Ben noto per la sua presentazione tipica, l’herpes zoster classico (HZ) si presenta come un’eruzione dermatomica di papule eritematose dolorose che evolvono in vescicole raggruppate o bolle.1,2 In seguito, le lesioni possono diventare pustolose o emorragiche.1 Anche se la diagnosi viene fatta più spesso clinicamente, le tecniche di conferma per la diagnosi includono la coltura virale, il test degli anticorpi fluorescenti diretti o il test della reazione a catena della polimerasi (PCR).1,3
Il principale fattore di rischio per l’HZ è l’età avanzata, che colpisce più comunemente i pazienti anziani.4 Si ipotizza che un calo fisiologico dell’immunità cellulo-mediata specifica del virus della varicella-zoster (VZV) negli individui anziani contribuisca a innescare la riattivazione del virus all’interno del ganglio della radice dorsale.1,5 Allo stesso modo sono colpiti gli individui immunocompromessi, compresi quelli con infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), a causa della soppressione delle cellule T immuni al VZV,1,5 così come i riceventi di trapianti immunosoppressi che hanno risposte cellulari VZV-specifiche diminuite e avidità degli anticorpi IgG del VZV.6
Le complicazioni secondarie dell’infezione da VZV (es. nevralgia post-erpetica, superinfezione batterica che progredisce in cellulite) portano ad una maggiore morbilità.7,8 L’HZ cutaneo disseminato è un’altra grave complicazione dell’infezione da VZV e si verifica quasi esclusivamente con l’immunosoppressione.1,8 Si manifesta come un’eruzione di almeno 20 lesioni vescicolose diffuse al di fuori del dermatoma primario e di quelli adiacenti.6 I pazienti immunocompromessi sono anche a maggior rischio di coinvolgimento viscerale dell’infezione da VZV, che può colpire organi vitali come il cervello, il fegato o i polmoni.7,8 Data la presentazione atipica dell’infezione da VZV tra alcuni individui immunocompromessi, questi pazienti sono a maggior rischio di ritardo diagnostico e di morbilità in assenza di un alto sospetto clinico di HZ disseminato.
Rapporti dei casi
Paziente 1
Un uomo di 52 anni ha sviluppato un’eruzione indolore non prurito sulla gamba sinistra della durata di 4 giorni. Inizialmente è apparso come un’eruzione maculopapulare eritematosa sulla faccia mediale del ginocchio sinistro senza alcun sintomo prodromico. Nei 4 giorni successivi, si sono sviluppate vescicole eritematose che sono progredite in pustole, e l’eruzione si è diffusa sia prossimalmente che distalmente lungo la gamba sinistra. Poco dopo il ricovero in ospedale, ha sviluppato una febbre (temperatura, 38,4°C). La sua storia medica includeva cirrosi epatica alcolica e AIDS, con una conta dei CD4 di 174 cellule/µL (intervallo di riferimento, 500-1500 cellule/µL). Stava assumendo una terapia antiretrovirale (abacavir-lamivudina e dolutegravir) e la profilassi contro le infezioni opportunistiche (dapsone e itraconazolo).
L’esame fisico era notevole per un’estesa eruzione cutanea costituita da gruppi multipli di 1 cm di circa 40 pustole ciascuno sparse in una distribuzione nondermatomica lungo la gamba sinistra (Figura 1). Molte delle vescicole erano confluenti con una base eritematosa ed erano in diverse fasi di evoluzione con alcune croste e altre che emanavano un sottile essudato liquido. Le lesioni non erano dolenti e non presentavano un’indurazione degna di nota. La gamba era calda ed edematosa.
Figura 1. Herpes zoster con vescicole raggruppate sulla coscia sinistra in seguito a riattivazione acuta del virus varicella-zoster.
Clinicamente, la diagnosi differenziale includeva HZ disseminato con superinfezione batterica, infezione da Vibrio vulnificus, e infezione da virus herpes simplex (HSV). Il paziente è stato trattato con vancomicina per via endovenosa, levofloxacina e aciclovir, e non si sono sviluppate nuove lesioni nel corso del trattamento. Con questo regime, la febbre si è risolta dopo 1 giorno, le lesioni attive hanno cominciato a crostare e l’edema e l’eritema sono diminuiti. I risultati delle colture batteriche e della PCR del plasma e delle IgM per HSV tipo 1 e 2 erano negativi. I risultati delle colture virali erano negativi, ma il test PCR per il VZV era positivo, il che riflette la riattivazione acuta del VZV.
Paziente 2
Un uomo di 63 anni ha sviluppato un’eruzione bruciante pruritica che ha coinvolto il viso, il tronco, le braccia e le gambe per 6 giorni. La sua storia medica includeva un trapianto di cuore 6 mesi prima della presentazione, diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica. Stava assumendo una terapia antirigetto con micofenolato mofetile (MMF), prednisone e tacrolimus.
L’esame fisico era notevole per un’estesa eruzione cutanea costituita da gruppi di vescicole da 1 a 2 mm sparse in un modello nondermatomico. Vescicole isolate coinvolgevano la fronte, il naso e l’orecchio sinistro, e vescicole diffuse con una distribuzione relativamente simmetrica erano sparse sulla schiena, sul petto e sulle braccia e gambe prossimali e distali (Figura 2). Molte delle vescicole avevano una crosta associata sovrastante con emorragia. Alcune delle vescicole si fondevano con placche necrotiche centrali.
Figura 2. Herpes zoster con vescicole diffuse sul petto (A) e sulla schiena (B), così come una lesione emorragica, necrotica, vescicolosa con vescicole circostanti sulla gamba sinistra (C), in seguito alla riattivazione acuta del virus varicella-zoster.
Dato il sospetto clinico di HZ diffuso, è stata iniziata una terapia con valaciclovir orale. Due biopsie a pugno erano coerenti con cambiamenti citopatici da herpesvirus. Sezioni multiple hanno dimostrato ulcerazione, nonché acantolisi e necrosi dei cheratinociti con multinucleazione e marginazione della cromatina. C’era un intenso infiltrato lichenoide e linfocitario perivascolare nel derma. La colorazione immunoistochimica era positiva per VZV e negativa per HSV, indicando una riattivazione acuta di VZV (Figura 3). Al completamento di un regime antivirale, il paziente è tornato in clinica con lesioni crostose guarite.
Figura 3. La biopsia ha mostrato cellule giganti multinucleate e marginazione della cromatina, coerente con l’infezione del gruppo herpes (A)(H&E ingrandimento originale ×20) così come il virus varicella-zoster diffusamente positivo all’immunoistochimica (B)(ingrandimento originale ×20).