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誰もが、どんなによく訓練され、やる気があっても、誤りを犯す可能性があります。 しかし、職場においては、そのような人間の失敗がもたらす結果は深刻なものになりかねません。 事故や事件を分析すると、人間の失敗がほとんどすべての事故や健康に有害な物質への曝露に寄与していることがわかります。 テキサスシティ、パイパーアルファ、チェルノブイリなど、多くの重大事故は、人間の失敗によって引き起こされたものです。 事故や健康被害を回避するために、企業は技術的・工学的対策と同様に、人間の失敗をしっかりと管理する必要がある。
課題は、エラー耐性システムを開発し、エラーが発生するのを防ぐことです。ヒューマン エラーを積極的に管理するには、リスク評価プロセスの一部として、以下のような場所で対処する必要があります。
- 重大な潜在的ヒューマンエラーが特定される
- エラーを起こしやすくする要因 (貧弱な設計、注意力散漫、時間圧力、作業負荷、能力、士気など) が特定される
- 管理手段を考案し、できれば作業や機器の再設計によって実施する
。 パフォーマンス影響因子 (PIFs)
この重要テーマは、事故やニアミスに続いて教訓を得ようとする場合にも非常に関連性が高いです。
人的障害の種類
人的障害は無作為ではないことを認識することが重要です。 ヒューマンエラーには、大きく分けてエラーと違反の 2 種類があります。
ヒューマンエラーとは、意図していない行動や意思決定のことです。 違反とは、規則や手順から意図的に逸脱することです。
いくつかのエラーはスリップまたは過失であり、しばしば「計画通りでない行動」または意図していない行動です。 これは慣れ親しんだ作業中に発生するもので、スリップ（例：間違ったボタンを押す、間違ったゲージを読む）やラプス（例：手順のステップを実行するのを忘れる）などがあります。 このようなタイプのエラーは、高度に訓練された手順で発生することが多く、作業者が自分のしていることに集中する必要がない場合に起こります。 このようなエラーはトレーニングで無くすことはできませんが、設計を改善することで発生確率を下げ、よりエラーに強いシステムを提供することができます。
その他のエラーは、「意図した動作が誤っている」、つまり正しいと信じて間違ったことを行ってしまう、判断や意思決定の誤りです。 これは、新しいことや予期しないこと、あるいは適切な訓練を受けていないこと (またはその両方) が原因で、タスクを実行する正しい方法を知らない場合に発生することが多いようです。 このような状況では、多くの場合、人々は似たような状況で覚えたルールに頼ることになりますが、それは正しいとは限りません。
違反 (不遵守、回避、近道、回避策) は上記とは異なり、意図的ではあるが通常は善意の失敗であり、人が意図的に手順を正しく実行しないことである。 悪意がある（サボタージュ）ことはほとんどなく、通常は、できるだけ効率的に仕事をこなそうという意図から生じるものである。 機器や作業の設計やメンテナンスが不十分な場合によく起こります。 訓練不足によるミス（つまり、安全作業手順について適切な訓練を受けていない）は、しばしば違反と間違われる。 違反の発生とその理由を理解することは、違反を回避する有効な手段を導入するために必要である。 仲間からの圧力、実行不可能な規則、不完全な理解などが、違反を引き起こす可能性があります。 HSG48に詳しい情報がある。
違反を管理する方法はいくつかあり、違反を除外するよう設計する、検出率を上げるための手段を講じる、規則や手順が適切／実用的であるようにする、特定の規則の背後にある根拠を説明する、などがあります。 ルールの作成に従業員を参加させることで、ルールの受容性を高めることができます。 違反の根本的な原因を理解することが、違反の防止につながります。
この「ヒューマンエラーの種類」についてのメモでは、例や典型的な管理策とともに、より詳しく説明しています。
これらのさまざまなタイプの人的障害を理解することは、管理策を特定するのに役立ちますが、状況を単純化しすぎないように注意する必要があります。 場合によっては、エラーを単一のカテゴリーに分類することが困難なこともあります。たとえば、手違いや間違いが原因かもしれません。 また、根本的な原因が複合的に存在し、複合的な防止策が必要な場合もあります。 また、その失敗が不作為のエラー（重要なステップを忘れたり、欠落したり）なのか、実行のエラー（例えば、順序を無視して何かをしたり、間違ったコントロールを使用したり）なのかを考え、そのタイプのエラーを防ぐための行動を取ることも有効でしょう。
これらの人的障害の可能性は、インターフェイスの設計、気晴らし、タイム プレッシャー、作業負荷、能力、士気、ノイズ レベル、コミュニケーション システムなど、有限の数の「パフォーマンスに影響を与える要因」の状態によって決まります。
人的障害の管理における主要原則：
- Human failure is normal and predictable.
- 産業界は、安全の技術的側面と同じくらい厳格に、構造的かつ積極的な方法でエラー削減に取り組むべきである。
- 設計が不十分な活動は、複数のエラーが重なりやすく、複数の解決策が必要となる場合がある。
- 作業および手順の設計に労働者を参加させる。
- リスクアセスメントは、安全上重要な作業において人的障害が起こり得る場所、その可能性を高めるパフォーマンス影響因子、それを防ぐために必要な管理措置を特定すべきである。
- インシデント調査は、「オペレーターのミス」で終わらせるのではなく、なぜ個人が失敗したのかを特定するよう努めるべきです。
Common Pitfalls in Managing Human Failure:
複雑なシステムにおいて人的障害を管理するには、単に個々のオペレーターの行動を考慮するだけではないことがあります。
タスクの実行における人間の役割を評価する場合、以下のようにならないよう注意してください:
- オペレータを、緊急時に英雄的に介入できる超人であるかのように扱う。
- 作業者が常に存在し、問題を発見し、直ちに適切な行動を取ると仮定する。
- 人々は常に手順に従うと仮定する。
- 提供されたトレーニングが事故防止または制御にどのように関連しているかが明確でない場合、作業者が十分に訓練されていることに頼る。
- 滑落に効果的に対処するトレーニングに頼る。
- 作業者が高いモチベーションを持っており、したがって意図しない失敗や意図的な違反は起こりにくいと述べること。
- 人間の要素を完全に無視し、リスク評価において人間のパフォーマンスについて全く議論しない。
- 現場のあらゆる作業を詳細に説明するなどの手法を不適切に適用し、したがって最も効果のある場所にリソースを集中させることを見失っている。
- 定量的リスク評価において、仮定/データソースを文書化せずに人間の失敗の精密確率（通常は非常に低い失敗確率を示している）を提供している。
企業は、上記のいずれかが、組織が人的要因を管理する方法に当てはまるかどうかを検討する必要があります。
人的障害の管理に関するその他の情報:
- Human Failure Aide Memoire – この参考資料には、異なる障害の種類と適切な管理手段に関する詳細情報が記載されています。
- Reducing error and influencing behaviour (HSG48)、HSE Books 1999、ISBN 0 7176 2452 8. ヒューマンファクターに関するHSEの必須一般産業ガイダンス – 簡単な紹介。
More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.