L’uso della riserva di flusso frazionale (FFR) invasiva, basata su fili a pressione, nel laboratorio di cateterizzazione è ora considerato il gold standard per valutare il significato emodinamico delle lesioni coronariche per determinare se devono essere rivascolarizzate o trattate medicalmente. Nonostante faccia parte delle linee guida e le prove dei clinici mostrino chiaramente il beneficio dell’uso della FFR, essa non viene ancora utilizzata in molti pazienti, in parte a causa dell’aumento dei costi della procedura a causa dei fili, del tempo procedurale aggiunto e dell’uso dell’adenosina come agente stressante, che può essere scomodo per i pazienti. Oltre alle tecnologie FFR consolidate, stanno emergendo tre nuove opzioni che possono semplificare l’uso del FFR, eliminare l’adenosina e cambiare il modo in cui i pazienti vengono valutati sia in modo invasivo che non invasivo.
FFR offre una misura quantificabile del rapporto delle pressioni del flusso sanguigno prima e dopo una lesione per determinare il significato fisiologico. Nei pazienti con lesioni coronariche multiple, la FFR può essere usata per individuare quale lesione è la principale responsabile dell’ischemia e può aiutare a ridurre il numero di stent impiantati, lasciando sole le lesioni meno gravi. La riduzione degli stent basata sulle misurazioni FFR riduce le possibilità del paziente di sviluppare complicazioni legate agli stent, come la trombosi dello stent o la restenosi in-stent.
La convalida dell’iFR
Philips/Volcano ha sviluppato il rapporto istantaneo senza onda (iFR) come alternativa al FFR. Elimina l’uso dell’adenosina, riducendo i passaggi aggiuntivi e i costi della procedura. La tecnologia è stata convalidata come non inferiore alla FFR in due studi clinici dell’American College of Cardiology (ACC) del 2017, DEFINE-FLAIR e Instantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART). Combinati, questi studi hanno coinvolto più di 4.500 pazienti. Gli studi hanno dimostrato che l’iFR ha risultati comparabili al FFR, ma con una migliore facilità d’uso ed eliminando il dolore toracico del paziente e la mancanza di respiro causata dall’adenosina.
Al ACC 2018 sono stati presentati i dati economici del DEFINE FLAIR Trial che hanno dimostrato che l’uso della terapia guidata dall’iFR riduce i costi e migliora il comfort del paziente rispetto alla strategia guidata dall’FFR. Lo studio ha rilevato che l’iFR ha offerto un risparmio medio sui costi di un anno di 896 dollari per paziente, fornendo al contempo risultati coerenti con la FFR. I dati precedenti di DEFINE FLAIR rilasciati nel 2017 hanno rilevato che i trattamenti guidati da iFR hanno ridotto il tempo della procedura del 10 per cento rispetto ai trattamenti guidati da FFR, riducendo il disagio del paziente del 90 per cento.
“I risultati di DEFINE FLAIR continuano a dimostrare i benefici di iFR, dimostrando che un trattamento guidato da iFR offre risultati comprovati, costi e tempi di procedura ridotti e un maggiore comfort del paziente rispetto alla FFR”, ha detto Manesh Patel, M.D, FACC, FSCAI, capo della divisione di cardiologia e co-direttore del Duke Heart Center alla Duke University School of Medicine. “iFR non è solo una soluzione diagnostica più veloce, ma offre anche il vantaggio di un disagio significativamente ridotto per il paziente. Implementando un programma iFR in un ospedale, questa soluzione può fornire i benefici dei risultati clinici del PCI guidato dalla fisiologia, riducendo allo stesso tempo i costi sanitari annuali
significativamente in tutta l’organizzazione.”
Guarda un’intervista VIDEO con Patel a ACC.18.
La Society of Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) ha rilasciato una dichiarazione di consenso di esperti di aggiornamento focalizzato nel luglio 2018 per l’uso di valutazioni fisiologiche coronariche invasive. Raccomanda che sia la riserva di flusso frazionale (FFR) che le tecnologie di rapporto istantaneo senza onda (iFR) possono essere utilizzate per valutare il significato emodinamico delle lesioni coronariche per determinare se è necessario uno stent. La dichiarazione dice che l’intervento coronarico percutaneo (PCI) guidato fisiologicamente porta a migliori risultati clinici e risparmia risorse rispetto alla sola guida angiografica.
Accedi all’articolo della dichiarazione di consenso degli esperti.
Entrambi iFR e FFR sono considerati “decisamente vantaggiosi” per valutare il significato funzionale delle stenosi coronariche intermedie quando l’imaging non invasivo da sforzo non è disponibile o non fornisce una risposta definitiva. SCAI vede probabili benefici quando FFR o iFR sono usati per riclassificare il numero di vasi malati in pazienti con malattia multivasale.
Guarda il VIDEO: iFR Equal to FFR Outcomes in Coronary Lesion Evaluation o leggi l’articolo sugli studi DEFINE-FLAIR e SWEDEHEART.
La Società Europea di Cardiologia ha incorporato l’iFR nelle sue linee guida di rivascolarizzazione aggiornate del 2018 a fine agosto 2018.
FFR-CT offrono valutazioni non invasive
La tomografia computerizzata FFR (FFR-CT) ha l’autorizzazione della FDA per valutazioni di sola imaging o delle arterie coronarie, creando un modello FFR 3-D derivato da algoritmi di fluidodinamica computazionale per l’intero albero coronarico. La TAC permette un ottimo dettaglio anatomico delle parti e della placca e l’aggiunta di FFR-CT permette anche la valutazione funzionale. La tecnologia può consentire alla TC nel dipartimento di emergenza di essere il gate-keeper del laboratorio di cateterizzazione e può ridurre notevolmente o eliminare la necessità di cateterismi diagnostici in futuro. Molteplici studi che confrontano la FFR-CT con la FFR invasiva negli stessi pazienti mostrano una correlazione dell’80%.
La mancanza di rimborsi ha ostacolato l’uso esteso di questa tecnologia, ma nell’ultimo anno, numerose grandi compagnie di assicurazione e Medicare hanno annunciato che ora offriranno rimborsi per la FFR-CT.
Leggi l’articolo e trova i link VIDEO sulla FFR-CT in “FFR-CT is Ready for Prime-time Evaluation of Coronary Disease.”
FFR Imaging basato sull’angiografia
Un’altra nuova tecnologia che ha generato molto interesse nell’ultimo anno è la FFR derivata da immagini angiografiche. Simile alla FFR-CT, la FFR-angio utilizza un’esecuzione invasiva della cine mentre il paziente è sul tavolo del laboratorio di cateterizzazione per creare una lettura FFR senza la necessità di fili di pressione e pull back. Medis, CathWorks e Pie Medical Imaging hanno sviluppato una versione di questa tecnologia. GE Healthcare sta collaborando per espandere la disponibilità del software FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR) di Medis. Philips ha stretto una partnership con HeartFlow, fornitore dell’unico software FFR-CT approvato dalla FDA, per sviluppare il software FFR-angio.
Pie Medical Imaging ha ricevuto la Food and Drug Administration (FDA) 510(k) clearance per il suo software CAAS vFFR (Cardiovascular Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve). Può calcolare la caduta di pressione e il valore vFFR nell’arteria coronaria in modo non invasivo, senza la necessità di un filo di pressione o di un agente iperemico. I dati dello studio FAST, presentati all’EuroPCR 2018, hanno dimostrato che la vFFR calcolata con il software ha un’elevata correlazione lineare con la FFR misurata invasivamente.
Guarda il VIDEO: Angiography Image-based FFR May Eliminate Need for Pressure Wires, una discussione con William Fearon, M.D., direttore della cardiologia interventistica, Stanford University Medical Center, sul FAST-FFR Trial che sta dirigendo utilizzando la tecnologia CathWorks FFR_angio.
Nuovi dati clinici FFR
Ci sono stati alcuni nuovi studi innovativi presentati lo scorso anno in occasione di importanti conferenze cardiologiche sull’impatto della FFR sulla cura del paziente.
Uno studio innovativo presentato alla conferenza EuroPCR 2018 a maggio è stato il primo studio controllato con placebo che ha esaminato come la FFR e l’iFR predice l’efficacia dell’intervento coronarico percutaneo (PCI) ha trovato l’angioplastica migliorata dall’ischemia. I dati fisiologici invasivi di 196 pazienti dell’Objective Randomized Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) Trial.
“In particolare, da questo studio, abbiamo visto che il grado di ischemia su iFR e FFR predice interamente il grado di miglioramento dell’ischemia che si vede sull’eco da sforzo con dobutamina”, ha detto Rasha Al-Lamee, consulente di cardiologia interventistica all’Imperial College di Londra e ricercatore principale di ORBITA. “Ciò che questo significa per i medici è che saremo in grado di utilizzare i dati iFR e FFR prima di un intervento per prevedere esattamente quanto miglioramento dell’ischemia possiamo aspettarci per i nostri pazienti dopo uno stenting riuscito. Questa è la prima prova controllata con placebo che abbiamo avuto di questo tipo.”
FFR e iFR sono stati usati come predittori di efficacia controllata con placebo della PCI nella malattia coronarica stabile. I pazienti arruolati avevano un’angina stabile e una coronaropatia a vaso singolo. Al momento della pre-randomizzazione, la maggior parte aveva sintomi di classe II o III della Canadian Cardiovascular Society (150/196, 76,5%). FFR e iFR medi erano rispettivamente 0,69±0,16 e 0,76±0,22. Il 97% dei pazienti aveva uno o più test non invasivi o invasivi positivi per l’ischemia.
FFR e iFR sono stati eseguiti solo per questa domanda di ricerca, e quindi l’interventista nel laboratorio di cateterizzazione era in cieco sui risultati. La valutazione delle variabili di risposta, il tempo di esercizio sul tapis roulant, il punteggio dell’eco da sforzo, la frequenza dei sintomi e la gravità dell’angina sono stati eseguiti prima della randomizzazione e al follow-up in cieco. Gli effetti sono stati calcolati mediante analisi della covarianza. La capacità del FFR e dell’iFR di predire i cambiamenti controllati dal placebo nelle variabili di risposta è stata testata usando la modellazione di regressione.
L’effetto controllato dal placebo della PCI è stato visto più chiaramente dal punteggio dell’eco da sforzo e dalla libertà dall’angina che dal cambiamento del tempo di esercizio sul tapis roulant. L’effetto stimato della PCI sul tempo totale di esercizio tra le braccia, aggiustato prima della randomizzazione, è stato di 20,7s (95% CI: da -4,0 a 45,5; p=0,100) senza dipendenza da FFR (p-interazione=0,318) e iFR (p-interazione=0,523). Il PCI ha migliorato lo stress echo score più del placebo (1,07 unità di segmento, 95% CI: da 0,70 a 1,44, p<0,00001). L’effetto controllato con placebo della PCI sul punteggio dell’eco da sforzo è aumentato progressivamente con la diminuzione della FFR (pinterazione<0,00001) e la diminuzione dell’iFR (pinterazione<0,00001). Il PCI ha portato a una maggiore libertà dall’angina riferita dal paziente rispetto al placebo (49,5% contro 31,5%; OR 2,47, 95% CI: da 1,30 a 4,72; p=0,006) ma né FFR (pinterazione=0,693) né iFR (pinterazione=0,761) hanno modificato questo effetto.
“Questo è il primo studio controllato con placebo che guarda come la fisiologia invasiva predice l’efficacia del PCI”, ha detto Al-Lamee. “In questa pubblicazione e in quella primaria su The Lancet abbiamo visto che l’angioplastica ha migliorato l’ischemia valutata dall’eco da sforzo con dobutamina. Tuttavia, in questa analisi siamo stati anche in grado di valutare un ulteriore endpoint secondario di libertà dall’angina. Ciò che è più interessante è che abbiamo trovato che l’angioplastica ha aumentato il numero di pazienti che erano liberi da angina di 20 punti percentuali assoluti. Per i medici, questo significa che un paziente su cinque che trattiamo con l’angioplastica rispetto al placebo avrà più probabilità di essere libero dall’angina. Per i nostri pazienti, questa è una delle cose più importanti che possiamo dire loro, che hanno più probabilità di diventare liberi dai sintomi.”
Ha detto che il prossimo passo per ORBITA è quello di guardare il grado in cui l’eco di stress stesso predice l’impatto placebo-controllato del PCI. “Al fine di costruire su alcune delle domande a cui si è risposto in ORBITA, nonché di essere in grado di applicare ORBITA a una base di pazienti più ampia, ci stiamo anche preparando per ORBITA 2 che sarà uno studio più grande, con criteri di inclusione più ampi per i pazienti con angina stabile”, ha concluso Al-Lamee.
Un’altra presentazione EuroPCR 2018 ha affrontato la controversia in corso esiste riguardo al ruolo della PCI per le lesioni coronariche stabili per migliorare gli esiti difficili. Tre studi randomizzati controllati hanno confrontato la PCI guidata dalla riserva di flusso frazionale (FFR) con i moderni stent a rilascio di farmaco rispetto alla terapia medica per le lesioni stabili: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI e COMPARE-ACUTE. Una nuova analisi combinata di questi studi ha mostrato che la FFR riduce i decessi e gli attacchi cardiaci.
Ogni studio ha dimostrato un beneficio clinico a favore della FFR-guidata PCI, compresa la rivascolarizzazione urgente nell’endpoint primario. Tuttavia, ogni studio da solo non era alimentato per l’endpoint di morte cardiaca o infarto miocardico. Per questo motivo, è stata eseguita un’analisi raggruppata a livello di paziente che includeva 2.400 pazienti per stabilire adeguatamente se la moderna PCI guidata dalla FFR riduce la morte cardiaca o l’infarto miocardico rispetto alla terapia medica.
Questa è la prima analisi raggruppata a livello di paziente che include tutti gli studi esistenti che confrontano la PCI guidata dalla FFR con stent contemporanei rispetto alla terapia medica. Inoltre, questa analisi ha esteso il follow-up per entrambi gli studi FAME 2 e DANAMI-3-PRIMULTI.
“I nostri risultati mostrano per la prima volta che la moderna PCI, quando guidata dalla FFR, riduce i cosiddetti ‘hard endpoints’ – il risultato composito di morte cardiaca o infarto miocardico – rispetto a una strategia iniziale che utilizza la terapia medica”, ha spiegato Frederik M. Zimmermann, M.D., Dipartimento di cardiologia, Catharina Hospital Eindhoven, Paesi Bassi. “È importante notare che abbiamo trovato una riduzione del rischio relativo di circa il 30 per cento quando si utilizza il trattamento guidato dalla FFR, che corrisponde ad una riduzione del rischio assoluto stimato di circa il 4,5 per cento a cinque anni. Le nostre analisi hanno anche favorito la FFR-guidata PCI quando si esamina il composito di morte per tutte le cause o infarto miocardico. Le differenze tra i gruppi sono state guidate da una riduzione dell’infarto miocardico. Non sono state osservate differenze per i decessi per cause cardiache o per i decessi per qualsiasi causa.”
Cartella di confronto FFR
Questo articolo è servito come introduzione alle tabelle di confronto su entrambi i sistemi FFR e i fili di pressione FFR. L’accesso ai grafici richiede un login, ma è gratuito da creare e richiede solo un minuto.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa1616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub March 18, 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Focused update of expert consensus statement: Uso delle valutazioni invasive della fisiologia e della struttura coronarica: A position statement of the society of cardiac angiography and interventions, First published: 03 July 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672