Abstract
Sfondo. I prodotti di concepimento trattenuti sono una diagnosi importante da considerare nei pazienti che si presentano con disturbi post-partum. L’ecografia sul letto è una modalità rapida, accurata e non invasiva per valutare questi pazienti. Obiettivo. Per segnalare un caso atipico di prodotti trattenuti del concepimento diagnosticati con l’ecografia del lato del letto nel reparto di emergenza. Rapporto di caso. Una donna di 27 anni che era 1 mese postpartum presentato con sanguinamento vaginale, dolore pelvico e nessuna febbre. Al momento dell’iniziale H&P, l’ecografia al letto ha rivelato materiale echogenic all’interno della cavità endometriale con flusso di sangue visto da Doppler colore coerente con trattenuto prodotti di concezione. L’ecografia sul posto di lavoro ha rapidamente ristretto la differenziale e ha permesso una diagnosi definitiva immediatamente. L’ostetrica è stata consultata e la dilatazione e il curettage sono stati eseguiti in sala operatoria. Conclusioni. I prodotti di concepimento trattenuti sono una diagnosi importante per il medico di emergenza da considerare nei pazienti a rischio. I risultati ecografici sono facilmente ottenuti e interpretati dai medici d’urgenza. La diagnosi precoce di questo processo patologico dovrebbe portare a valutazioni e gestione del paziente più mirate.
1. Introduzione
I disturbi post-partum sono comuni nel dipartimento di emergenza. I prodotti di concepimento trattenuti (RPOC) sono una delle considerazioni differenziali più importanti in questi pazienti. Il RPOC dovrebbe essere sospettato se una paziente post-partum si presenta con sintomi di endometrite o emorragia, in particolare dolore pelvico, perdite vaginali o sanguinamento, e possibilmente febbre. La presentazione può essere variabile. Tradizionalmente, l’ecografia viene ordinata per valutare questi disturbi, ma l’ecografia in radiologia è spesso disponibile solo in orari limitati. L’applicazione comune dell’ecografia al letto del paziente da parte dei medici di emergenza dovrebbe tradursi bene nella valutazione di questa diagnosi. I tipici risultati ecografici sono relativamente facili da identificare. I medici d’urgenza dovrebbero essere in grado di riconoscere questi risultati che portano a una diagnosi più rapida, a un uso ridotto di altre risorse e a una gestione più rapida. Anche se questa diagnosi è comunemente fatta da ostetrici/ginecologi e radiologi, a conoscenza degli autori, non ci sono state descrizioni di questa diagnosi e dei suoi risultati da parte dei medici d’emergenza utilizzando l’ecografia al letto.
2. Case Report
Una donna di 27 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con eccessivo sanguinamento vaginale e un episodio di sincope. Era circa un mese dopo il parto da un parto vaginale. Ha riferito un forte sanguinamento durante il parto, ma era stata asintomatica fino a tre giorni prima della presentazione, quando ha notato alcune macchie vaginali. Circa 30 minuti prima della presentazione, ha sperimentato un episodio sincopale e ha riferito un forte sanguinamento vaginale associato a un lieve dolore sovrapubico. Ha negato altri sintomi. La sua storia medica e chirurgica passata era altrimenti irrilevante.
I segni vitali iniziali erano 118/70, polso 103, respirazione 18, temperatura. 36.6, e pulse ox 100%. All’esame fisico, è apparsa ansiosa e pallida con una piccola abrasione sul ponte del naso. L’addome era tenero alla palpazione profonda nella zona pubica e l’utero non era palpabile. L’esame pelvico ha rivelato sangue e coaguli nella vagina, inizialmente occludendo la vista della cervice. Il sangue è ritornato dopo l’aspirazione. L’os cervicale era chiuso. Il resto dell’esame fisico era irrilevante.
Le diagnosi differenziali includevano prodotti di concepimento trattenuti, rottura uterina, gravidanza ectopica, aborto spontaneo e sanguinamento uterino disfunzionale.
L’ecografia transaddominale sul lato del letto è stata eseguita dal medico d’urgenza, rivelando materiale eterogeneo ed ecogeno nella cavità endometriale (come si vede nella Figura 1). Il flusso sanguigno interno è stato dimostrato dal Doppler a colori (come si vede nella Figura 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
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Ob/Gyn è stato consultato e la paziente è stata presa per la dilatazione e il curettage, dove il tessuto placentare è stato rimosso dall’os cervicale e l’utero. L’esame patologico ha confermato che il tessuto era costituito da villi coriali e decidua. La paziente ha tollerato bene la procedura e ha avuto un decorso postoperatorio irrilevante.
3. Discussione
I prodotti di concepimento trattenuti sono uno dei motivi più comuni di riammissione post-partum. Il RPOC può essere trovato dopo l’1% delle gravidanze a termine. In uno studio, il periodo mediano dal parto alla presentazione è stato di 11 giorni. La diagnosi di RPOC dovrebbe essere considerata nelle donne post-partum che presentano sanguinamento vaginale, febbre, perdite maleodoranti e dolore addominale o pelvico. Questa presentazione è aspecifica e la sola diagnosi clinica ha un alto tasso di falsi positivi, fino al 40%. La dilatazione e il curettage, il trattamento di scelta per la RPOC, comporta un rischio di gravi complicazioni tra cui emorragia uterina, perforazione, infezione, aderenze e infertilità. Per questo motivo, è importante escludere altre diagnosi come la gravidanza ectopica, la rottura dell’utero o l’ematometra, per evitare le complicazioni di un D&C non necessario. L’ecografia è il test diagnostico di scelta per la valutazione delle pazienti febbrili post-partum grazie alla sua sicurezza, accessibilità e vantaggi di costo. Tuttavia, la disponibilità di radiologia può essere limitata nei dipartimenti di emergenza e l’uso comune dell’ecografia al letto del paziente da parte dei medici di emergenza dovrebbe tradursi bene in questa applicazione. I tipici risultati ecografici includono materiale intrauterino iperecogeno con vascolarizzazione interna osservato con Doppler a colori e flusso ad alta velocità e a bassa resistenza con Doppler spettrale. I prodotti ematici possono avere un aspetto ecogeno simile ma nessun flusso interno. Secondo Kamaya et al., la presenza di qualsiasi vascolarizzazione ha un valore predittivo positivo del 96% per RPOC. Se si sospetta la RPOC, può essere necessaria l’evacuazione dell’utero. Questo può essere realizzato con un curettage tagliente o di aspirazione. Se l’esame US al letto è equivoco, gli antibiotici e uno stretto monitoraggio possono essere adeguati. Se c’è una risposta eccellente agli antibiotici nelle prime 24 ore, l’intervento chirurgico può essere evitato.
In sintesi, riportiamo un caso di prodotti di concepimento trattenuti, presentando atipicamente, rapidamente e accuratamente diagnosticato al letto da un medico di emergenza utilizzando ecografia clinica. I risultati clinici ed ecografici sono quelli che tutti i medici di emergenza dovrebbero riconoscere. I clinici con un set di abilità di base in ecografia clinica possono facilmente riconoscere i risultati di questa diagnosi.
4. Perché un medico d’emergenza dovrebbe saperlo
Il POC trattenuto è una delle diagnosi più importanti da considerare nel paziente sintomatico post-partum in ED. I tipici risultati ecografici sono relativamente semplici e possono essere riconosciuti dai medici d’emergenza con competenze esistenti nell’ecografia della pelvi femminile. Fare questa diagnosi al letto del paziente può accelerare la gestione e limitare la necessità di altre indagini e consultazioni, in particolare quando l’ecografia radiologica non è immediatamente disponibile.
Conflitto di interessi
Gli autori non sono a conoscenza di alcun conflitto di interessi personale o finanziario associato a questo studio.