Differentiating Buttock Pain – Gluteal Tendinopathy

序論

大臀部痛は異なる軟組織病理が発現している可能性があり、複合症状であると言えます。 解剖学的に複雑であるため、症状は重複しています。 MRIや超音波などの検査では、痛みの原因となる刺激物を除外することができず、特殊な検査では症状の原因となる基礎構造を識別できないことがよくあります。

臀部腱鞘炎は、臀部の深部痛の原因となる可能性のある疾患です。 この疾患は、仙腸関節や腰部など、臀部の痛みを引き起こす可能性のある他の構造と比較して、研究の中でごく最近概念として導入されました。

Gluteal Tendinopathy

Previously known as Greater Trochanteric Pain Syndrome is a pain that starts in the greater trochanter region and may radiate to the lateral thigh and/or leg. Trochanteric Pain primarily is caused by the gluteal tendons and a secondary cause of this pain is the bursal inflammation that used to be thought as the main source of pain. Other structures that could be involved in the pathology are the posterior hip capsule, Gemelli’s and the Obturators. Patients with Gluteal Tendinopathy have been shown to have high levels of anxiety and many of the patients experience pain almost the whole day.

Inferior Gemellus	Obturator Internus	Obturator Externus

This condition has a significant impact on sleep quality, physical activity, work participation and the quality of life similar to patients waiting for a hip replacement for severe hip osteoarthritis.. The pain of Gluteal Tendon origin can refer to the sacroiliac region, the buttock, the groin and into the anterior thigh. This overlap of referral pattern doesn’t help in differentiating other pathologies.

臀部腱症は、40歳以上の女性に多く、変形性膝関節症のリスクがある女性の23.5％に見られると考えられています。患者の73％は更年期または閉経前後と考えられ、ホルモンの変化と腱症の関連性を示しています。

ほとんどの人は、症状の治療を受けるまでに7.1週間から4.4年待っています。

腱鞘炎の存在と予後に影響を与えることが判明したその他の要因としては、以下のものがあります：

• 喫煙
• 糖尿病
• ステロイド
• ITBと大転子の間で繰り返し摩擦を引き起こす低負荷または過負荷のいずれかの荷重変化

危険因子として、以下のものが挙げられます：

腱鞘炎を引き起こす要因としては、以下のものが挙げられます：

• 喫煙および喫煙

糖尿病

：腱鞘炎を引き起こす要因としては、以下のものが挙げられます。

• 女性の性別
• 高齢
• 高いBMI
• 腰痛
• 低い大腿骨頸角
• 脂質レベル
• 脂肪率、特に腰周りに多くの脂肪を持つ女性で
• 遺伝

大きな心理的ストレスなどの要因も含まれます。 重症例では、生活の質の低下、ウエストの太さ、BMIの高さが関係していました。 しかし、これらの要因は、痛みの結果として発症することもあります。 しかし、ほとんどの場合、腱鞘炎の痛みの前兆は病理学的なものである。 文献から、無症状の腱鞘炎患者において痛みを発症するリスクを高める要因は、不安や恐怖回避につながる不適応な痛みの信念といった感情的・認知的なリスク要因であると思われます。

うつ病は、重度の臀部腱症の患者プロファイルの重要な構成要素であることも確認されており、臨床医は、下肢腱症の患者における心理的苦痛、またはうつ病の可能性の存在をスクリーニングし、これらの訴えをよりよく管理すべきであることが示唆されています。

うつ病、運動恐怖症、破局感などの他の要因は、症状の重症度を高めることに関連して、臀部腱症に存在していることが分かっています。 このことは、治療者がこのことを認識し、患者の症状を管理し、必要に応じて適切に紹介できるように、うつ病や心理的苦痛をスクリーニングする必要があることを意味します。

これらの危険因子が腱鞘炎の発症にどのように影響するかの正確なメカニズムは、ほとんど分かっていません。 影響に関する現在の考えについては、MallariasとO’Neilによる最近の記事（2020年）をお読みください。

診断

臀部腱症の診断には、重要な対策があります。

• 患者の性別、BMI、年齢、負荷歴などの病歴
• 痛みの部位：股関節外側の痛み。
• 痛みの程度：通常、ほとんどの日で4/10
• 触診：大転子の上面（中殿筋と小殿筋の挿入点）上の圧痛
• FADERまたはFADER resisted test（屈曲内転外旋位）. 股関節外側領域の痛みは、陽性反応であり、大臀筋腱症の診断になりうる。 もし、臀部深部の痛みが報告された場合、深部臀部痛症候群の可能性がある。 脚を屈曲> 60度、内転、外転させると、梨状筋は内転筋になる。
• 一般的な兆候は、しばしば「足がすくむ」と表現される、一定期間座った後の歩行困難の報告です。

変形性股関節症を除外するために、患者の自覚症状とFADIR (flexion adduction internal rotation test) が用いられます。 FADIRが陽性であれば、変形性股関節症を完全に除外することはできませんが、陰性であれば、変形性股関節症、大腿骨寛骨臼インピンジメント、関節唇裂傷などの関節内病変を除外することができると考えられています。 また、変形性股関節症では、股関節の屈曲ROMが減少する傾向があります。

股関節外旋筋、ジェメリ筋、大腿四頭筋は、股関節外側の痛みの病態に含まれています。

• 股関節を圧迫し、関節の安定性を提供します。
• 股関節の後方カプセルを補強する

臀部腱症の管理

患者教育は管理の中で最も重要な部分と考えられています。 ホルモンの変化、併存疾患、睡眠、喫煙、薬物などの関連または誘発因子の管理について、患者に説明し、話し合う必要があります。

禁煙や減量など、健康的なライフスタイルの変化を促進することは、腱鞘炎の管理に不可欠です。

負荷管理は、腱への負荷を穏やかに増やし、「週末戦士運動」や負荷と無負荷のシナリオを管理することによって、腱鞘炎の管理に用いられます。

臀部腱症の人は、股関節の内転が過剰であることが示されています。 したがって、正中線を横切る内転や脚の動きは避けるべきです。 これは、避けることによって達成することができます。

• 特に中臀筋腱と小臀筋腱を圧迫する筋膜張力は避けるべきである
• 特に患側の足を非患側の足の上に乗せて足を交差させること。
• 片足で立ったりぶら下がったりすること
• 両足の間に固い枕をせずに患側または非患側に横たわること
• 動的外転（股関節内転および内旋）は、損傷した腱への圧縮および引張負荷を増加するので負荷活動中に行うこと。

股関節外側の痛みによる障害の結果指標として、FearonらによってVisa Gアンケートが検証されました。 この質問表は、患側に横たわる、階段を上る、股関節痛の全体的な重症度などの活動を調べるものです。



Groovi Movementsからこの患者インフォグラフィックをダウンロードするのはこちらです。

エクササイズの選択

原則

• 股関節外転筋の強さは大臀筋腱症の重症度と関連がない
• 圧縮力は股関節外側の痛みを悪化させる可能性がある。 Clamのようなエクササイズは、高い圧縮力により腱の痛みを誘発する可能性があります
• 股関節の屈曲は、股関節外転筋や外旋筋よりもTensor Facia Lataや浅部股関節屈筋が優位になると運動制御や筋肉の最適活性化に悪影響を与えるため、避けるべきです
• エクササイズは、負荷を徐々に増やすという意味で漸進的に行う必要があります。 負荷は、回数、反復、抵抗を調整することによって管理することができる。
• 腱の痛みに対して鎮痛効果があることが証明されており、リハビリテーションの入り口として、また、痛みを軽減し症状をコントロールするためのアスリートの「シーズン中」として使用できるため、アイソメトリックエクササイズからリハビリテーションを始めることが推奨されている
• エクササイズ後の痛みレベルを観察することによって負荷を監視する必要がある。 運動中の痛みは4/10で、24時間以上悪化しないことが理想的である。
• 抵抗を4/10の強度にまで上げる。 30秒キープし、1日5回繰り返す。
• 筋肉の深部安定システムを刺激するために、エクササイズをゆっくり行うように患者に助言する。
• Rioらは、神経可塑的な変化を刺激するために、視覚的（鏡、ビデオ、圧力フィードバック）聴覚的（エクササイズメトロノーム）および精神的（タスクのメンタルリハーサル）などの外部運動制御キューを使用することを推奨しています
• ランジ、ステップアップなどの機能タスク中に痛みがあってはならず、それは最適アライメントの制御不良や大腿腱の圧迫を増加させてしまうことを反映しています
• 腰椎ニュートラルからのエクササイズを奨励します。
• 患者の症状を悪化させるような運動は、必ずしも避けるべきでない。 リハビリの後半でこの運動に戻るか、負荷を減らして症状を観察する

推奨される運動プログラム。

Week/Stage	Exercise Type	Examples	Load
Week 1 Early	Isometric Abduction Isometric Extension	In standing or Lying, against the wall, bridging with resisted abduction In standing or Lying, against the wall, supine into a ball	Low effort. Build up resistance slowly to a 4/10 pain max. 30-45 sec hold. 5-8 reps. 1-2 sets throughout the day.
Week 2	Isotonic:side-lying against gravity Standing Abduction/External RotationMotor Control	Modified clam using an elastic band to increase resistance Bilateral. Starting with light resistance Glute Max over the bed	Moderate effort. 8-12 reps. 2 sets once daily Light effort to activate Glutes Max before hamstrings or back extensor with 10 seconds holds
Week 3	Neuroplastic Training Bridge Loading	Fire Hydrant-progress to doing the exercise with resistance Off-set Bridge, Single-Leg Bridge, Hip Drop Bridge	High load. 6-8 reps. 1 set.Once Daily 10 reps. 1-3 sets
Week 4-6	Increase loading to incorporate functional high loading with heavy slow resistance	Abduction slides Proprioception functional loading The Bird DogLateral Step Down	Progressive. Increase resistance.8-12 Reps, 3 sets. 3-4 times weekly. Stop modified clam and optimal Glute Max
Week 6-12 Late Rehab	Increase loading. Sports specific exercises	Single-Leg squat Backward Lunges on ballContralateral split squatStep-up	Increase weight-slow and heavy resistance. reduce reps as you increase the weight. 8-12 reps. 3 sets. 3-4 times weekly

Static Hip Extension	Resisted Hip Abduction	Abduction Slides
Single Leg Squat	Split Squat	Sidelying Abduction
Bridge with static hip abduction	Modified Clam	Optimal glute maximal firing
Pelvic drop and lift from bridge	Resisted Bird-dog	Static Hip Abduction

Other conservative options

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Some studies show that NSAIDs and topical NSAIDs (for 6 weeks) may play a role in GTPS treatment of chronic tendinopathy.

体外衝撃波療法（SWT）

SWTはGTPSに有効であることが示されていますが、GTPSに効果をもたらす正確なメカニズムは不明です。 しかし、エビデンスは限られています。

低エネルギーSWTは、4ヶ月の時点でコルチゾン注射よりも有効であるようです。 SWTを用いた治療方針は、実践でも研究でも様々で、Reid（2016）による文献レビューでも比較することが出来ませんでした。

副腎皮質ホルモン注射

セルビアで6年間にわたり、転子嚢炎/GTPSの患者2,217人を対象にした研究では、マルチモデル理学療法による局所コルチゾン注射は49%の患者に有効であることが示されました。 コルチゾン単独では39％の改善であった。

手術の選択肢

手術は、腱が屈折しているか、患者が保存療法に反応しない場合に適応されます。 いくつかの外科的選択肢は、埋没法、ITBリリース、転子部縮小骨切り術、臀部腱修復術、またはその組み合わせです。 GTPSに対する手術の選択肢に関するエビデンスは、質が低い。 最近、開腹手術の代わりに内視鏡手術が検討されています。

11人のケースシリーズでは、内視鏡的にITBをリリースし、埋没手術を行い、成功を収めています。 これは、ストレッチ、外転筋の強化、最低1回のコルチゾン注射、またはESWTを含む保存的管理を1年間行ったが回復しなかった患者に対して行われたものです。