SURGICAL MANAGEMENT OF GUYON’S CANAL SYNDROME
AN ULNAR NERVE ENTRAPMENT AT THE WRIST
Report of two cases
ABSTRACT – ギヨン管症候群（手関節での尺骨神経陥没）はよく知られた存在である。 手首の尺骨神経を巻き込む最も一般的な原因は、ガングリオンからの圧迫、職業性外傷性神経炎、筋腱性弓、尺骨動脈の疾患である。 本稿ではGuyon管症候群の2例を挙げ、解剖学的特徴、病因、臨床的特徴、解剖学的分類、診断基準、治療法について述べる。 満足のいく手術結果を得るためには、手術手技と解剖学の両方の知識が非常に重要であることを強調した。
KEY WORDS：ギュイヨン管症候群、尺骨神経、解剖学、筋電図。
グイオン管症候群：2例の報告
グイオン管症候群は手首レベルの尺骨神経の陥入で、よく知られています。 外傷性職業性神経炎、筋腱弓病や外傷、尺骨動脈疾患などが原因です。 我々はGuyon管症候群の2例を記述し、解剖学的および病因論的側面、その臨床的特徴、解剖学的分類および診断基準、さらに課された治療の批判的分析について議論する。 また、満足のいく手術結果を得るためには、手術手技とその解剖学の両方を熟知することが重要であることを強調します。
KEY WORDS：ギュイヨン管症候群、尺骨神経、解剖学、筋電図。
手首の尺骨神経の巻き込みであるギヨン管症候群は、よく知られた疾患です。 尺側手根管（Guyon’s canal）は、18611年にFelix Guyonによって初めて記述されました。 Gessler (1896)は、金磨き職人の手に見られる特異な筋萎縮を記載したが、尺骨神経障害とは認めなかった2。 その後、様々な職業や趣味が尺骨神経障害の素因となることが報告されています3,4。 19695年にSheaとMcClainが136例の報告に基づいて、本症の詳細なレビューを発表した。
手首の尺骨神経を巻き込む最も一般的な原因は、ガングリオンからの圧迫、職業性外傷性神経炎、筋腱弓の存在、尺骨動脈の病気です5-10。 また、Guyon管を横断する付属筋や異常筋の存在、尺骨神経の解剖学的変異について述べた著者もおり、その中には稀に陥入神経障害につながるものもあります11-15。
この研究の目的は、満足のいく手術結果を得るための両方の重要性に鑑みて、手術手技と解剖学についてより良い知識をもたらすことです。 ギュイヨン管症候群の解剖学、病因、臨床的特徴、診断基準、治療法について概説した。
症例
症例1。 この36歳の女性は、右手のひらの断続的な鈍痛と灼熱痛の3年間の病歴と、6ヶ月間の右手の進行性脱力感を伴って来院した。 彼女は物を落とす傾向があり，主婦として家事をしているときにゆっくりとした脱力を自覚した。
診察では，外転筋の脱力と対極筋，骨間筋，極内転筋の著しい脱力を認めた． 軽い接触やピンポイントへの感覚障害があった。 Tinel’s signは陽性であった． リウマチ、内分泌系の血液検査、検査は正常値であった。
筋電図検査では，安静時に細動と陽性鋭波を認め，手尺筋（大腿骨筋，指関節外転筋，腕掌筋，尺側屈筋）の筋力低下を認めた． 右尺骨神経の骨間筋の伝導速度検査では、遅延潜時を示し、指関節外転筋は温存された。 (1型Guyon症候群の筋電図パターン）。
右掌の尺側表面を、豆状骨のすぐ近位から始まり掌まで約4.5cm、その後横方向に湾曲して中掌まで直線的に切開した(Fig. 1)。 掌側腱膜からマイクロディセクションを行い、尺骨動脈を同定した。 尺骨動脈より内側に尺骨神経とその深・表在枝を確認した（Fig.2）。 手首の尺骨神経外神経切断術は、手首のヴォーラークリースを切開して完全に行われました。 創は原則的に何層にも分けて閉じた。 術後1年で症状は改善し，運動機能低下と知覚の一部回復がみられた． 筋電図検査を行ったところ、前回と同様に伝導速度の増加を認めた。
ケース2.手術後1年後に症状が改善した症例（1例目）。 42歳女性が右掌の灼熱痛を1年前から認め，発症5か月後に感性障害，右手の進行性脱力を呈した。 物を持つことができず，掌底，下腿隆起（図5），骨間筋，上腕筋の強い筋力低下がみられた。 本人は怪我を否定し、リウマチや内分泌学的検査もすべて行いましたが、糖尿病、リウマチ、先端巨大症、その他の臨床障害は陰性でした。
診察では、外転筋に軽度の脱力があり、反対側の外転筋、骨間筋、極内転筋に著しい脱力が見られた。 手首尺側には軽い接触やピンポイントへの感覚障害があった． Tinel徴候は手首の遠位で陽性であった．
筋電図検査では，安静時に細動と鋭角波陽性，初発例と同様に手尺筋（大腿骨筋，指関節外転筋，腕掌筋，尺側屈筋）の脱力がみられた． 右尺骨神経の骨間筋の伝導速度検査では、重要な遅延潜時を示したが、指関節外転筋には到達しなかった。 (1型Guyon症候群、筋電図パターン)。
手術は最初のケースと同様にマイクロサージャリーテクニックで行われましたが、約3.0cmの小さな皮膚切開で済みました。 手首の尺骨神経の神経外融解は、掌側手首の皺を切開して完全に行われました。 術後2日目に痛みなく退院したが、その後の経過は不明であった。
考察
ギヨン管症候群とは、手首の尺骨神経の圧迫性神経障害を指す。 尺骨トンネル（Guyon’s canal）は、下腿隆起の近位部にある斜めの線維骨トンネルであり、下腿骨の梨状突起とフックによって閉じ込められており、近位は手根靭帯、遠位は短手根筋で覆われている（図4）。 この管には尺骨神経、尺骨動脈とその付属静脈、および緩い線維脂肪組織が含まれる。 尺骨神経は管内で表在感覚枝と深部運動枝に分かれる（図3）。
表在枝は、神経の本幹に沿って遠位に進み、管から出るときに、手掌筋に小さな枝を供給します。 その末端枝は小指と薬指の尺側半分に感覚を与える． 尺骨動脈とともに深部運動枝は、有鉤骨の鉤部で鋭角に側方に曲がる。 この時、線維腱性弓(pisohamate hiatus)の下を通り、一部は下腿隆起の筋の起始部となる。 この部位は、尺骨神経深部運動枝の圧迫を受けやすい部位です。 深部運動枝は、膝窩下筋、上腕骨3番と4番、およびすべての骨間を支配している1,16。
尺骨神経はギュイヨン管のコースに沿ってどこでも圧迫され、感覚運動、運動のみ、または感覚のみの異常の原因となる可能性があります。
SheaとMcClain（1969）は、ギュイヨン管における尺骨神経の病変を、尺骨神経が障害される手首の解剖学的部位によって3つのタイプに分類しています5（図6）。
I型では、尺骨神経はギヨン管のすぐ近位またはギヨン管内で障害されており、運動と感覚の両方の異常があります。 尺骨神経が支配するすべての手内在筋の筋力低下と、手掌表面のみの下腿隆起と薬指の尺側半分の感覚障害で、背側皮神経が支配する背部にはない。
Ⅱ型では、圧迫の位置は深部枝に沿っており、深部枝が支配する筋肉にのみ脱力がみられ、位置によっては、下腿筋を免れることもあります。
III型では、圧迫部位はギュイヨン管末の遠位で、手掌尺側分布の感覚異常のみで、運動障害はない。 3つの症候群の中で最も稀である。
Ⅰ型とⅡ型は常に第一背側骨間筋の萎縮を伴う5,17。
廣岡ら17は、梨状骨から手根靭帯に至る異型の線維性帯による異なる臨床像を示す症例を報告した。筋腱弓の近傍で、表在感覚枝と深部枝の一部に神経狭窄が認められ、深部枝には小指伸筋に供給する枝が運ばれていた。 小指の爪指変形，第1背側骨間筋の萎縮を伴わない小指外転筋の萎縮，小指尺側の低麻痺がみられた． この場合、本症は古典的な3つのタイプ（I、II、III）のいずれにも分類できない17。
ギヨン管近傍の尺骨神経の関与の原因は、先天性（異常筋、副骨）、外傷（閉鎖性または貫通性）、炎症（関節リウマチ）、腫瘤病変（内因性または外因性）、血管（尺骨動脈血栓症）および変性（変形性関節症）16であり、このうち先天性（異常筋、副骨）、外傷、炎症（リウマチ、変形性関節症）、血管（尺骨動脈血栓症）および変性（変形性関節症）が挙げられます。 外傷には、貫通外傷（刺し傷）、急性閉鎖性外傷（骨折・脱臼の有無）、慢性閉鎖性多発外傷（自転車運転、バイク運転、アマチュア園芸家、大きな木の袋を手で割るなど職業や趣味、ライフスタイル、逸話的出来事による）がある。 腫瘤性病変には、腫瘍性外来性（脂肪腫）、非腫瘍性外来性（神経節、良性巨大細胞腫）、腫瘍性内在性（神経線維腫）、非腫瘍性内在性（硬膜内嚢胞）4、15、16、19があります。 良性巨細胞腫によるGuyon管内の尺骨神経の圧迫は稀です16。
O’HaraとStone（1988）は、腱の約5分の1が主要な挿入部から半径方向に5mm挿入された屈筋の異常な挿入による手首の尺骨神経障害の珍しいケースを記述しています20。 その後、Al-Qattan and Duerkson (1992) は同様の陥入枝を、Papierski (1996) は梨状筋の遠位で尺骨神経本幹との再合流を起こした同様の症例を報告している。 稀な例ではあるが、Guyon管を探る際にはこの反回枝の可能性を考慮する必要がある15。
Streibらによると、軸索変性は遠位尺骨神経障害の初期異常である可能性があり、圧迫による神経損傷が増加すると、分節性脱髄が発生します21。
遠位尺骨ニューロパチーの診断は臨床基準に基づきますが、病変を特定し、神経損傷の程度を判断するために筋電図と神経伝導の判定を行う必要があります21。 病歴は、職業、趣味、生活習慣などを含め、正確に聴取する必要がある2。 関節リウマチ、強皮症、糖尿病などの全身疾患を考慮する必要があります。 頸椎、肩、肘の異常の可能性も排除しなければならない5。
症状は肘の尺骨神経障害と似ていますが、背側皮質枝が手首の近位5～8cmで前腕神経から離れるため、手背の感覚喪失がないことを除けば、決してそうではありません。
痛みがある場合、豆粒の上を叩くと悪化することがあります（Tinel徴候）。 また、前腕に放散することもある。 手掌部サインは、尺骨神経が立方トンネルで圧迫されているのか、手首で圧迫されているのかを区別するのに役立つことがある。 患者が自発的に小指を外転させると、同時に手掌挙筋の収縮が見られます。 この収縮は、尺骨神経が立方骨トンネルで圧迫されている場合は見られないが、尺骨神経が膝窩孔で圧迫されている場合は通常保たれる22。
尺骨屈筋腱に石灰化がある患者では、手首に急性の痛みと腫れが発生しますが、通常は尺骨神経が圧迫されることはありません23。
電気診断法は通常、病変部位を特定するのに役立ちます。 I型では、電気診断により、肘から手首にかけての尺骨神経の運動伝導速度は正常であること、小指外転筋と第一背側骨間筋の遠位潜時が延長すること、知覚潜時が延長すること、誘発性知覚反応が減弱することなどが明らかになることがある。 タイプIIでは、肘から手首にかけての尺骨神経の運動伝導速度が正常、感覚潜時および感覚誘発反応が正常、小指外転筋の遠位運動潜時が正常、第1背側骨間筋の潜時が延長、第1背側骨間筋の脱神経電位はあるが小指外転筋にはない8、16、18、24．
骨折の可能性と骨の変位を示すために、手と手首のX線撮影（手根管像を含む）が必要です5。 磁気共鳴画像は、臨床所見がはっきりしない患者、腫瘤性病変が疑われる患者、手術後に症状が持続する患者にのみ適応されます25。
治療には、病因の評価が必要である。 職業、趣味、生活習慣など機械的な反復性外傷に起因する場合は、下腿隆起への圧迫を避けるようにすることが重要である。 固定、外傷性の習慣の中止、コルチゾンの局所注射による保存療法がまず試みられます。 難治性の症例には、外科的減圧術が適応となる場合がある5,16,18。
腫瘤性病変が圧迫の原因となっている場合は、外科的治療が行われる。 小神経節などの腫瘤性病変は、必ずしも皮膚から触知できないことがある。 尺骨神経深部枝の持続的な障害徴候と、Guyon管への尺骨神経の浸潤を示唆する遠位潜時基準により、外科的検査が必要です16。
ギュイヨン管領域の外科的探査を行う場合、ギュイヨン管で尺骨神経と動脈を解放し、神経を剥離することができます。 皮膚切開は図1に示すように、手首と掌線まで広範囲に行う。 もし、ガングリオンを発見した場合は、その深部にあるペディクルも含めて完全に切除する。 明らかな腫瘤を認めた場合は切除し、それ以外の場合は、すべての拘束帯を切断し、恥骨結合裂孔を開放する18。
浜三角関節から生じた関節包嚢胞による手首の尺骨神経圧迫の2例がMaynouらによって報告され、完全に回復し、外科治療が早期にかつ厳格に行われれば、この形態の圧迫の良好な予後を確認しました19,26。
ギュイヨン管症候群は、1）運動と感覚の異常を伴うもの、2）運動のみの低下、3）純粋な感覚障害の3つのタイプを訴える、よく定義された症候群であると結論づけました。 しかし，この症候群は手根管症候群ほど頻度が高くなく，満足のいく手術結果を得るためには，手術手技と解剖学の両方を知ることが重要である。
謝辞-著者らは、英語のレビューを提供してくれたFlávia C. F. Tavaresに感謝しています。
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1M.D.、ブラジル、サンパウロ大学医学部脳神経外科の末梢神経グループ、2M.D.、ブラジル、サンパウロのピニェイロスの脳神経外科クリニック。
2000年3月21日受理、2000年9月19日最終版受理。 2000年9月23日受理。
Dr. Paulo Henrique Aguiar Rua Maestro Torquato Amore 332/12 Bloco I 05622-050 São Paulo SP Brasil.所在地：ブラジルのサンパウロ市。 FAX 11 282 6822. 電子メール：[email protected]
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