbe essere incline a una combinazione di errori e potrebbe essere necessaria più di una soluzione.
• Coinvolgere i lavoratori nella progettazione di compiti e procedure.
• La valutazione del rischio dovrebbe identificare dove il fallimento umano può verificarsi in compiti critici per la sicurezza, i fattori di influenza delle prestazioni che potrebbero renderlo più probabile, e le misure di controllo necessarie per prevenirlo.
• Le indagini sugli incidenti dovrebbero cercare di identificare perché gli individui hanno fallito piuttosto che fermarsi all'”errore dell’operatore”.

I trabocchetti comuni nella gestione del fallimento umano:

C’è di più nella gestione del fallimento umano nei sistemi complessi che considerare semplicemente le azioni dei singoli operatori. Tuttavia, c’è un evidente merito nel gestire le prestazioni del personale che gioca un ruolo importante nella prevenzione e nel controllo dei rischi, purché si consideri anche il contesto in cui questo comportamento si verifica.

Quando si valuta il ruolo delle persone nello svolgimento di un compito, bisogna fare attenzione a non:

• Trattare gli operatori come se fossero sovrumani, in grado di intervenire eroicamente nelle emergenze.
• Assumere che un operatore sarà sempre presente, rileverà un problema e prenderà immediatamente le misure appropriate.
• Assumere che le persone seguiranno sempre le procedure.
• Contare sul fatto che gli operatori siano ben addestrati, quando non è chiaro come la formazione fornita si riferisca alla prevenzione o al controllo degli incidenti.
• Contare sulla formazione per affrontare efficacemente gli scivolamenti/le cadute.
• Assumere che gli operatori siano altamente motivati e quindi non inclini a fallimenti involontari o violazioni intenzionali.
• Ignorare completamente la componente umana e non discutere affatto le prestazioni umane nelle valutazioni del rischio.
• Applicare in modo inappropriato le tecniche, come dettagliare ogni compito sul sito e quindi perdere di vista la destinazione delle risorse dove saranno più efficaci.
• Nella valutazione quantitativa del rischio, fornire probabilità precise di fallimento umano (di solito indicando probabilità di fallimento molto basse) senza documentare le ipotesi/fonti dei dati.

Le aziende dovrebbero considerare se uno qualsiasi di questi punti si applica al modo in cui la loro organizzazione gestisce i fattori umani.

Altre informazioni sulla gestione dei guasti umani:

• Human Failure Aide Memoire – Questa guida fornisce maggiori informazioni sui diversi tipi di guasto e sulle misure di controllo appropriate.
• Reducing error and influencing behaviour (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Guida essenziale dell’industria generica HSE sui fattori umani – una semplice introduzione.

More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.