第1部. 褥瘡の原因

定義

褥瘡は外力（せん断、圧迫、またはその組み合わせのいずれか）により生じる、あらゆる組織に対する局所的、急性虚血性損傷として説明することができる。

褥瘡は「床ずれ」「褥瘡」「デクビティ」とも呼ばれますが、これらの名称は、褥瘡が主に寝たり寝たりすることによって起こるのではないことが認識されているので、今ではほとんど使用されていません。 褥瘡は、英国で一般的に使用されている用語である。 著者によっては、開放創ではない圧力損傷（水疱や非白斑性紅斑など）を包含するために圧力損傷と呼んでいます。

変形または変形損傷は、おそらく最も正確な説明です。

直接的な原因

圧力潰瘍は、軟組織（最も一般的には皮膚）が長期間にわたって一定の方法で歪んだときに発生します。 この歪みは、人が座ったり横になっているときに、骨格とベッドや椅子などの支えとの間で軟組織が圧縮および／またはせん断されるか、靴、手術器具、衣類のゴムなど、何かが身体に押し付けられることによって起こります。 歪んだ組織内の血管は、圧縮されたり、角度がついたり、通常の形から引き伸ばされたりして、血液がその中を通れなくなります。

虚血組織で起こる変化の正確な性質は完全に理解されていませんが (Bliss, 1998; Nixon, 2001)、虚血が十分な時間続くと、壊死が起こります。 これは褥瘡の始まりで、特に影響を受けやすい患者では、褥瘡は 1 ～ 2 時間以内に発生します (Kosiak, 1958; Reswick and Rogers, 1976)。

血流を塞ぐのと同様に、組織の歪みはリンパ流をも妨げ、これにより代謝廃棄物、タンパク質、酵素が患部の組織に蓄積されます。

生体組織は静的ではないため、歪み方は時間とともに変化します。 一定の圧力が維持されると、軟組織は外形に適応するように自ら形成される。 組織クリープ（Dodd and Gross, 1991）として知られるこの現象は、外部圧力を減少させるかもしれないが、内部の歪みを誇張する可能性もある。

圧力

圧力を加えること自体が損傷を引き起こすわけではないことを理解することが重要です。 ダイバーや柔らかい体の海の生物は、圧力による損傷のリスクなしに、水深の非常に深いところで活動できます。 外部圧力が非常に高くても、圧力が一様であるため、組織に歪みが生じることはないのです。 圧力が不均一になり、組織の隣接領域間で圧力勾配が発生したときにのみ、歪みが生じ、圧力損傷の可能性が生じます (Neumark, 1981)。

圧力損傷を特に受けやすい領域は、かかと、足首、腰、ひじなどの骨隆起で、軟組織で薄く覆われているところです。

組織の深さは、必ずしも決定要因ではありません。

しかし、組織の深さは必ずしも決定的な要因ではありません。足の裏は薄い軟組織で覆われていますが、かなりの歪み力に耐えられるよう、特によく適応した血管系を備えています。

圧迫が起こると、少なくとも2つの側面から圧力がかかります（図1）。 これが、圧迫による損傷が2つの異なる臨床パターンで現れる理由です。 特に支持面が凸凹している場合、皮膚表面への圧力で組織の歪みと表面的な損傷が起こる。 この状態が長く続くと、連続した組織の層が破壊されるため、やはり大きな損傷につながることがある。

最も深刻な圧力による損傷は、通常、下にある骨隆起の近くの深部組織の変形の結果として発生する。

最も深刻な圧力損傷は、通常、下にある骨隆起の近くの深部組織の変形の結果として起こる。圧力は、皮膚と支持体の境界よりもはるかに高くなり（Sangeorzan et al, 1989; Le et al, 1984）、大きな血管がより影響を受けやすいため、大量の組織の壊死が起こることが多い。 皮膚の支持構造が破壊されると、皮膚の一部は生存不能となり、一次的な深部組織の破壊に続いて死滅する。

剪断

軟組織の剪断は、異なる方向に動く力が同じ組織塊に加えられたときに起こります。 例えば、人がベッドに座っているとき、重力によって体の上部が下に引っ張られるため、骨格は足の方に移動する傾向がある（図4）。 しかし、皮膚と支持体の界面では、摩擦力によって体の動きに抵抗する。 そのため、皮膚と骨格の間の組織は歪み、その部分を通っている血管は他の組織と一緒に剪断される。 剪断は圧縮よりも簡単に流れをせき止めるので（例えば、水道のホースは挟むよりも曲げる方が流れをせき止めるのが簡単）、褥瘡の原因としては圧力よりも剪断がより重要だと考えられる（Goossens et al, 1993）。

身体の中で特に剪断の影響を受けやすいのは、坐骨結節、かかと、肩甲骨、ひじなどです。 これらは、前方へのスライドを可能にする位置（座位または半座位など）にいるときに、身体が頻繁に支持される部分である。

摩擦

圧力や剪断と同様に、摩擦も褥瘡の原因としてよく挙げられます (Allman, 1997)。 これはもちろん、摩擦が剪断力を生み出すのに必要であるという間接的な意味において真実です。 しかし、例えば、患者が粗いシーツでベッドの上を引きずられることによって水疱ができるような、直接的な組織損傷を引き起こすという広い意味でとらえられることが多い。 しかし、このような傷害は急性の機械的・熱的外傷であり、褥瘡とは病因が全く異なる。

反応性高血圧サイクル (図 6)

水中とは異なり、陸上のすべての動物は、自分がいる場所の媒体 (空気) に支えられていません。 したがって、すべての軟体動物は、体を支えているものとの接触によって組織が歪み、損傷を受けないようにするためのメカニズムを開発しなければなりません。

しかし、組織に歪みが生じると、虚血が引き起こされると考えるのが妥当でしょう。

しかし、組織のゆがみが生じると虚血が生じ、その結果、ゆがみを解消するための保護運動や、患部の正常な血液灌流を回復するための循環器活動が刺激されるのです。 保護運動の大部分は反射的なもので、本人は自覚していない。 しかし、これだけでは虚血の解消に不十分な場合、不快感、ひいては激しい痛みによって中枢神経系が刺激される。

一旦循環が回復すると、局所毛細血管の拡張と血流の増加が起こり、反応性高血圧と呼ばれるようになります。 これは、表面的には皮膚の明るいピンク色の一時的な斑点として現れ、組織損傷を示す鈍い赤色の非白斑性紅斑とは異なり、圧力をかけると白化するため、しばしば白斑性紅斑と呼ばれます（Bliss、1998年）。 反応性高血症は、酸素と二酸化炭素のバランスを急速に回復させ、老廃物を洗い流す。 その後、組織が安静な状態に回復するにつれて紅斑は治まる。 さらに、健康な人は、睡眠中に頻繁に大きな姿勢変更を行い、平均11.6分ごとに小さな調整を行います (Keane, 1978)。

虚血エピソード後に組織を安静状態に戻す以外に、循環系は、歪み中の組織の灌流を最適化する直接的役割を担っています。

病態生理学

反応性高血圧サイクルが適切に機能しなくなると、予防措置が取られない限り、ほぼ確実に褥瘡が発生します。 褥瘡の原因には、動きの喪失、反応性高膜血症の失敗、感覚の喪失という3つの可能性があります。 褥瘡の発生には、これらの要因の 1 つ、または組み合わせが関与しています。

不動

追加の要因がない場合、不動が褥瘡の主な原因であることはほとんどありません。 褥瘡を単独で引き起こすには、不動が深刻でなければなりません（運動ニューロン疾患の末期や多発性硬化症の一部のケースで見られるようなもの）。

合わないギプスを装着している患者も、組織の歪みを引き起こしている圧力から離れることができないので、同じカテゴリに分類されます。

体があまり動かないが、感覚に異常がない患者さんでも、コミュニケーションがとれていれば、褥瘡になることはほとんどありません。 組織虚血の痛みにより、これらの患者は頻繁に体位変換を要求する。

反応性高血圧の失敗

反応性高血圧の失敗のある患者では、組織はもはや虚血エピソードから回復することができず、褥瘡予防はおそらくこのグループで最も困難となる。 反応性高血圧の失敗は、圧迫によって空っぽになった毛細血管を再充填するための末梢血圧が不十分な、重病人や瀕死の患者で起こることがあります。 臨床的には、圧迫部位に白い斑点ができ、健康な人のように反応性高血症の赤色に急速に変化することはない。 むしろ、白い斑点は何分も残り、その後、ゆっくりと正常な皮膚の色に戻り、反応性高血圧はほとんど、あるいは全く観察されない。 同様の効果は、アドレナリンなどの強心剤を大量に投与されている重症患者にも見られます。

このカテゴリのもう 1 つのグループは、神経障害を負った一部の患者です。 これらの患者は、身体の同じ部分（例えば、片方の臀部はあるが、もう片方はない）に繰り返し褥瘡ができることを示す。 2つの臀部の耐圧性の違いを説明するような、外圧負荷、姿勢不良、活動パターンの違いはないのかもしれない。 しかし、繰り返し圧力負荷に対する組織の反応を経皮的オキシメトリーで注意深く測定すると、反応性高血圧が異常であることが明らかになる。 正の適応反応がなく、圧力をかけるたびに酸素張力が低下するのである(Bader, 1990)。 反応性高血圧症は主に神経系によって制御されているとは考えられないので、この効果を説明するのは難しい（Michel and Gillot, 1990）。

同じ診断カテゴリーの個人は、繰り返される負荷に対して正常または病的な循環反応を持つことができるので (Bader, 1990)、これは、ある患者が同じ診断の他の患者より褥瘡になりやすい理由をよく説明するかもしれません (Sacks et al, 1988)。 影響を受けた人は、長時間の組織の歪みによって通常引き起こされる不快感や痛みを感じることができず、この種の刺激に対する反射的な保護反応を持たず、不快感や痛みによって保護運動をするように刺激されることもありません。 この問題は、2つの方法のいずれかで発生する可能性があります。 まず、とりわけ神経系の損傷や切断が原因である場合がある。 この損傷は以下のようなものが考えられる。

-先天性（たとえば、二分脊椎）;

-外傷性（たとえば、脊椎損傷）;

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-疾病過程（例えば、大動脈瘤の破裂に伴う脊椎の虚血性損傷、転移性疾患、糖尿病やハンセン病に続発する末梢神経障害、神経疾患）;

-医原性原因（例えば、脊椎麻酔、局所神経ブロック）。

興味深いことに、脊髄損傷が高位で発生し四肢麻痺になった場合、患部は麻痺者よりも褥瘡のリスクが低くなります（広瀬、2001年）。 これはおそらく、四肢麻痺の場合、下部脊椎の反射ループがあまり影響を受けず、圧力損傷に対する反射保護反応が無傷のままであるためと思われる。 これは、意識不明または脳の損傷によるものかもしれません。 後者は、頭部外傷、アルツハイマー病などの脳疾患、うつ病や統合失調症などの精神疾患の長期治療を受けている一部の患者さんに現れます。 褥瘡を防ぐのに十分な感覚、循環、運動性があるように見えるが、脳は保護反射を抑制し、組織虚血の感覚的警告を無視するようである。

複合的な病理

反応性高血圧サイクルは、1 つの要因が単独で作用することによって壊れることはほとんどありません (表 1)。 足の神経障害を持つ糖尿病患者は、その部分の循環機能に異常がある可能性が高い。 脊髄損傷の麻痺患者は、感覚と患部を動かす能力を失っているだろう。 重症治療室で人工呼吸されている患者は、麻酔のために感覚を失い、動くこともできないし、強心剤の投与によって末梢循環が損なわれているかもしれない。

慢性および急性褥瘡

褥瘡の予防と管理のための効果的な計画を立てるには、病因にかかわらず、褥瘡のリスクがある患者は、急性褥瘡患者と慢性褥瘡患者に分けられることを理解することが重要です。 急性感受性の期間は比較的短く（通常2週間以内）、根本的な原因が解決されると、通常、感受性の程度は下がります。 例えば、手術のために入院した患者は、手術の当日と一晩だけ高依存度介護を必要とするかもしれないが、翌日には人工呼吸や鎮静が行われなくなり、影響を受けることはないだろう。 しかし、急性期が過ぎても、圧力に対する身体の防御機構に永続的な損傷を与えれば、患者は慢性的に影響を受けやすくなる可能性がある。 例えば、脊髄損傷直後は急性期であり、非常に高い感受 性を示す(Byrne and Salzberg, 1996)。

外傷や退行性疾患による永久的な損傷により、慢性的な感受性の状態が長期間続く。 例えば、脊髄や頭部に損傷を受けた人、脳血管事故に遭い片麻痺が残っている患者、進行性の神経疾患（多発性硬化症、アルツハイマー病）、糖尿病性神経障害、二分脊椎などの先天性神経疾患です。

慢性的な感受性は、急性症状により悪化する可能性があります。

褥瘡の意義

褥瘡は、それを患う個人に大きな害をもたらす可能性があると認識されており、その予防と管理は医療予算の大部分を消費しています。

個人にとって、潰瘍を維持することの結果は、軽い不快感や不便さから、巨大なサイズの壊滅的で痛い傷による生活の質の劇的な低下（図7）、あるいは敗血症や骨髄炎による死亡にまで及びます。

圧力潰瘍のコストは、特に事実に基づいた情報ではない議論の対象であり続けています。 正確な数字に関係なく、既存の潰瘍の治療とその予防の両方に多額の支出があることは認識されています。 The Costs of Pressure Sores (Touche Ross and Co, 1993)の中で、褥瘡を発症した患者の治療は褥瘡を予防する よりも安上がりであるという指摘に端を発した議論は、やや不毛かもしれない。 NHSと医療専門家は、罹患率と死亡率を防ぐという明確な使命と倫理的要請を持っており、その中には褥瘡に よる罹患率と死亡率も含まれ、予防に費用がかかるかどうかに関係なく、褥瘡を予防しなければならない。 しかし、予防には費用がかかるということは、ほとんど疑う余地がありません。

すべての医療専門家は、この支出を賢く使うことを保証する責任があります。

すべての医療従事者には、この支出が賢く使われるようにする責任があります。そのためには、褥瘡の病因、予防、管理について十分かつ最新の知識を持つことが必要です。 NHSでは訴訟が増加しており、無知は法律の観点からは抗弁にならないので、なおさらです。 褥瘡ケアの不備がもたらす法的影響は、組織にとっては財政的にも評判的にも極めて高く、臨床医個人にとっては専門的に破滅的なものになりかねません。