カテーテル室での侵襲的な圧力ワイヤーベースのFractional Flow Reserve (FFR) の使用は、今や冠動脈病変の血行動態上の意義を評価し、血行再建すべきか内科的治療をすべきかを決めるゴールドスタンダードと見なされています。 これは、ワイヤーによる手技コストの増加、手技時間の増加、患者にとって不快なストレッサーとしてのアデノシンの使用などが一因である。 確立されたFFR技術に加えて、FFRの使用を簡素化し、アデノシンを排除し、侵襲的および非侵襲的に患者を評価する方法を変えるかもしれない3つの新しいオプションが出現している。
FFRは、病変前後の血流圧の定量的な比率測定により、生理学的な意義を決定することができます。 複数の冠動脈病変を有する患者において、FFRはどの病変が虚血の主な原因であるかを特定するために使用することができ、より重症度の低い病変だけを残して移植するステントの数を減らすのに役立つ可能性があります。 FFRの測定値に基づいてステントを減らすことで、ステント血栓症やステント内再狭窄など、ステントに関連する合併症を発症する可能性を低減することができます。
iFRの検証
フィリップス/ボルカノは、FFRに代わるものとして瞬時無波長比（iFR）を開発しました。 iFRはアデノシンを使用しないため、手技の追加工程とコストを削減することができる。 この技術は、2017年の米国心臓病学会（ACC）の2つの後期臨床試験、DEFINE-FLAIRおよびInstantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention（IFR-SWEDEHEART）でFFRに対する非劣性が検証された。 これらの試験を合わせると、4,500人以上の患者さんが参加したことになります。 これらの試験から、iFRはFFRと同等の治療成績でありながら、より使いやすく、アデノシンによってもたらされる患者の胸痛や息切れをなくすことができることが示されました。
ACC2018では、DEFINE FLAIR Trialの経済データが発表され、iFRガイド治療の使用は、FFRガイド戦略と比べてコストを削減し、患者の快適性を向上させることが実証されました。 本試験では、iFRはFFRと一貫した患者アウトカムを実現しながら、患者1人当たり1年平均896ドルのコスト削減を実現することが明らかになった。 2017年に発表されたDEFINE FLAIRの以前のデータでは、iFRガイド治療はFFRガイド治療と比較して手技時間を10%短縮し、患者の不快感を90%軽減することがわかりました
「DEFINE FLAIRの知見は引き続きiFRのメリットを示しており、iFRガイド治療ではFFRと比較して、実証済みのアウトカム、費用と手技時間の削減、患者の快適さの向上が得られることがわかりました」Manish Patel, M.D., は次のように述べています。 FACC, FSCAI, Chief of the Division of Cardiology and co-director of the Duke Heart Center at Duke University School of Medicineは、次のように述べています。 「iFRは診断の迅速化だけでなく、患者の不快感を大幅に軽減する利点もあります。 病院にiFRプログラムを導入することで、このソリューションは生理学主導型PCIの臨床結果上の利点をもたらすと同時に、組織全体の年間医療費を
大幅に削減できます」
ACC.18でのPatelのVIDEOインタビューを見る
心臓血管撮影・介入学会（SCAI）は、侵襲的冠動脈生理学評価の使用について、フォーカスアップデート専門家合意声明文を2018年7月に発表しました。 それによると、ステントが必要かどうかを判断するための冠動脈病変の血行動態の重要性を評価するために、分流予備能（FFR）および瞬時無波長比（iFR）技術のいずれかを使用することができると推奨されています。 この声明では、生理学的ガイド下経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、血管造影による画像ガイドのみと比較して、より良い臨床結果をもたらし、リソースを節約することができると述べています。
専門家によるコンセンサスステートメントの論文にアクセスする。
iFRとFFRの両方は、非侵襲的ストレス画像が利用できない、または決定的な答えを提供しない場合に、中間の冠動脈狭窄の機能的重要性を評価するのに「確実に有益」であるとみなされています。
ビデオ：iFR Equal to FFR Outcomes in Coronary Lesion Evaluation を見る、または DEFINE-FLAIR および SWEDEHEART 試験の記事を読む。
欧州心臓病学会は2018年8月下旬、2018年更新の再灌流ガイドラインにiFRを取り入れました。
FFR-CT Offer Noninvasive Assessments
FFR-computed tomography（FFR-CT）は画像のみの評価または冠動脈のFDA許可を得て、全冠状動脈に対して計算機-流動力学アルゴリズムによるFFR 3Dモデルを構築しています。 CTスキャンは、当事者とプラークの非常に優れた解剖学的詳細を可能にし、FFR-CTを追加することで機能評価も可能にします。 この技術により、救急部でのCTがカテーテル室へのゲートキーパーとなり、将来的には診断的カテーテル検査の必要性を大きく減らす、あるいは無くすことができるかもしれない。 同じ患者でFFR-CTと侵襲的FFRを比較した複数の試験で、80％の相関があることが示されています。
償還金の不足がこの技術の普及を妨げていましたが、昨年、多数の大手保険会社とメディケアがFFR-CTの償還金を提供することを発表しました。
記事を読み、「FFR-CT is Ready for Prime-time Evaluation of Coronary Disease」でFFR-CTに関するVIDEOリンクを見つける。
血管造影によるFFRイメージング
この1年で多くの関心を集めた別の新技術が血管造影画像によるFFRです。 FFR-CTと同様に、FFR-angioは、患者がカテ室のテーブルにいる間に侵襲的なシネランを使用して、圧迫ワイヤーやプルバックを必要とせずにFFRの読み取り値を作成します。 メディス、キャスワークス、パイ・メディカル・イメージングがそれぞれこの技術のバージョンを開発しています。 GEヘルスケアは、メディスのFFR-angio Quantitative Flow Ratio（QFR）ソフトウェアの利用可能性を拡大するために提携しています。 フィリップスはFFR-angioソフトウェアを開発するために、唯一のFDA認可FFR-CTソフトウェアを提供するHeartFlowと提携しています。
Pie Medical Imagingは、CAAS vFFR (Cardiovascular Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve) ソフトウェアの米国食品医薬品局 (FDA) 510(k) 承認を取得しました。 CAAS vFFRは、冠動脈の圧力損失とvFFR値を、圧抵抗や充血剤などを使用せずに非侵襲的に算出することができるソフトウェアです。 EuroPCR 2018で発表されたFAST Studyのデータでは、このソフトウェアを用いて算出されたvFFRは、侵襲的に測定されたFFRと高い線形相関があることが示されています。
VIDEOをご覧ください。 Angiography Image-based FFR May Eliminate Need for Pressure Wires, a discussion with William Fearon, M.D., director of interventional cardiology, Stanford University Medical Center, he is headed using CathWorks FFR_angio technology.
新しいFFR臨床データ
患者ケアへのFFRインパクトについて主要循環器学会で過去1年間にいくつかの新しい後発臨床試験が提示されています。
5月に開催された2018 EuroPCR会議で発表された後期臨床試験は、FFRとiFRが経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の効果を予測する方法を調べた最初のプラセボ対照試験で、血管形成術により虚血が改善されたと判明しました。 Objective Randomized Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) Trialの196人の患者の侵襲的生理学的データである。
「特にこの研究では、iFRとFFRでの虚血の程度が、ドブタミン負荷エコーで見られる虚血の改善の程度を完全に予測することがわかりました」と、インペリアル・カレッジ・ロンドンの介入心臓学コンサルタントでORBITAの主任研究者であるRasha Al-Lamee 氏は述べています。 このことが医師にとって意味するのは、ステント治療前のiFRとFFRのデータを使って、ステント治療が成功した後の患者の虚血の改善度を正確に予測できるようになることです」。 これは、この種のプラセボ対照エビデンスとしては初めてのものです」
FFRとiFRは、安定した冠動脈疾患におけるPCIのプラセボ対照効果の予測因子として使用されました。 登録された患者は、安定した狭心症と単一血管の冠動脈疾患を有していた。 無作為化前の時点で、大多数がCanadian Cardiovascular Societyのclass IIまたはIIIの症状を持っていた（150/196、76.5%）。 平均FFRとiFRはそれぞれ0.69±0.16と0.76±0.22であった。 97%の患者が虚血の非侵襲的検査または侵襲的検査で1つ以上の陽性反応を示した。
FFRとiFRはこの研究課題のためだけに行われたため、カテーテル検査室のインターベンショナリストはその結果を盲検化されていた。 反応変数、トレッドミル運動時間、ストレスエコースコア、症状頻度、狭心症重症度の評価は、無作為化前と盲検下のフォローアップで行われた。 効果は共分散分析により算出した。 FFRとiFRがプラセボ対照の反応変数の変化を予測する能力は、回帰モデリングを用いて検証された。
プラセボ対照のPCI効果は、トレッドミル運動時間の変化よりも、ストレスエコースコアと狭心症からの解放によって明確に示された。 無作為化前の調整済み総運動時間に対するPCIの推定効果は20.7秒（95%CI: -4.0 to 45.5; p=0.100）で、FFR（p-interaction=0.318）およびiFR（p-interaction=0.523）に依存しないことが示された。 PCIはプラセボよりもストレスエコースコアを改善した（1.07セグメントユニット、95%CI: 0.70～1.44, p<0.00001）。 ストレスエコースコアに対するプラセボ対照のPCIの効果は、FFRの減少（pinteraction<0.00001） とiFRの減少（pinteraction<0.00001） に伴って徐々に上昇した。 PCIは、プラセボよりも患者報告の狭心症からの解放が多かった（49.5%対31.5%、OR 2.47、95%CI：1.30～4.72、p=0.006）ものの、FFR（pinteraction=0.693）もiFR（pinteraction=0.761）もこの効果を修正しなかった。
これは侵襲生理学がPCIの効力を予測するかを調べた最初のプラセボ対照試験です」Said Al-Lamee は述べている。 「この論文とLancet誌の主要論文では、血管形成術がドブタミン負荷エコーで評価される虚血を改善することがわかりました。 しかし、この解析では、狭心症からの解放という副次的評価項目も評価することができた。 最も興味深いのは、血管形成術によって狭心症から解放された患者の数が20絶対％ポイント増加したことである。 これは、医師にとっては、プラセボに対して血管形成術を行った患者さんの5人に1人が、狭心症から解放される可能性が高くなることを意味します。
彼は、ORBITAの次のステップとして、ストレスエコー自体がプラセボ対照のPCIによる影響をどの程度予測できるかを調べると述べています。 “ORBITAで回答されたいくつかの質問を基に、さらに広い患者層にORBITAを適用できるようにするために、我々はまた、安定狭心症の患者を対象とした、より広い対象基準を持つ、より大きな試験になるであろうORBITA 2を準備しています。”
EuroPCR 2018での別のプレゼンテーションは、ハードアウトカム向上のための安定冠状病変に対するPCIの役割に関して存在する、継続する論争に言及しました。 3つの無作為化比較試験で、安定病変に対する最新の薬剤溶出ステントを用いた分数流予備（FFR）誘導PCIと内科的療法が比較されています。 FAME 2，DANAMI-3-PRIMULTI，COMPARE-ACUTEである。 これらの臨床試験の新しいプール解析では、FFRが心臓死と心臓発作を減少させることが示されました。
各試験は、主要評価項目における緊急再灌流を含め、FFRガイド下PCIに有利な臨床的利益を示しました。 しかし、各試験単独では、心臓死または心筋梗塞のエンドポイントに対して検出力がありませんでした。
これは、FFRガイド下最新PCIと内科的治療を比較した既存のすべての試験を含む、患者レベルでの最初のプール解析である。 さらに、この解析では、FAME 2試験とDANAMI-3-PRIMULTI試験の両方のフォローアップを延長しました。
「今回の結果は、最新のPCIがFFRによって誘導された場合、いわゆる『ハードエンドポイント』（心臓死または心筋梗塞の複合転帰）を、内科治療を用いた初期戦略と比べて低減することを初めて示した」と、オランダのカタルリーナ病院アイントホーフェンの心臓内科のFrederik M. Zimmermann博士は説明する。 重要なことは、FFRガイド下治療を行った場合、相対リスクが約30％減少し、5年後の絶対リスクが約4.5％減少すると推定されることです」。 また、全死亡または心筋梗塞の複合を検討する際にも、FFRガイド下PCIが有利であった。 群間の差は心筋梗塞の減少によってもたらされた。 心因による死亡やあらゆる原因による死亡については、差は認められなかった」
FFR 比較チャート
この記事は、FFR システムと FFR 圧力線の両方に関する比較チャートの紹介を兼ねています。 チャートへのアクセスにはログインが必要ですが、作成は無料で、1分ほどで終わります。
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834.など。 DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI.「PCIにおける瞬間無振動比と分流予備能の比較」、N Engl J Med 2017; 376:1824-1834.DO, 10.1056/NEJMoa1700445
3. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa1616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization.多施設共同プロスペクティブ国際無作為化比較。 New England Journal of Medicine, epub March 18, 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Focused update of expert consensus statement（専門家によるコンセンサスステートメントのフォーカスされた更新）: 冠動脈の生理学と構造の侵襲的評価の使用。 A position statement of the society of cardiac angiography and interventions, First published: 03 July 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672
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