What is Dynamic Systems Theory?
La teoria dei sistemi dinamici (DST) è una teoria dello sviluppo motorio che può essere applicata alla gestione dei bambini con paralisi cerebrale (CP; Darrah & Bartlett, 1995). È particolarmente utile nella comprensione di come il movimento si sviluppa e cambia (Smith & Thelen, 1993), e può fornire indicazioni sulla disponibilità di un bambino ad acquisire nuove abilità motorie. Questa teoria propone che il movimento sia prodotto dall’interazione di molteplici sottosistemi all’interno della persona, del compito e dell’ambiente (Thelen, 1989). Tutti i sottosistemi si auto-organizzano spontaneamente, o si riuniscono e interagiscono in un modo specifico, per produrre la soluzione di movimento più efficiente per ogni specifico compito (Thelen, 1989). La DST propone anche che nessun sottosistema sia il più importante in questo processo (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Così, i clinici devono considerare e valutare tutti gli aspetti del compito, della persona e dell’ambiente quando cercano di aiutare un bambino ad apprendere una nuova abilità motoria.
Secondo la DST, lo sviluppo è un processo non lineare (Thelen, 1989). Questo suggerisce che il movimento non si sviluppa in modo continuo, ad un ritmo costante. Piuttosto, un piccolo, ma critico cambiamento in un sotto-sistema può causare lo spostamento dell’intero sistema, dando luogo a un nuovo comportamento motorio (Smith & Thelen, 1993). Questo cambiamento di fase, o periodo di transizione, è fondamentale per l’applicazione della DST allo sviluppo motorio.
La DST può essere usata come quadro di riferimento per guidare l’intervento con molti bambini che hanno problemi motori. In questa revisione, la DST sarà considerata come una struttura per guidare l’intervento per i bambini con CP.
Perché la DST è importante per i bambini con CP?
La CP è una condizione che colpisce il movimento e la postura, con possibili limitazioni nell’attività e nella partecipazione (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). I bambini con PC spesso ricevono servizi di riabilitazione dal momento della diagnosi, nei primi due anni di vita, fino all’età adulta. Questi servizi per i bambini con PC e le loro famiglie includono tipicamente varie forme di intervento, consultazione, educazione e supporto. Gli obiettivi della riabilitazione pediatrica sono in definitiva quelli di promuovere la partecipazione sicura del bambino nel suo ambiente domestico, scolastico e comunitario, mentre impara attività funzionali (Russell, 2005). L’intervento fisioterapico si concentra comunemente sullo sviluppo e il raggiungimento delle abilità motorie, o la “capacità del bambino di eseguire un movimento” (Bartlett & Palisano, 2000, p. 599). Si pensa che la mobilità funzionale sia un risultato importante dell’intervento fisioterapico per i bambini con PC (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). I servizi di fisioterapia mirano anche a promuovere la salute a lungo termine e prevenire ulteriori menomazioni mentre il bambino cresce e cambia (Bartlett & Palisano, 2000).
Le revisioni delle pratiche di fisioterapia rivelano che i bambini con PC ricevono comunemente una sessione di fisioterapia a settimana per anni, indipendentemente da come le loro abilità motorie stanno cambiando o dalla loro disponibilità ad imparare nuovi compiti (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Diversi studi hanno esaminato la possibilità di cambiare questo approccio alla fisioterapia, offrendo invece una terapia intensiva per un determinato periodo di tempo, seguita da un periodo di riposo.
Questo tipo di programma di terapia è stato trovato per avere una serie di benefici, tra cui:
- Miglioramento dei risultati motori durante i burst intensivi (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Mantenimento delle abilità motorie o addirittura continui miglioramenti degli esiti motori durante le pause di riposo in quanto il bambino può praticare le nuove abilità in vari ambienti (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Miglioramento della comunicazione tra terapeuti e famiglie (Trahan & Malouin, 2002)
- Promozione delle cure incentrate sulla famiglia (Trahan & Malouin, 2002)
- Miglioramento del rapporto costo-efficacia (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
Anche se questo approccio è stato trovato per offrire molti benefici, rimane poco chiaro quando fornire raffiche di terapia intensiva. Come fanno i medici a sapere quando un bambino è più pronto a beneficiare della terapia intensiva? Se possiamo determinare clinicamente questa disponibilità al cambiamento nei bambini con PC, possiamo potenzialmente ottimizzare i risultati motori e l’efficienza dei servizi di terapia.
I periodi di transizione possono essere identificati da un tempo di maggiore variabilità (Thelen, 1989), durante il quale è più probabile che emergano nuovi movimenti (Darrah & Bartlett, 1995). Questo è fondamentale per i servizi di terapia. Law e colleghi (1998) hanno collegato il concetto di periodi di transizione a quello di prontezza di sviluppo per il cambiamento delle abilità motorie, suggerendo che i periodi di transizione possono agire come un indicatore di prontezza. La DST suggerisce che l’intervento sarà più vantaggioso durante questi periodi di transizione, poiché è il momento in cui è più probabile che il cambiamento abbia un impatto e che si sviluppino nuove abilità motorie. In breve, la DST può essere usata come un importante quadro di riferimento per i bambini con PC, in quanto propone che ci sarà una maggiore variabilità durante i periodi di transizione (Thelen, 1989), il che significa che i bambini sperimenteranno opzioni di movimento, dimostrando potenzialmente una variabilità nelle loro prestazioni motorie.
Cosa sappiamo della variabilità?
I ricercatori hanno suggerito che una certa quantità di variabilità è importante per un sistema sano e permette il cambiamento nel comportamento motorio (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Questi stessi ricercatori hanno proposto che esiste una quantità “ottimale” di variabilità che ci permette di essere flessibili nelle nostre opzioni di movimento e di adattarci ai cambiamenti nei compiti e negli ambienti. Sappiamo anche che troppa variabilità (instabilità) e troppo poca variabilità (rigidità) portano entrambi a sistemi malsani che non possono adattarsi al cambiamento (Stergiou et al., 2006).
Le prove ci mostrano anche che c’è variabilità nello sviluppo. Darrah e colleghi (1998) hanno scoperto che i bambini tipici dimostrano modelli variabili nello sviluppo motorio, come misurato dalla Alberta Infant Motor Scale. Questi ricercatori hanno mostrato che ci sono “picchi e valli” nello sviluppo tipico. Questo significa che ci sono periodi nello sviluppo motorio tipico in cui un bambino non impara nessuna nuova abilità, seguiti da momenti in cui sviluppano improvvisamente diverse nuove abilità motorie (Darrah et al., 1998). Se i bambini con PC dimostrano queste stesse tendenze nello sviluppo motorio, allora questo suggerisce che la terapia dovrebbe essere fornita prima che il bambino sperimenti un picco. I terapisti possono usare questi “picchi” per aiutare i bambini ad apprendere nuove abilità motorie, e poi impostare le opportunità per il bambino di praticare queste nuove abilità durante le “valli” nello sviluppo motorio.
Cosa non sappiamo?
Non sappiamo ancora come identificare clinicamente gli stati di transizione. Rimangono diverse domande senza risposta a questo proposito. Ci sono certi segni clinici che possiamo osservare per sapere quando un bambino sta per imparare nuovi compiti o è pronto a sviluppare nuove abilità? Non sappiamo come misurare clinicamente la variabilità. Cosa si intende per variabilità ottimale? Quanta variabilità è necessaria per cambiare un comportamento motorio? Non comprendiamo appieno cosa contribuisca alla disponibilità al cambiamento di un bambino o quali fattori possano influenzarla. Ci sono alcune qualità o caratteristiche in un bambino che potrebbero influenzare la sua disponibilità ad apprendere nuove abilità motorie, come la motivazione? Ci sono fattori nell’ambiente di un bambino che possono essere modificati, per rendere un bambino più pronto ad imparare nuovi compiti motori?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) ha suggerito che i genitori erano in grado di identificare i segni che il loro bambino era “pronto” per iniziare a camminare da solo, come il fatto di andare più in crociera o di lasciare più spesso la mano del genitore quando cammina.
Come si applica questo alla pratica clinica?
Se i medici, i genitori e i ricercatori possono determinare quando un bambino sta per vivere un periodo di transizione, allora secondo la DST, è più pronto ad acquisire nuovi compiti motori. La terapia può quindi essere fornita in modo intensivo, promuovendo nuove abilità motorie quando il bambino è più pronto ad acquisirle. Questo può essere seguito da un periodo di riposo, durante il quale il bambino può avere la possibilità di praticare le nuove abilità motorie in una varietà di impostazioni. In teoria, questo sarebbe il programma di terapia ottimale per promuovere i migliori risultati motori per i bambini con CP.
Dove andiamo da qui?
È necessario un ulteriore lavoro per capire come identificare clinicamente un periodo di transizione. I terapisti hanno bisogno di più strumenti clinici per misurare la variabilità e di linee guida su quale quantità di variabilità è ottimale e cosa indica la disponibilità al cambiamento. Abbiamo anche bisogno di più ricerche per esplorare quali fattori sono associati alla prontezza al cambiamento di un bambino. Se riusciamo a determinare questi fattori, possiamo determinare se le modifiche cliniche di uno di questi fattori migliorano i risultati motori.
Sommario
I professionisti della riabilitazione vogliono aiutare i bambini con PC a partecipare alla vita, a casa, a scuola e nella comunità. Uno degli obiettivi della terapia è la promozione delle abilità motorie. La DST fornisce un quadro di riferimento per aiutare a identificare quando un bambino è più pronto a imparare nuove abilità motorie. La DST suggerisce anche che lo sviluppo motorio non è lineare e che ci sono “picchi e valli”. Determinando clinicamente quando un bambino è più pronto per il cambiamento motorio, possiamo ottimizzare la terapia per i bambini con PC. Si sa molto sui benefici della terapia intensiva, seguita da pause di riposo; tuttavia, è necessario rispondere a più domande per determinare quando è meglio offrire questi periodi di terapia intensiva. Attraverso l’esplorazione dei fattori associati alla disponibilità al cambiamento, i terapisti possono acquisire ulteriori conoscenze su come offrire il meglio ai bambini con PC, per promuovere una partecipazione sicura e completa.