Chirurgia plastica, ricostruttiva e cosmetica
Ogni anno i chirurghi plastici e ricostruttivi migliorano la vita di milioni di pazienti con malformazioni congenite (come labioschisi e palatoschisi), ferite deturpanti, morsi di animali e ustioni profonde, così come quelli che richiedono la ricostruzione dopo un intervento per tumori maligni o altre condizioni croniche. Questa rubrica non si concentrerà su queste forme di chirurgia plastica, ma piuttosto sulla chirurgia estetica, o procedure elettive per migliorare coloro che non sono gravati da tali condizioni deturpanti.
Le motivazioni esterne per la chirurgia estetica includono il desiderio di evitare il pregiudizio etnico; la paura della discriminazione di età; e la coercizione diretta o sottile e indiretta da parte di un coniuge, un genitore o un capo. I motivatori interni includono il desiderio di diminuire i sentimenti spiacevoli di depressione, vergogna o ansia sociale; il desiderio di alterare una specifica caratteristica antipatica; il desiderio di un aspetto più giovane e sano che segnali la fertilità (di solito nelle donne); e la speranza di creare un aspetto forte e potente che faciliti l’avanzamento di carriera.
Una breve storia della chirurgia cosmetica
Già nel 600 a.C., un chirurgo indù ricostruì un naso usando un pezzo di guancia. Dal 1000 d.C., la rinoplastica era comune, a causa dell’usanza barbara di tagliare il naso e le labbra superiori dei nemici. Nel XVI secolo, Gaspare Tagliacozzi, conosciuto come “il padre della chirurgia plastica”, ricostruì i nasi tagliati dalle spade durante i duelli trasferendo lembi di pelle del braccio superiore. Questa procedura fu usata anche per correggere la deformità del naso a sella della sifilide.
Il termine chirurgia plastica, dal greco “plastikos” (adatto a modellare), fu coniato da Pierre Desault nel 1798 come etichetta per le procedure di riparazione delle deformità facciali. Nel XIX secolo, gli sviluppi nell’anestesia e nell’antisepsi hanno reso la chirurgia plastica più sicura e hanno permesso di migliorare la tecnica. I chirurghi plastici affinarono ulteriormente le loro competenze durante le 2 guerre mondiali, poi applicarono le loro tecniche alle vittime di difetti di nascita e di incidenti automobilistici e industriali. Il movimento eugenetico americano, con i suoi “Better Baby Contests”, la prosperità del secondo dopoguerra e l’avvento del cinema e della televisione hanno contribuito all’avvento dell’era moderna della chirurgia estetica. La prima rinoplastica cosmetica moderna fu eseguita nel 1923, seguita dal primo lifting pubblico nel 1931.
La portata della chirurgia estetica contemporanea
Procedure e pazienti. Nel 2005, ci sono state 10,2 milioni di procedure cosmetiche eseguite negli Stati Uniti, un aumento dell’11% dal 2004 e un 38% rispetto al 2000. Questo numero include 3.839.387 trattamenti di Botox, 1.033.581 peeling chimici, 837.711 microdermoabrasioni, 782.732 rimozioni laser dei capelli, 589.768 scleroterapie delle vene (stripping), 323.605 liposuzioni, 298.413 rinoplastiche (nose jobs), 291.350 aumenti del seno, 230.697 blefaroplastiche (ricostruzioni delle palpebre), 134.746 addominoplastiche, 114.250 riduzioni del seno, 793 procedure di ringiovanimento vaginale, 337 aumenti dei polpacci e 206 impianti pettorali. Il 40% di coloro che si sottopongono a procedure cosmetiche sono pazienti ripetitivi; il 34% ha procedure multiple nello stesso periodo.
L’84% dei pazienti sottoposti a procedure cosmetiche l’anno scorso erano bianchi; il 90% erano donne. Le prime 5 procedure minimamente invasive tra le donne sono state: iniezione di Botox, peeling chimico, depilazione laser, microdermoabrasione e scleroterapia. Le 5 principali procedure chirurgiche sono state l’aumento del seno, la liposuzione, il rimodellamento del naso, la chirurgia delle palpebre e l’addominoplastica (vedi sotto per le statistiche sugli uomini).
Nel 2005, il 51% dei pazienti americani di chirurgia estetica e il 69% dei pazienti che si sottoponevano a procedure minimamente invasive avevano 51 anni o più. Due terzi dei pazienti hanno riferito un reddito familiare inferiore a 50.000 dollari. Il totale degli onorari dei medici per le procedure cosmetiche, senza includere l’anestesia, le strutture della sala operatoria e altre spese correlate, è stato stimato in 9,4 miliardi di dollari.
Oggi, un numero crescente di procedure di chirurgia estetica vengono eseguite negli studi medici e nei centri chirurgici indipendenti (invece che negli ospedali), e più procedure vengono eseguite simultaneamente. Questo aumenta il rischio di infezioni rare ma potenzialmente fatali e di reazioni anestetiche. Inoltre, alcuni professionisti non hanno completato i 5 anni di formazione da specializzandi richiesti per la certificazione da parte dell’American Board of Plastic Surgery, ma eseguono (legalmente) procedure per le quali potrebbero non essere adeguatamente formati, solo per aumentare il loro reddito.
Complicazioni. Le complicazioni della chirurgia estetica sono rare, ma includono infezioni, emorragie, squilibri di liquidi e sali, e reazioni allergiche e anestetiche che a volte sono fatali. La recente morte di un noto autore ha aumentato la consapevolezza del pubblico che la chirurgia estetica non è nella stessa categoria di un impacco al viso o alle erbe.
Chirurgia estetica all’estero. La popolarità della chirurgia estetica si sta diffondendo in tutto il mondo sviluppato. La Corea del Sud ha il più alto rapporto di chirurghi cosmetici per cittadini in tutto il mondo, ma il Brasile ha il maggior numero di procedure di chirurgia estetica pro capite. La procedura cosmetica più popolare in Asia è la chirurgia delle palpebre. L’Argentina ha il più alto rapporto di ingrandimenti del seno in tutto il mondo. A fianco, in Brasile, la riduzione del seno è più popolare.
Aumento del seno: Then and Now
Procedure e complicazioni. I seni grandi sono stati in voga fin dall’antichità, con l’eccezione di alcuni brevi periodi della storia. Reggiseni e corsetti rialzanti sono stati usati a volte per aumentare la dimensione percepita dei seni. Poi, nel XIX secolo, furono tentati ingrandimenti chirurgici del seno usando avorio, vetro, metallo, gomma e paraffina. Nel 1895, Czerny fece la prima ricostruzione mammaria umana di successo, su un’attrice che aveva subito la rimozione di un fibroadenoma (lesione benigna), trapiantando un lipoma dal suo fianco per ricostruire il seno. Nel 1903, il chirurgo Charles Miller inaugurò la chirurgia di aumento del seno negli Stati Uniti quando iniziò ad aprire il petto delle donne e ad inserire “seta intrecciata, pezzi di filo di seta, particelle di celluloide, avorio vegetale e diversi altri materiali estranei”. Le reazioni infiammatorie granulomatose (corpo estraneo) prodotte da questi oggetti dovevano essere sfiguranti e dolorose. Negli anni ’50, erano stati provati gelatina di petrolio, cera d’api, gommalacca e resine epossidiche. All’inizio degli anni ’50, le iniezioni di silicone liquido furono usate per ripristinare il contorno del seno. La prima donna statunitense a ricevere protesi mammarie al silicone incapsulato fu Timmie Jean Lindsey, che fu portata da una coppa B a una C nel 1962.
Nel 1992, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha vietato l’uso di protesi mammarie al silicone, tranne che in studi strettamente controllati per la chirurgia ricostruttiva del cancro al seno, a causa di rapporti che collegano le protesi con una varietà di malattie del tessuto connettivo e disturbi neurologici. Successive analisi approfondite non hanno dimostrato tali legami. Anche così, l’aumento del seno con le protesi di silicone è associato a una serie di eventi avversi locali, tra cui ematomi, infezioni, cicatrici, contratture, rotture, dolore e perdita di sensibilità. Un minimo del 15% dei moderni impianti di silicone si romperà tra il terzo e il decimo anno dopo l’impianto. I tassi di rioperazione sono del 20%-26% e i tassi di rimozione sono del 12%-14% a 5 anni. Le complicazioni sono più comuni tra le persone che si sottopongono alla ricostruzione del seno dopo un intervento di cancro che in quelle che hanno procedure puramente cosmetiche.
Dal 1998, la legge federale ha richiesto alle compagnie di assicurazione di coprire la ricostruzione del seno dopo la mastectomia. Nel 2005, la FDA ha fatto marcia indietro, permettendo alle protesi mammarie al silicone di tornare sul mercato a certe condizioni, compreso un registro per tracciare le complicazioni. Anche così, le protesi saline, soggette a meno complicazioni, sono impiegate molto più frequentemente oggi.
L’aumento del seno diminuisce anche la sensibilità della mammografia di screening tra le donne asintomatiche, ma non aumenta il tasso di falsi positivi né influenza le caratteristiche prognostiche dei tumori al seno. Le differenze tra le protesi saline e quelle al silicone per la sensibilità della mammografia e le caratteristiche del tumore sono sconosciute.
Nuovi seni per le laureande. Negli Stati Uniti, la chirurgia di aumento del seno può essere eseguita su coloro che hanno meno di 18 anni solo per motivi medici. Il Parlamento dell’Unione europea sta sostenendo un limite di età di 18 anni per le protesi mammarie per motivi cosmetici; le sue raccomandazioni saranno probabilmente adottate dalla Commissione europea. Ciononostante, c’è una tendenza crescente di genitori che regalano protesi alle loro adolescenti diciottenni che si laureano. Il numero di diciottenni che si sono sottoposte all’intervento di protesi mammarie è quasi triplicato dal 2002 al 2003, fino a 11.326. Questo fenomeno suggerisce una cattiva genitorialità, attraverso la capitolazione di genitori finanziariamente ben dotati ai capricci dei loro figli, che probabilmente hanno problemi di autostima e non sono ancora emotivamente (e forse nemmeno fisicamente) maturi.
Gli uomini, la chirurgia estetica, gli steroidi, e il complesso di Adone
Gli uomini si sottopongono sempre più alla chirurgia estetica per migliorare l’aspetto, combattere gli effetti dell’invecchiamento, e migliorare le possibilità di impiego in mercati del lavoro competitivi. Le procedure minimamente invasive più comuni sono l’iniezione di Botox, la microdermoabrasione, l’epilazione laser, il peeling chimico e il resurfacing laser della pelle. Le procedure chirurgiche più popolari tra gli uomini sono rinoplastica, trapianto di capelli, liposuzione, blefaroplastica e riduzione del seno per ginecomastia eccessiva. Lifting del viso, correzione delle orecchie e ingrandimento del pene stanno diventando sempre più popolari.
Ancora, gli uomini si sottopongono a molte meno procedure delle donne. Una ragione può essere che l’aspetto maschile è spesso giudicato in termini di muscolosità, e ci sono altri approcci per “lucidare”, ad esempio, attraverso l’uso di steroidi anabolizzanti. Queste sostanze illegali sono state usate da circa 3 milioni o più di uomini americani dagli anni ’60, quando sono diventati disponibili sul mercato nero. Due terzi degli utenti sono body builder ricreativi non competitivi o non atleti che usano gli steroidi per il miglioramento cosmetico (aumento della massa muscolare e aspetto “virile”). Secondo una stima, il 15%-40% dei frequentatori regolari di palestre hanno usato steroidi anabolizzanti. “Vittime” del “complesso di Adone”, questi uomini si mettono a rischio di cardiomiopatia, aterosclerosi, ipercoagulopatia, disfunzione epatica e disturbi psichiatrici e comportamentali attraverso l’uso di steroidi anabolizzanti.
Soprattutto preoccupante è l’aumento dell’uso di steroidi tra gli atleti delle scuole superiori, che possono ottenere i farmaci dai loro allenatori. L’uso di steroidi anabolizzanti per migliorare le prestazioni è stato documentato per la prima volta negli atleti d’élite negli anni ’50. Il Comitato Olimpico Internazionale ha vietato l’uso di steroidi, e gli atleti che competono in competizioni nazionali e internazionali sono sottoposti a test antidroga di routine. Altre procedure che gli atleti utilizzano per migliorare le prestazioni sono ben note, come il doping del sangue e l’iniezione di eritropoietina per aumentare la massa dei globuli rossi e, teoricamente, la capacità di trasportare ossigeno. Questi metodi sono di dubbia efficacia e portano i loro rischi per la salute.
Nuove procedure sono all’orizzonte. Potrebbe arrivare presto il momento in cui lanciatori perfettamente sani sceglieranno di sottoporsi alla cosiddetta “chirurgia Tommy John” (finora eseguita solo per riparare i legamenti del braccio rotti), che può rendere un gomito ancora più forte di quanto non fosse naturalmente, permettendo agli hurler di raggiungere velocità di lancio più elevate. Altri miglioramenti previsti includono la rimozione, la reingegnerizzazione e il reinserimento di cellule muscolari di gambe, braccia e spalle per aggiungere forza, e il miglioramento dei geni.
Il futuro e le frange della chirurgia cosmetica
Quelle che seguono descrivono le procedure ai margini della chirurgia cosmetica, insieme a uno sguardo ai metodi futuri previsti di miglioramento corporeo:
L’occhio gioiello. Ricordando l’uso dell’antimonio per creare un luccichio congiuntivale tra gli antichi Egizi, Romani e Persiani, il JewelEye, inventato da un oftalmologo olandese, consiste nell’impiantare minuscoli gioielli di platino nella sclera, al costo di 3900 dollari per la procedura di 20 minuti. L’American Academy of Ophthalmology ha avvertito che la procedura non è stata dimostrata sicura.
Ridisegno dei genitali. Il ridisegno dei genitali viene eseguito sia su uomini che su donne. Il ripristino del prepuzio (inversione della circoncisione) esiste dal II secolo a.C., può essere eseguito sia chirurgicamente che con taping e stretching, e si presume che riporti il pene al suo aspetto naturale e migliori il piacere sessuale. La falloplastica cosmetica, basata su procedure per correggere deformità del pene come la malattia di Peyronie e l’ipospadia, è ora ampiamente promossa su Internet per gli uomini che vogliono aumentare le dimensioni del loro pene. Altre procedure di aumento comportano l’iniezione di grasso o di allotrapianti dermici. Le istruzioni post-chirurgiche per le procedure di allungamento del pene a volte comportano l’uso di dispositivi di allungamento come i pesi per il pene. Comprensibilmente, i risultati sono stati generalmente deludenti; le dimensioni sono aumentate solo per lo stato flaccido, e le complicazioni sono comuni.
Le procedure ricostruttive genitali femminili includono il restringimento vaginale, l’alterazione dell’angolo vaginale, l’escissione parziale delle labbra vaginali “flosce” o “troppo cresciute”, e l’iniezione di grasso nelle labbra per migliorarne la pienezza. L’imene artificiale “Jade Lady Membrane Man-Made Hymen”, commercializzato in Cina, può essere inserito da 20 a 30 minuti prima del rapporto. La combinazione di fluidi corporei naturali e di un colorante rosso produce uno scarico sanguinolento che, secondo il foglietto illustrativo, se accompagnato da gemiti di dolore, crea l’illusione che la donna sia vergine, e quindi un partner più desiderabile.
Trapianto di faccia. Nel novembre 2005, i chirurghi francesi hanno eseguito il primo trapianto parziale di faccia su una donna di 38 anni vittima di un morso di cane orribilmente sfigurante. L’operazione ha avuto successo, ma la paziente avrà bisogno di farmaci immunosoppressori per tutta la vita per prevenire il rigetto. Questi farmaci la metteranno a maggior rischio di cancro, infezioni e diabete. I medici della Cleveland Clinic in Ohio e del Royal Free Hospital di Londra hanno ricevuto il permesso di eseguire il primo trapianto completo di faccia al mondo, un’operazione che richiederà fino a 15 ore (incluse 5 ore per il prelievo) e un team multidisciplinare di chirurghi.
I trapianti facciali potrebbero migliorare significativamente la qualità della vita delle persone gravemente sfigurate, ma sollevano questioni di identità – sia verso se stessi che verso gli altri, in particolare quelli che conoscevano il donatore deceduto. La selezione dei pazienti, i costi e i rimborsi sono altri potenziali problemi. I candidati dovrebbero essere sottoposti a uno screening psicologico intensivo per eliminare quelli con comportamenti che possono diminuire la vitalità del trapianto (per esempio, il fumo di tabacco). Il consenso presunto, sostenuto da molti per altre donazioni di organi, date le attuali lunghe liste d’attesa, non sarà probabilmente accettabile per la donazione del viso per ovvie ragioni. Sono state anche sollevate preoccupazioni sul fatto che fuori dagli Stati Uniti, la procedura può essere sfruttata da chirurghi plastici approfittatori disposti a servire criminali in fuga o coloro che hanno ceduto all’idea di essere irrevocabilmente “brutti”. La chirurgia estetica è recentemente andata in prima serata, con lo show dell’American Broadcasting Corporation, “Extreme Makeover”. Negli episodi del programma, i partecipanti scelti tra le file di centinaia di migliaia di “pazienti” volenterosi si sottopongono a molteplici miglioramenti chirurgici davanti a un pubblico nazionale di milioni di guardoni. Altre offerte simili hanno incluso “The Swan” di Fox TV e “I Want a Famous Face” di MTV, in cui giovani uomini e donne si sottopongono a “miglioramenti” cosmetici per farli assomigliare a star come Brad Pitt, Jennifer Lopez e persino Elvis Presley. E parlando di celebrità, Michael Jackson (con 4 lavori al naso, un impianto al mento, un intervento alle palpebre, un lifting, una riduzione delle labbra e ritocchi vari) e Cher (che potrebbe aver subito la rimozione delle costole per creare l’illusione di un girovita più sottile) sono tra le celebrità ben note per la loro predilezione per la ricostruzione corporea.
Aptoemnophila. Gli aptoemnofili, descritti per la prima volta nel 1977, costituiscono un piccolo gruppo di individui che hanno un’attrazione per l’idea di cambiare la loro identità diventando amputati. Questa rara parafilia a volte porta gli afflitti all’auto-amputazione; alcuni medici al di fuori degli Stati Uniti hanno occasionalmente ospitato i cercatori di amputazioni rimuovendo gli arti per “scopi cosmetici”, anche se questa pratica metterebbe senza dubbio il medico operante in pericolo legale. Gli aptoemnofiliaci devono essere distinti dagli acrotomofiliaci, un altro raro gruppo che è sessualmente attratto dagli amputati.
Furries. I furries, amanti degli animali antropomorfizzati, a volte adottano le sembianze degli animali, sia attraverso i costumi che attraverso la modifica del corpo. Per esempio, alcuni furry tigrati si coprono il corpo con tatuaggi a strisce, si fanno impiantare denti con canini affilati per assomigliare ai denti di tigre, si fanno impiantare baffi di plastica, indossano lenti a contatto speciali per far apparire i loro occhi ovali, e si fanno operare bocca, naso e orecchie per rendersi più simili ai gatti. I furries estremi vivono il più possibile come animali, hanno convenzioni annuali, ospitano siti Internet e sono stati persino profilati nella serie televisiva “CSI”.
Chirurgia cosmetica per animali domestici. La chirurgia estetica per gli animali domestici è particolarmente popolare in Brasile e sembra diffondersi in altri paesi. Per esempio, alcuni proprietari di cani da esposizione “correggono” le imperfezioni percepite in orecchie, denti e code per ottimizzare le possibilità di vincere. Non c’è consenso legale sul fatto che tale chirurgia estetica per gli animali domestici debba essere classificata come modifica del corpo o mutilazione, e quindi essere soggetta alle leggi sulla crudeltà animale.
Oltre 100.000 cani e gatti maschi sterilizzati in 37 paesi hanno avuto impianti testicolari artificiali chiamati Neuticles impiantati chirurgicamente nei loro scroti, apparentemente per aiutarli a “mantenere la loro spavalderia da macho”. Alcuni allevatori statunitensi, nella speranza di vincere il best in show alle fiere di stato, hanno iniziato a iniettare le mammelle delle mucche con gas isobutano (per aumentarne le dimensioni) e a coprire i capezzoli con proteine d’argento per appianare le rughe. Il 15% delle mucche da latte americane a cui è stato iniettato l’ormone della crescita bovina ricombinante ha anche le ghiandole mammarie ingrossate, che sono soggette a infiammazioni e infezioni (mastite).(Donohoe MT. Genetically modified foods: health and environmental risks, the corporate agribusiness agenda, and Oregon politics; submitted to Open Spaces, April 2006).
Cosmetic Neurology. Gli interventi per migliorare le funzioni cerebrali cognitive ed emotive delle persone neurologicamente non malate sono attualmente perseguiti dall’industria farmaceutica (tramite farmaci per aumentare l’intelligenza) e dai militari (tramite interventi per creare soldati più efficaci). La neurologia militare risale all’uso delle “pillole a go-go” (anfetamine) da parte dei soldati americani nella seconda guerra mondiale. Gli investigatori militari hanno scoperto che il Modafinil (un agente che promuove la veglia) migliora la prontezza del pilota e le prestazioni nelle simulazioni di volo in elicottero. Molti piloti militari oggi si affidano alla caffeina e ad altri stimolanti, comprese le anfetamine, per completare le missioni. La neurologia cosmetica solleva preoccupazioni sulla giustizia distributiva e, nell’ambiente militare o quando è usata nei bambini, sul consenso informato.
Ali, chimere e cosmesi delle cellule staminali. Almeno un chirurgo ha proposto la costruzione chirurgica di ali che un giorno potrebbero essere funzionali, uno sviluppo prefigurato dalle riflessioni del genio rinascimentale Leonardo da Vinci. Un altro medico ha promesso di creare una chimera umana/animale, anche se non attraverso la chirurgia ma attraverso l’ingegneria genetica, proprio come i militari hanno studiato le prospettive di ingegnerizzare una classe di super-soldati.
I saloni di bellezza in Russia hanno offerto interventi di chirurgia estetica con cellule staminali in cui vengono iniettate cellule staminali fetali, embrionali o adulte come trattamento per la calvizie e le rughe. L’efficacia e la sicurezza di tali procedure sono dubbie nel migliore dei casi. Ci sono stati rapporti sull’uso di cellule staminali ottenute dai feti abortiti di donne povere che vengono pagate circa 200 dollari per sottoporsi ad aborti cesarei a termine. Il feto viene poi scambiato e venduto sul mercato nero.