Quando gli ospedali e i centri chirurgici dicono “Im sorry.”

I processi falliscono. Gli esseri umani commettono errori. Ma ci sono alcuni errori così madornali che non dovrebbero mai accadere a un paziente in nessuna circostanza.

Eventi Mai

Ci sono alcuni errori così madornali che non dovrebbero mai accadere a un paziente in nessuna circostanza.

Nel 2006, il National Quality Forum ha pubblicato una lista di 29 eventi che ha definito “serious reportable events”, errori medici estremamente rari che non dovrebbero mai accadere a un paziente. Spesso chiamati Never Events, questi includono errori come l’intervento chirurgico eseguito sulla parte del corpo sbagliata o sul paziente sbagliato, lasciando un oggetto estraneo all’interno di un paziente dopo l’intervento, o scaricando un neonato alla persona sbagliata.

Lo stesso anno, il Centers for Medicare & Medicaid Services ha rilasciato una dichiarazione pubblica sui Never Events, in cui ha annunciato la sua intenzione di lavorare con il Congresso, gli ospedali e altre organizzazioni sanitarie per ridurre i pagamenti per i Never Events e fornire maggiori informazioni al pubblico su quando si verificano.

Leapfrog entra in azione

Nel 2007, The Leapfrog Hospital Survey ha iniziato a chiedere agli ospedali il loro processo di gestione degli eventi gravi segnalabili. Da quando Leapfrog ha dichiarato questi principi come nostro standard, nuove ricerche ed esperienze hanno ulteriormente informato le prove sulle migliori pratiche per affrontare gli eventi non segnalati. In particolare, AHRQ ha sviluppato, testato e lanciato il CANDOR Toolkit, e la National Patient Safety Foundation ha riunito le parti interessate per proporre nuovi approcci all’esecuzione dell’analisi delle cause. Di conseguenza, Leapfrog ha aggiunto quattro principi supplementari alla sua dichiarazione di politica a partire dal 2017, per garantire ulteriormente che i pazienti e le famiglie, così come i caregiver, ricevano un follow-up appropriato se si verifica un never event. Un ospedale “soddisfa pienamente gli standard” se acconsente a tutto ciò che segue se si verifica un evento mai accaduto nella sua struttura:

1. Chiedere scusa al paziente e alla famiglia
2. Rinunciare a tutti i costi direttamente connessi all’evento
3. Relazione dell’evento ad un’agenzia esterna
4. Condurre un’analisi delle cause profonde di come e perché l’evento si è verificato
5. Interrogare i pazienti e le famiglie, che sono disposti e in grado, per raccogliere prove per l’analisi delle cause
6. Informare il paziente e la famiglia delle azioni che l’ospedale intraprenderà per prevenire il ripetersi di eventi simili in futuro sulla base dei risultati dell’analisi delle cause
7. Avere un protocollo in atto per fornire supporto agli operatori coinvolti in eventi mai accaduti, e rendere tale protocollo noto a tutti gli assistenti e ai medici affiliati
8. Effettuare una revisione annuale per garantire la conformità con ogni elemento della politica Leapfrog sugli eventi mai accaduti
9. Rendere una copia di questa politica disponibile ai pazienti su richiesta

Leggi il comunicato stampa originale qui.

Gli ospedali stanno facendo progressi?

Riconoscendo che questo tipo di errori può accadere, Leapfrog applaude gli ospedali che fanno tentativi aggressivi per imparare dai loro errori, li rendono pubblici e fanno ogni sforzo per evitare che l’errore si ripeta. Molti ospedali hanno già una politica adeguata in atto.

Ma secondo le ultime stime, quasi un ospedale su cinque non ce l’ha.

“I Never Events sono un sintomo di un sistema sanitario rotto e insensibile”. – National Partnership for Women & Presidente di Famiglie Debra L. Ness

Gli ospedali spesso temono che l’emissione di scuse formali apra la porta a cause per malpractice. Ironicamente, la ricerca indica che le cause di malpractice sono spesso il risultato di un fallimento da parte dell’ospedale di comunicare apertamente con il paziente e scusarsi per il suo errore.

I pazienti provano la maggior rabbia quando percepiscono che nessuno è disposto ad assumersi la responsabilità per l’evento avverso che si è verificato. Ma delle scuse sincere da parte del personale ospedaliero responsabile possono aiutare a sanare la frattura di fiducia tra medico/ospedale e paziente.

Aggiungimento dei centri chirurgici al reporting pubblico

Nel 2020, Leapfrog ha iniziato a segnalare pubblicamente anche i centri chirurgici, chiedendo loro se hanno una politica sugli eventi mai accaduti.

Impegno verso i pazienti e gli acquirenti

Per creare un ambiente che sostenga il fatto che gli eventi avversi gravi segnalabili siano ancora più rari di quanto lo siano oggi, il Gruppo Leapfrog si impegna a collaborare con ospedali, centri chirurgici, piani sanitari, gruppi di difesa dei consumatori per garantire che i pazienti ricevano il trattamento che meritano quando si verifica un evento mai accaduto.