Conjunctivitis in pregnancy: case study

NCさんは29歳で、妊娠37週目です。 彼女は左目が黄色い分泌物で瞼がくっつくことを心配している。 彼女は患部の眼にいくらかの不快感を感じているが，分泌物がまばたきで取り除かれれば視力は正常である。 観察すると、足底板（まぶたの形と支えになる緻密な繊維状の組織）を含む結膜表面全体が赤く見える。

• 結膜炎とは何か、主な原因は何か
• 結膜炎の細菌性の原因はどのように特定できるか
• どの患者または症状がGPへの紹介を必要とするか

7日後、NC夫人はあなたの薬局に戻ってきた。

• 結膜炎にはどのような治療法がありますか
• 点眼薬の処方上の注意点は何ですか
• 妊婦の治療で考慮しなければならない追加要素は何ですか
• 結膜炎の治療には、1滴を1日2回点眼することが必要ですか
• 結膜炎の治療には、どのような治療法が必要ですか
• 妊娠中の女性はどのようなことが必要ですか
• 結膜炎には、1滴の目薬が必要ですか？
• この患者さんにクロラムフェニコールは安全に使用できますか？

症例検討

結膜炎の病態生理

結膜炎は、角膜の縁（辺縁）から始まり、目の後ろに流れ、輪になって瞼の内側（足底板）を形成する、眼球を覆う半透明で高血管な粘膜、結膜に炎症が起きている状態です。 結膜の目的は、まばたきをするときの摩擦を減らし、強膜を保護することです。 また、まつ毛やコンタクトレンズなどの異物が目の奥に滑り落ちるのを防ぐ役割もあります。

結膜炎の原因を探る

結膜炎の場合、結膜全体（眼球と足根管）が侵されているので、すべての面に発赤が認められます。 発赤が辺縁だけに限局している場合は、別の構造物が冒されているため、調査が必要です。

一般に、結膜炎の最も一般的な原因では、流涙の増加が診断の鍵になります。 朝、瞼がくっつくような濃い黄色の膿性分泌物は、細菌が原因であることを示します。 この原因は、成人よりも幼児や小児に多くみられます。 水っぽい目やにが出る場合は、ウイルス性結膜炎の可能性があります。 ウイルス性結膜炎の場合は、最近かかったインフルエンザのような病気、結膜濾胞（半透明の小さなリンパの腫れ）、瞼の浮腫、過度の流涙などで見分けることができます。 このタイプの結膜炎は、小児よりも成人に多くみられます。 最も一般的な原因物質はアデノウイルスで、その他にコクサッキーウイルスやピコルナウイルスが関与していると考えられています。 ウイルス性結膜炎は、非常に感染力が強く、身近にいる人が罹患する可能性が高いです。

アレルギー性結膜炎は、分泌物は伴いませんが、両側の流涙が増加します。 かゆみが優勢で、目は赤よりピンクに見えます。 また、結膜の腫脹や膨隆（ケモシス）が見られることもあります。 薬局でアレルギー性結膜炎を呈する患者の多くは、急性症状を呈し、花粉やダニ・アレルゲンなど、アレルギー反応を引き起こすアレルゲンと接触した既往があるはずです。 花粉症の季節には、「季節性アレルギー性結膜炎」と呼ばれます。 慢性アレルギー性結膜炎は、一年中発症する可能性があります。 アトピー（アレルギー性疾患に対する遺伝的体質）の既往のある男児によくみられます。 この疾患は慢性的であるため、眼球に多くの変化が見られます。辺縁部の毛包や白斑、足根骨上板の乳頭状病変、角膜上皮の点状病変（小さな白斑）です。

偏性細胞内細菌のクラミジア・トラコマティスによるクラミジア結膜炎は、結膜炎の中でも最も一般的ではないタイプです。 滲出液は水っぽいものと粘液膿性（粘液と膿を含む）のものがありますが、結膜の発赤は他の原因に比べて深くなります。 全身感染の症状と同様に、下垂体結膜に隆起した毛包が認められます。

紹介が必要な細菌性結膜炎

ほとんどの細菌性結膜炎は地域の薬局で簡単に診断できますが、すべての患者が市販薬（OTC）治療の候補になるとは限りません。

• 拭いてもすぐに溜まる大量の膿性分泌物が出ている患者、または眼球に限局していない感染は、重度の感染を示すため、医師への紹介が必要である。
• 眼球内に痛みを感じる患者。これは角膜への感染を示し、調査が必要です。
• 視力低下を伴う患者。これは重度の感染または他の構造が影響を受けたことを示します。
• 過去6ヶ月以内に手術またはレーザー治療を受けた患者。
• コンタクトレンズを使用している人は、眼感染症にかかりやすく、角膜潰瘍、眼内炎（眼の内部の炎症）、さらには永久的な失明を引き起こす可能性のある緑膿菌に感染する可能性が高くなります。
• 最初の局所抗生物質治療に反応しなかった患者は、その抗生物質が原因菌に対して有効ではなかったことを示します。
• 患者が妊娠中または授乳中の場合、子供への薬物曝露を考慮する必要があるため。

結膜炎の治療オプション

多くの場合、細菌性結膜炎では、症状は通常自己限定的で7～10日以内に治まるため、薬理療法は必要ではありません。 患っていない目への感染を減らすために、衛生管理を徹底することが重要である。 眼浴や滅菌綿を使用して眼球を清潔にし、分泌物を除去することは、いくつかの症状を軽減するのに役立ちます。 多くの場合、患者は局所的な抗生物質による治療を希望します。

細菌性結膜炎は、大人よりも乳幼児や子どもに多いだけでなく、原因菌にも違いがあります。 成人の場合、原因菌は黄色ブドウ球菌（55%）、肺炎球菌（20%）、モラクセラ属（10%）、インフルエンザ菌（5%）、緑膿菌（5%）ですが、乳幼児や小児では、肺炎球菌、M.カタルーニャ菌、インフルエンザ菌が最も多くなっています。

クロラムフェニコール0.5％点眼液は、グラム陽性菌と陰性菌の両方に作用する広いスペクトラムを持っているため、細菌性結膜炎の第一選択薬とされています。 本剤は、リボソームにおけるタンパク質合成を選択的に阻害することにより静菌効果を発揮する。 細菌性結膜炎のほぼ全てに有効なゴールドスタンダードとされていますが、緑膿菌やクラミジア・トラコマティスには効果がないため、治療に反応しない患者さんには早急に紹介することが必要です。 また、クロラムフェニコール点眼液は、その有効性にもかかわらず、2歳以上の方、緑内障やドライアイの治療薬を使用している方、個人または家族に骨髄異常（再生不良性貧血との関連）がある方、併用する薬剤がある方は、一般用医薬品として使用できないことになっています。

ただし、これらの患者には、プロパミジン・イセチオン酸（イセチオン酸）0.1%点眼薬（ブロレン点眼薬）をOTCで供給することができます。 プロパミジンは、芳香族ジアミジン（R-CNH2）系抗菌殺菌剤で、グラム陽性菌には有効だが、グラム陰性菌には活性が低く、また抗真菌作用も限定的である。 プリンヌクレオチドの取り込みを行うパーミアーゼ輸送系を阻害する。 そのため、細菌はDNA、RNA、タンパク質代謝のための前駆体を合成することができない。

一般用医薬品が効かない場合は、医師への紹介が必要です。 感染症の原因を特定するためにさらなる調査が必要となり、培養が行われることもあります。 培養結果が出る前に、細菌のDNA複製を阻害するフロキサシン（フルオロキノロン系）や、細菌のタンパク質合成を阻害する複雑なステロイド様分子（ステロイド活性なし）のフシジン酸（フシジウム・コクシネウム由来）など、他の広域スペクトル抗生物質を処方することになります。

点眼薬の処方

眼科用外用剤が無刺激であることを保証するために、涙液（涙）の性質に近似していること、適切な粘度を持つこと、複数回投与が必要な場合は抗菌防腐剤を含むこと（使用中に誤って製品に混入した微生物の増殖を防ぐため）などが処方されています。

等張性：低張性および高張性の溶液は眼に刺激を与えるため、低張性の点眼剤（多くの注射剤と同様）は、塩化ナトリウム、ブドウ糖、緩衝塩などの強壮剤の添加により等張化される。

pH：涙のpHはほぼ中性である。 涙にはある程度の緩衝能があり、弱い酸や塩基、pH3.5～9は眼球に許容される範囲です。 ホウ酸塩緩衝液やリン酸塩緩衝液などの緩衝剤が含まれてもよい。

粘度：メチルセルロースやヒドロキシプロピルメチルセルロースなどの水溶性粘度向上ポリマーは、製剤に含まれて粘度を高め、眼内での薬剤の保持を長くして、それによって薬剤吸収率を向上させることができる。

抗菌剤：グラム陽性菌、陰性菌、酵母、カビに対して幅広い活性スペクトルを持ち、ヒトへの毒性が低い抗菌剤が、使用中に誤って汚染される可能性のある多用途点眼剤に求められています。

フシジン酸は、ポリマーであるカルボマーを含む保存水系で、粘性のある点眼剤（フシトール）として製剤化されています。 粘性のある製剤は投与しやすく、涙液と接触すると液化して透明になるポリマーを含む製剤は、従来の点眼剤と比較して、角膜前の滞留時間が長く、薬物のレベルが持続します。

製剤中に賦形剤を含めるかどうかは、薬剤や容器との適合性を考慮する必要があります。

妊娠中の眼科治療

妊娠中の患者における他の軽症疾患と同様に、最初の治療は常に非薬物療法による保存的管理の方向に進みます。 この場合の治療は局所的なものですが、眼科用製品は全身に吸収されるため、全身的な副作用を引き起こす可能性があります。 眼科用剤に含まれる薬剤は角膜に浸透し、シュレム管（眼球の強膜角膜接合部にある円管で、前房から結膜静脈へ房水を排出する）を通って眼から排出される房水へ入ります。 また、鼻涙管から鼻咽頭へ流出するため、一部は消化管に到達する。 眼科用医薬品の全身吸収量に関する薬物動態学的データは不足している。

多くの眼科用医薬品は、妊婦の症状の治療にも全身的に使用されており、通常のバックグラウンド率を超える先天性異常の証拠は得られていない。 したがって、ある薬が全身に異常をもたらすことが知られていない場合、投与される量が少ないため、局所的に異常をもたらす可能性は低いと考えられます。

局所療法であっても、感染の重症度はどの程度なのか、またどのような治療が必要なのか、など、同じように考慮されます。 母体を治療しない場合、どのような結果になる可能性があるのか？ 検討中の薬剤の胎児への潜在的な毒性は何か。

このケースでの治療の選択

このケースでは、保存療法が失敗し、母体を治療しないことでさらなる眼病変や侵襲性感染につながる可能性があります。

広域スペクトルの薬剤が必要なので、クロラムフェニコールが良い選択でしょう。 しかし、先天性奇形のリスクに関するデータは発表されていないものの、出産間近の使用はグレイベビー症候群と関連することが懸念されています。 この懸念から、英国の催奇形性情報サービスでは、妊娠中のクロラムフェニコール使用は可能な限り避けるべきであると勧告しています。