| Author | Affiliation |
|---|---|
| Shahram Lotfipour, MD, MPH | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Max Jason, BS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Vincent J. Liu, BS | Taipei Medical University, College of Medicine, Taipei, Taiwan |
| Mohammad Helmy, MD | University of California, Irvine, Department of Radiological Sciences, Orange, California |
| Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| C. Eric McCoy, MD, MPH | Università della California, Irvine, Dipartimento di Medicina d’Emergenza, Orange, California |
| Bharath Chakravarthy, MD, MPH | Università della California, Irvine, Dipartimento di Medicina d’Emergenza, Orange, California |
Introduzione
Relazione del caso
Discussione
Conclusione
ABSTRACT
La gravidanza può oscurare segni e sintomi di appendicite acuta, rendendo la diagnosi difficile. Inoltre, evitare l’imaging basato sulle radiazioni a causa del rischio fetale limita le opzioni diagnostiche dei medici. Una volta che l’appendicite è stata diagnosticata, eseguire appendicectomie è stato il corso più comunemente accettato di azione, ma conservativo, approcci non chirurgici sono ora considerati. Questo rapporto descrive le ultime raccomandazioni provenienti da diversi campi e organizzazioni per la diagnosi e il trattamento dell’appendicite durante la gravidanza.
INTRODUZIONE
L’appendicite nelle donne incinte è la causa più comune di interventi chirurgici di emergenza non ginecologici o ostetrici.1 L’appendicite si verifica nello 0,05% – 0,07% delle gravidanze, con la più alta frequenza di casi durante il secondo trimestre di gravidanza.2 Le donne incinte hanno maggiori probabilità di subire una perforazione dell’appendice, con tassi che arrivano al 55%, rispetto al 4% – 19% della popolazione generale.2 Durante la gravidanza, i sintomi dell’appendicite possono apparire apparentemente normali e i cambiamenti anatomici possono oscurare i segni classici, confondendo così la diagnosi di appendicite.1 Oltre alle difficoltà di rilevamento, le diagnosi errate possono portare ad appendicectomie negative, mettendo i feti a rischio inutile di aborti spontanei e parti prematuri.3
Quando una paziente non incinta mostra sintomi indicativi di appendicite, l’ecografia transaddominale e la tomografia computerizzata (TC) sono in genere le modalità di imaging di scelta. L’ecografia (US) serve come strumento iniziale rapido e facilmente disponibile, ma può essere inconcludente a causa di fattori quali l’abilità dell’operatore, il fisico del paziente e la risoluzione intrinseca. Al contrario, la TC ha una sensibilità del 91% e una specificità del 90% nel diagnosticare l’appendicite.4 Sebbene la TC superi gli USA in accuratezza, al fine di ridurre il rischio fetale di complicazioni dovute all’esposizione alle radiazioni, le preferenze dei radiologi si stanno spostando verso la TC a basso dosaggio e, prevalentemente, la risonanza magnetica (RM) quando un primo esame US non è diagnostico.5,6 Non è raro che la risonanza magnetica non sia disponibile in un ED, o abbia una disponibilità limitata durante la notte, il che richiederebbe una decisione precoce per il trasferimento del paziente per ottenere studi diagnostici di livello superiore.
In termini di trattamento, l’esecuzione di un’appendicectomia è il trattamento attuale di scelta. La ricerca recente esplora un approccio conservativo, non operativo, trattamento antibiotico come opzione, ma questa pratica non è ampiamente accettata e può portare a appendicite ricorrente.7 Descriviamo considerazioni nella diagnosi e nel trattamento di sospetta appendicite in una donna incinta con una storia di lupus, malattia renale e ipertensione. Descriviamo anche la sua cura rispetto alle ultime linee guida associate alla gestione dell’appendicite acuta durante la gravidanza. Poiché i sintomi dell’appendicite possono essere simili a quelli della gravidanza, la diagnosi può essere impegnativa data la necessità di evitare le radiazioni. Questo rapporto dettaglia le informazioni aggiornate per quanto riguarda le raccomandazioni di trattamento materno. Affrontiamo le sfide diagnostiche e di trattamento che i clinici devono affrontare con una tale presentazione del paziente.
Rapporto del caso
Una femmina di 23 anni con un’età gestazionale di 13 settimane e tre giorni ha presentato al dipartimento di emergenza (ED) con dolore addominale acuto e dispnea. La paziente si è svegliata alle 5:00 del mattino con un dolore epigastrico improvviso che si è intensificato ed è diventato più diffuso quando si è presentata alle 8:33 del mattino. La paziente aveva una storia di lupus con malattia renale associata di stadio I e ipertensione. Prendeva steroidi a intermittenza per le vampate di lupus ma non aveva una storia di sintomi intestinali o addominali corrispondenti.
Un esame fisico ha mostrato che la paziente aveva una temperatura di 36,7° Celsius, una frequenza cardiaca di 93 battiti al minuto, una pressione sanguigna di 123/93 millimetri di mercurio, una frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto e una saturazione di ossigeno nel sangue del 100%. La paziente era in lieve sofferenza a causa del dolore, che era aumentato da 6/10 a 8/10 dal suo inizio. Ha negato un dolore simile durante la sua unica gravidanza precedente. Ha avuto due episodi di emesi con vomito giallo chiaro dal suo risveglio. La paziente presentava suoni intestinali normali, nessuna sensibilità al punto di McBurney, nessuna sensibilità sovrapubica e nessuna sensibilità all’angolo costovertebrale. Ha descritto un dolore intorno all’ombelico, che credeva fosse diverso per carattere e localizzazione dalle sue crisi di lupus, che sono spesso caratterizzate da emicrania e nausea.
L’imaging US è stato eseguito sul quadrante inferiore destro ma l’appendice non è stata visualizzata. Gli US hanno confermato con successo una gravidanza intrauterina viva. Un esame transvaginale della pelvi ha mostrato ovaie normali, e le misure biometriche fetali erano coerenti con le date. Dopo la somministrazione di morfina, il dolore della paziente è diminuito e si è localizzato nel quadrante inferiore destro. Fu quindi consultato un chirurgo che raccomandò una risonanza magnetica dell’addome e della pelvi senza contrasto per valutare l’appendice. La risonanza magnetica dell’addome ha mostrato un’appendicite borderline con incrostazioni, ispessimento minore della parete, liquido libero, ma nessun ascesso (immagini 1-2). Al paziente è stata diagnosticata un’appendicite acuta ed è stato ammesso al servizio chirurgico. Il team chirurgico ha eseguito con successo un’appendicectomia laparoscopica ed è stata dimessa il giorno seguente. Il referto patologico ha confermato la diagnosi iniziale di appendicite acuta dopo la microscopia dell’appendice.
DISCUSSIONE
L’appendicite si manifesta con sintomi simili a quelli della gravidanza; sebbene rara, colpisce circa una gravidanza su 1500. È la causa più comune di chirurgia d’urgenza non ginecologica e non ostetrica nelle donne incinte.8 L’appendicite è difficile da identificare nelle pazienti incinte a causa delle caratteristiche del paziente che oscurano segni o sintomi altrimenti classici. I sintomi principali includono vomito, anoressia, nausea, piressia, tachicardia e dolore al quadrante inferiore destro.9 L’appendice può spostarsi verso l’alto durante la gravidanza e i pazienti possono provare dolore al quadrante superiore destro o al fianco destro.8
Capsula CPC-EM
Cosa sappiamo già di questa entità clinica?
L’appendicite è la causa più comune di interventi chirurgici di emergenza non ginecologici o ostetrici.
Cosa rende questa presentazione di malattia segnalabile?
Questa presentazione è segnalabile data la prevalenza dell’appendicite e il grado di vigilanza necessario per garantire una diagnosi e un trattamento adeguati.
Qual è il principale punto di apprendimento?
La risonanza magnetica è l’ultima modalità di diagnostica per immagini raccomandata. L’appendicectomia rimane la terapia preferita rispetto agli approcci non operativi.
In che modo questo potrebbe migliorare la pratica della medicina d’urgenza?
Una maggiore consapevolezza della possibilità di appendicite tra la popolazione incinta, in cui i sintomi possono essere oscurati, potrebbe migliorare la pratica della medicina d’urgenza.
Le tecniche di esame fisico convenzionalmente utilizzate nella diagnosi, come i segni di Rovsing e dello psoas, sono inefficaci nel caso delle pazienti incinte.10 Inoltre, la leucocitosi non è un parametro affidabile per le pazienti incinte, poiché si verifica fisiologicamente durante la gravidanza.9,10 La piuria si osserva nel 10%-20% delle pazienti e può essere concomitante alla batteriuria asintomatica o sintomatica riscontrata nella popolazione incinta.11 È importante considerare altre diagnosi gastrointestinali, ostetriche e ginecologiche che si presentano con sintomi simili. I sistemi di punteggio non di imaging sono strumenti diagnostici utili per stratificare i pazienti con sospetta appendicite. Il punteggio di Alvarado è uno di quelli che è stato convalidato e un cut-off di cinque può essere utile per escludere la diagnosi di appendicite. 12,13
Per i pazienti non incinte, è stato dimostrato che la TC è il metodo più accurato per la diagnosi. La TAC con contrasto ha un’accuratezza diagnostica che va dal 91% al 95% con una specificità del 90%-95%. Sfortunatamente, una CT standard espone una donna incinta e il suo feto a radiazioni indesiderate. Nel caso di una paziente incinta, l’American College of Radiology raccomanda l’imaging iniziale con l’US, che offre una sensibilità del 67%-86% e una specificità del 76%-88% nell’imaging di pazienti non incinte.6 L’uso dell’US dipende spesso dall’operatore e l’identificazione dell’appendicite nelle donne incinte può essere facilmente ostacolata da gas intestinali e obesità.14 Per le pazienti alla fine del secondo o terzo trimestre, si raccomanda di metterle in posizione obliqua posteriore sinistra o di decubito laterale sinistro per consentire lo spostamento dell’utero ingrossato e facilitare l’uso di tecniche di compressione graduata.15
In uno studio retrospettivo su pazienti incinte, gli US sono risultati efficaci nel visualizzare l’appendice solo nel 7% dei casi con una sensibilità del 18% e una specificità del 99%.16 Se una diagnosi US di appendicite acuta è indeterminata in una paziente incinta, dovrebbe essere utilizzata la RM. La risonanza magnetica visualizza l’appendice con una sensibilità del 100% e una specificità del 98%.16 La risonanza magnetica non emette radiazioni ionizzanti e non ha effetti negativi noti né sulla madre né sul feto.17,18 Altri studi hanno dimostrato che la risonanza magnetica ha un valore predittivo positivo del 90,4% e negativo del 99,5%, se è possibile identificare l’appendice.6 La risonanza magnetica è l’attuale gold standard per la diagnosi accurata dell’appendicite nelle pazienti in gravidanza dopo un esame US inconcludente.6
La gravidanza aggiunge un ulteriore livello di difficoltà nel trattamento dell’appendicite. Una diagnosi accurata è importante per le donne incinte che presentano dolore addominale a causa delle possibili complicazioni derivanti da un’appendicectomia ritardata o negativa. Le false diagnosi positive e i successivi interventi chirurgici espongono le donne incinte a rischi inutili. Un ampio studio retrospettivo ha dimostrato un tasso di perdita fetale del 4% e un tasso di parto precoce del 10% per le appendicectomie negative.3 Dati i rischi associati alla diagnosi ritardata, la pratica corrente quando si sospetta fortemente un’appendicite acuta è quella di eseguire un’appendicectomia immediata perché qualsiasi ritardo nell’intervento potrebbe portare alla rottura dell’appendice e ad un aumento della mortalità fetale.11
Anche se il trattamento conservativo dell’appendicite con antibiotici ha recentemente guadagnato attenzione come opzione di trattamento alternativa, Salminen et al. non sono stati in grado di dimostrare la non inferiorità rispetto all’appendicectomia tra i pazienti di età compresa tra i 18 e i 60 anni con appendicite acuta non complicata. 19 Un approccio non chirurgico può ridurre i tassi di complicazione, ma l’efficacia della chirurgia è attualmente ancora significativamente più elevata.20 Pertanto, attualmente le appendicectomie sia aperte che laparoscopiche sono considerate tecniche chirurgiche appropriate; tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che gli interventi laparoscopici non dovrebbero essere eseguiti nel terzo trimestre.21
CONCLUSIONE
Quando una paziente incinta arriva al pronto soccorso con sintomi indicativi di appendicite, si raccomanda l’ecografia come prima linea di diagnosi. Tuttavia, a causa della difficoltà di visualizzare l’appendice in una paziente incinta utilizzando gli ultrasuoni, la risonanza magnetica è lo strumento migliore per la diagnosi. La risonanza magnetica non presenta lo stesso rischio di radiazioni per il feto della TAC e fornisce un potere diagnostico comparabile. Non è raro che la risonanza magnetica non sia disponibile in un pronto soccorso, o che abbia una disponibilità limitata durante la notte, il che richiederebbe una decisione precoce di trasferimento del paziente per ottenere studi diagnostici di livello superiore. È importante accertare rapidamente una diagnosi corretta, poiché le appendicectomie ritardate possono portare a rotture e di conseguenza a tassi di mortalità fetale più elevati. Standard di cura dopo appendicite acuta è diagnosticata in una paziente incinta è la consultazione chirurgica per una appendicectomia di emergenza, come l’efficacia e la sicurezza della gestione non operativa con antibiotici in pazienti incinte rimane da chiarire.
Documentato consenso informato del paziente e / o l’approvazione Institutional Review Board è stato ottenuto e depositato per la pubblicazione di questo caso report.
Footnotes
Section Editor: Rick A. McPheeters, DO
Testo completo disponibile tramite accesso aperto a http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Indirizzo per la corrispondenza: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Email: [email protected]. 2:112 – 115
Storia della presentazione: Revisione ricevuta il 26 agosto 2017; Presentato il 26 agosto 2017; Accettato il 19 gennaio 2018
Conflitti di interesse: Secondo l’accordo di presentazione dell’articolo CPC-EM, tutti gli autori sono tenuti a rivelare tutte le affiliazioni, le fonti di finanziamento e le relazioni finanziarie o di gestione che potrebbero essere percepite come potenziali fonti di bias. Gli autori non ne hanno rivelato nessuno.
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