血液と血栓のシリーズ。 妊娠中の肺塞栓症の診断

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症例の説明

妊娠中の32歳女性が胸痛でERを受診しました。 妊娠33週で，今回が3回目の妊娠である（過去2回は問題なく出産している）。 痛みは3時間前にテレビを見ているときに始まった。 痛みは鋭く、吸気時に悪化し、右肋骨縁に沿った位置にある。 安静時には軽度の呼吸困難がある。 動悸や喀血はなく、ふくらはぎや大腿部の不快感も訴えていない。

診察では、心拍数102、血圧115/70、酸素飽和度96%（室温）、呼吸数22であり、静脈血栓塞栓症（VTE）の既往はなく、健康である。 体重は80kgである。 心電図、呼吸器検査に異常はない。 下肢の腫脹、紅斑はない。 腹部には妊娠中の子宮が認められる。

血液検査では、Hb98、WBC5.0、血小板156、クレアチニン80。 D-ダイマーは1,080です。

肺塞栓症（PE）か

本文

質問1：臨床予測ルールとDダイマーは、妊娠中の肺塞栓症を除外するのにどれくらい役に立つか？

妊娠中の肺塞栓症の診断で問題となるのは、呼吸困難や頻脈が正常妊娠中、特に妊娠3ヶ月に非常によく見られるということです。 妊娠中はVTEのリスクが5～10倍高くなるのは事実です（産後が最もリスクが高くなります）。 しかし、若い女性全体のVTEのベースライン・リスクが低い（1万人に1人）ことを考えると、妊娠中のVTEの絶対リスクはまだそれほど高くはない。 例えば、カナダでは、PEの発生率は10,000妊娠あたり5.4例である1。

残念ながら、通常の臨床予測ルール（PEのWells Scoreなど）は、これらのスコアを導き出した研究が妊娠女性を除外したため、適用されない。 正常妊娠では頻脈や下肢浮腫がよく見られるため、妊娠中のウェルズ基準の特異性には疑問があります。 これらの理由から、ほとんどの産科ガイドラインでは、VTE（PEを含む）を除外するために臨床的な予測ルールを使用しないことを推奨しています

Dダイマーはどうでしょうか？ 同じ問題です。 Dダイマーは、臨床的な試験前確率が低い場合にVTEを除外するために通常使用されるが、妊娠中の集団での検証は行われていない。 PE診断におけるDダイマーの使用を確立した研究からは、一般的に妊婦が除外されている。 前述の検査前確率の設定に関する問題を考慮すると、妊娠中のD-ダイマーをどのように解釈すべきかは不明である。 正常妊娠中のDダイマーは通常、妊娠期間とともに増加し、Dダイマーが “陽性 “となる閾値は不明である。 小規模の観察研究では、別のDダイマー閾値が妊娠患者に適用できるかもしれないと提案されているが、これらの閾値は、妊娠特有の臨床予測ルールとの組み合わせでその有用性を検討する前向き管理試験では評価されていない。

質問2：妊娠中に肺塞栓症が疑われる場合、どのような診断検査を行うべきですか？

上記の制約を考慮すると、肺塞栓症を除外するには客観的な画像診断が必要です。 検査の選択は、確定診断の必要性を考慮しつつ、発育中の胎児と母体（乳房組織と将来の発がん）への害の可能性を最小限に抑える必要があります。 V/QスキャンまたはCT-PAのいずれかに必要な放射線量は催奇形性胎児放射線量以下であり、必要であれば決定的な画像診断を行うことを禁忌とすべきではない。

4つの選択肢の強みと弱みを以下の表1に概説している。 また、妊娠中の肺塞栓症の診断アルゴリズムとして考えられるものは、図1に示すとおりである。

表1: 妊婦のPEを除外するための画像診断の選択肢

検査 強み 限界
両脚圧迫超音波法 (US)
  • 非侵襲型超音波法 (US) です。電離放射線を使用しない侵襲的な検査
  • DVTが陽性である場合。 may help to avoid chest imaging (as treatment will be the same)
  • Has poor sensitivity and specificity for diagnosis of PE
  • Should not be performed first in the absence of leg symptoms if it will result in the delay of chest imaging
Chest x-ray (CXR)
  • Minimal radiation exposure to fetus (especially with abdominal shielding), and may reveal other reasons for dyspnea
  • Required for accurate interpretation of abnormal V/Q scan findings
  • Neither sensitive nor specific for the diagnosis of PE in pregnant and non-pregnant individuals
CT pulmonary angiography (CT-PA)
  • High negative predictive value in observational studies of pregnant patients
  • Widely accessible
  • Associated with less fetal radiation exposure than V/Q scanning 4
  • Associated with higher radiation absorption from maternal breast tissue
  • Up to 20% may be technically limited (breathing artifact, bolus timing, differences in hemodynamics) but this is primarily at subsegmental artery level 4
Ventilation / Perfusion Scan (V/Q)
  • Proportion of pregnant women with non-diagnostic or intermediate probability V/Q scan is lower than in non-pregnant patients
  • May also perform this test as perfusion-only scan + chest x-ray to reduce radiation exposure 4
  • Associated with higher dose of fetal radiation,
  • 特に低線量灌流プロトコルを使用した場合、母体乳房組織への放射線量が低い

複数の学会のガイドラインは様々です5, 6, 7, 8 は、決定的な画像検査としてCT-PAとV/Qスキャンのどちらが望ましいかについて推奨している。

一般的に採用されている妥当なアプローチの1つは、欧州心臓病学会が2014年にまとめた原則に類似しており、5には次のように記されています。 V/Qスキャン）は、CXRが正常な妊婦のPE疑いを除外するために考慮してもよい（クラスIIB推奨）

  • CXRが異常な場合、または肺シンチグラフィーが容易に利用できない場合、CTPAを検討すべきである（クラスIIa推奨）

    • ガイドラインに多様性があり、PE除外に望ましい最前線の画像検査について等質なため、どの検査を追求するかを決める際に一般的にはV/Qスキャン vs CT-PA の利益とリスクを患者と共に議論しています。

    事例のまとめ

    あなたは患者に両足の超音波検査を受けさせますが、DVTの証拠は認められませんでした。 核医学部門は夜間にV/Qスキャンを完了することができず，患者は乳房組織への放射線のリスクについて懸念を示したため，抗凝固剤（ダルテパリン15000単位）を経験的に1回投与し，午前中にV/Qスキャンを手配します。

    V/Qスキャンは，右上中隔動脈に灌流不全が存在し，肺塞栓の高い確率を示しました。 ダルテパリン15,000単位を毎日投与し、翌朝に血栓症クリニックでのフォローアップを手配します（次のブログ記事をご覧ください！）。

    メインメッセージ

    • ウェルズスコアなどの臨床的な予測ルールは妊娠中の人には有効ではなく、このような環境では使用すべきではありません
    • 妊娠患者でのDダイマー検査は、VTE除外の管理研究で前向きに検証されておらず、このグループの患者ではその実用性は不明です
    • V/Q スキャンまたは CT-PA は母体と胎児にとって妊娠中安全です
      • 妊娠中のDダイマー検査は、母体と胎児にとって安全です。 そして、最初の画像診断検査の選択は、それぞれのモダリティの利点と欠点を患者さんと話し合った上で、共有意思決定を行ってください

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      この記事はJesse Leontowicz、Brent Thomaがレビューし、Rebecca Dangがコピー編集したものです。

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      Eric Tseng

      Dr. Eric Tseng is a hematologist who works at St. Michael’s Hospital and the University of Toronto. His clinical practice is focused on non-cancer hematology and thrombosis medicine. His academic interests are in postgraduate medical education and competency based education.

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