| Author | Affiliation |
|---|---|
| Shahram Lotfipour, MD, MPH | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Max Jason, BS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| Vincent J. Liu, BS | Taipei Medical University, College of Medicine, Taipei, Taiwan |
| Mohammad Helmy, MD | University of California, Irvine, Department of Radiological Sciences, Orange, California |
| Wirachin Hoonpongsimanont, MD, MS | University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California |
| C. Eric McCoy, MD, MPH | カリフォルニア大学アーバイン校救急医学部（カリフォルニア州オレンジ） |
| Bharath Chakravarthy, MD, MPH | カリフォルニア大学アーバイン校救急医学部（オレンジ） |
| University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California, |
はじめに
事例報告
考察
結論
ABSTRACT
妊娠中は急性虫垂炎の兆候や症状がわかりにくく、診断も困難になる可能性があります。 さらに、胎児リスクのために放射線を用いた画像診断を避けることは、臨床医の診断の選択肢を狭めることになる。 虫垂炎が診断されると、虫垂切除術を行うことがより一般的に受け入れられてきたが、現在では保存的、非外科的なアプローチが検討されている。 このレポートでは、妊娠中の虫垂炎の診断と治療について、さまざまな分野や組織からの最新の推奨事項を説明します。
はじめに
妊婦の虫垂炎は、婦人科・産科関連以外の緊急手術の最も多い原因となっています1。 虫垂炎は妊娠の0.05%から0.07%で発生し、妊娠第2期に発生するケースが最も多い。2 妊婦は虫垂の穿孔を経験しやすく、一般集団の4%から19%と比較して、55%という高い割合になる。 妊娠中は、虫垂炎の症状が一見正常に見え、解剖学的変化により古典的徴候が不明瞭になるため、虫垂炎の診断に支障をきたす場合があります1。
妊娠していない患者が虫垂炎を示す症状を示した場合、経腹超音波検査およびコンピュータ断層撮影（CT）が一般的に選択される画像診断法です。 超音波検査（US）は迅速かつ容易に利用できる初期ツールとして機能するが、オペレーターのスキル、患者の体格、および本質的な解像度などの要因により、結論が出ないことがある。 4 正確さではCTがUSに勝るが、放射線被曝による胎児の合併症リスクを軽減するため、放射線科医の好みは、初回のUSが診断不能な場合に低線量CTや、主に磁気共鳴画像（MRI）へと移行しつつある5,6。 MRIが診療所で利用できない、あるいは夜間の利用が制限されることは珍しくなく、より高度な診断検査を受けるために患者の転院を早期に決定する必要があります。
治療に関しては、虫垂切除術を行うことが現在の治療法として選択されています。 最近の研究では、保存的、非手術的、抗生物質による治療法も選択肢として検討されているが、この方法は広く受け入れられておらず、虫垂炎を再発させる可能性がある。7 ここでは、ループス、腎臓病、高血圧の既往がある妊婦の虫垂炎の疑いの診断と治療における考察を述べる。 また、妊娠中の急性虫垂炎の管理に関連する最新のガイドラインに関して、彼女のケアについて説明する。 虫垂炎の症状は妊娠中の症状と似ていることがあるため、放射線を避ける必要があることを考えると、診断は困難であることがある。 本書は、妊娠中の治療に関する最新の情報を提供するものである。
CASE REPORT
妊娠13週3日の23歳女性が，急性腹痛と呼吸困難で救急外来を受診した。 患者は午前5時に突然の心窩部痛で覚醒し，午前8時33分に来院するまでに強まり，よりびまん性になった。 患者はI期の腎臓病と高血圧を伴うループスの既往があった。
身体検査では、体温36.7度、心拍数93回/分、血圧123/93mm/水銀、呼吸数18回/分、血中酸素飽和度100％であった。 患者は発症以来6/10から8/10に増加した痛みのため、軽い苦痛を感じていた。 一回目の妊娠時の同様の痛みは否定していた。 起床後2回、淡黄色の嘔吐を認めた。 腸音は正常、McBurney’s pointの圧痛、恥骨上部の圧痛、肋骨過角の圧痛はない。
右下腹部にUS画像が行われたが、虫垂は描出されなかった。
右下腹部にUS撮影が行われましたが、虫垂は確認できませんでした。 骨盤の経膣検査では卵巣は正常であり、胎児の生体計測は日付と一致していた。 モルヒネ投与後、患者の痛みは減少し、右下腹部に限局するようになった。 その後、外科医に相談したところ、虫垂を評価するために腹部と骨盤のMRI（造影剤なし）を勧められました。 腹部MRIの結果、stranding, minor wall thickening, free fluidを伴うborderline appendicitisを認めたが、膿瘍は認められなかった（画像1-2）。 患者は急性虫垂炎と診断され、外科に入院した。 外科チームは腹腔鏡下虫垂切除術に成功し、患者は翌日退院した。
考察
虫垂炎は妊娠と同様の症状で現れ、まれではあるが、およそ妊娠1500件に1件が発症する。 8 虫垂炎は、他の古典的な徴候や症状を不明瞭にする患者の特性のため、妊娠中の患者において特定することが困難である。 主な症状は、嘔吐、食欲不振、吐き気、発熱、頻脈、右下腹部の痛みなどです。9 妊娠中は虫垂が上方に移動し、患者は右上腹部または右脇腹に痛みを感じることがあります。
CPC-EM カプセル
この臨床的実体について、私たちはすでに何を知っていますか
虫垂炎は、婦人科または産科関連以外の緊急手術の最も一般的な原因です
この疾患提示が報告可能な理由は何でしょうか
Appendicitis (虫垂炎) とは何でしょうか
Appendicitis (虫垂炎) とは何でしょうか？
虫垂炎の有病率、および適切な診断と治療を確実に行うために必要な警戒の度合いを考えると、このプレゼンテーションは報告対象です。
主な学習ポイントは何ですか
磁気共鳴画像は最新の推奨画像診断法です。
虫垂切除術は依然として非手術的アプローチよりも望ましい治療法である。
これにより、救急医療の実践がどのように改善されるでしょうか。
症状が不明瞭になりがちな妊娠患者の間で虫垂炎の可能性に対する認識を高めることが、救急医療の実践を改善する可能性がある。10> Rovsing兆候やpsoas兆候などの、診断で従来用いられてきた身体的検査手法は妊娠患者の場合有効でない。 さらに、白血球増加は、妊娠中に生理的に生じるため、妊娠中の患者に対する信頼できる指標とはなりません。10,10 蓄尿は、患者の10%～20%に認められ、妊娠中の集団に見られる無症状または症候性細菌尿と同時に認められることがあります。11 同様の症状を呈する他の消化器、産科、婦人科診断を検討することが重要です。 画像診断以外のスコアリングシステムは、虫垂炎が疑われる患者を層別化するための有用な診断ツールである。 Alvarado scoreは有効性が確認されており、5点満点で虫垂炎の除外診断に有用である。 12,13
妊娠していない患者に対しては、CTが最も正確な診断方法であることが証明されている。 造影CTの診断精度は91%～95%で、特異度は90%～95%である。 残念ながら、標準的なCTは妊婦とその胎児に望ましくない放射線を照射する。 USは、非妊婦の患者を撮影した場合、感度67～86％、特異度76～88％であ る。 妊娠後期または妊娠第3期の患者に対しては、拡大した子宮を移動させ、段階的圧迫法の使用を容易にするために、左後斜位または左側臥位をとることが推奨されている15。
妊娠患者のレトロスペクティブ研究において、USが虫垂を可視化するのに有効であることがわかったのは7%のケースのみ、感度18%、特異度99%だった16。妊娠患者において急性虫垂炎のUS診断が確定しない場合は、MRIが用いられるべき。 16 MRI は電離放射線を放出せず、母体や胎児への有害作用は知られていない。 6
妊娠は、虫垂炎に対処する際に、治療の課題をさらに増やすことになる。 腹痛を示す妊婦にとって、正確な診断は重要である。なぜなら、虫垂切除術の遅れや陰性によって引き起こされる合併症の可能性があるからである。 偽陽性診断とその後の手術は、妊婦を不必要な危険にさらすことになる。 3 診断の遅れに伴うリスクを考えると、急性虫垂炎が強く疑われる場合、手術が遅れると虫垂が破裂し、胎児の死亡率が高まる可能性があるため、現在の診療では、直ちに虫垂切除術を行うことが推奨されています11。
最近、虫垂炎の抗生物質による保存療法が代替治療法として注目されていますが、Salminenらは、18～60歳の合併症のない急性虫垂炎の患者において、虫垂切除術と比較して非劣性を実証することができませんでした。 19 非外科的アプローチは合併症率を下げるかもしれないが、現在のところ手術の有効性の方が有意に高い20。したがって、現在は開腹および腹腔鏡下虫垂切除術の両方が適切な手術法と考えられているが、いくつかの研究では腹腔鏡下手術は妊娠第3期には行わない方が良いとされている21
結論
妊娠中の患者が虫垂炎を示す症状で救急病院に来たとき、超音波診断が第一選択として推奨される。 しかし，妊娠中の患者の虫垂を超音波で見ることは困難であるため，MRIが診断のための最良のツールである。 MRIは、CTのように胎児への放射線リスクがなく、同等の診断力を発揮します。 しかし、MRIが救急診療所で利用できない、あるいは夜間は利用できないことも少なくないため、より高度な診断のために患者の転院を早期に決定する必要がある。 盲腸切除術が遅れると破裂の原因となり、その結果、胎児死亡率が高くなるため、正しい診断を迅速に行うことが重要である。
この症例報告の公表にあたり、文書による患者へのインフォームドコンセントおよび/または施設審査委員会の承認が得られ、提出されました。 Rick A. McPheeters, DO
全文は、http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
連絡先(Address for Correspondence)をご覧ください。 Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. 電子メール：[email protected]。 2:112 – 115
投稿履歴です。 2017年8月26日修正受領、2017年8月26日投稿、2018年1月19日受理
利益相反の有無。 CPC-EM論文投稿規約により、すべての著者は、潜在的なバイアスの原因と認識され得るすべての所属先、資金源、財務または経営関係を開示することが義務付けられている。
著者は何も開示していない。 Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnanc:, diagnosis, management and complications. アクタObstet Gynecol Scand。 1999;78（9）：758から62。 パストアPA、ルーミスDM、ソーレJ.妊娠中の虫垂炎。 J Am Board Fam Med。 2006;19(6):621-6.
3.マクゴリーML、ジングモンドDS、Tillou A、ら、。 妊婦の盲腸切除術は、胎児死亡の実質的なリスクと関連している。 J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-40.
4. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: CT and graded compression US related to prevalence of disease.Meta-analysis of diagnostic performance of the CT and the graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249(1):97-106.
5. Hansen W, Moshiri M, Paladin A, et al. Evolving practice patterns in imaging pregnant patients with acute abdominal and pelvic conditions.ハンセン、モシリ、パラディン、他。 Curr Probl Diagn Radiol. 2017;46(1):10-6.
6. Smith M, Katz D, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-suspected appendicitis.（ACR適正基準®右下肢痛-虫垂炎疑い）. Ultrasound Q. 2015;31(2):85-91.
7.2017年。 にて公開中。 http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi に掲載されています。 Accessed on July 12, 2017.
8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicitis in pregnancy: 長い間信じられてきた臨床的信念に反する新しい情報。 Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.
9。 Cappell MS、Friedel D.妊娠中の腹痛。 2003年32（1）：1-58.
10。 アル-ムルヒムAA。 妊娠中の急性虫垂炎。 52例のレビュー。 1996年81:295-7.
11。 オーガスティンG.妊娠中の急性腹症。 2016:11-7.
12。 Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al.急性虫垂炎を予測するためのAlvarado Score: a systemic review.を参照。
12. 2011;9:139.
13. Memom ZA, Irfan S, Ftima K, et al.急性虫垂炎：Alvaradoスコアリングシステムの診断精度. 2013;36(4):144-9.
14.アジアンJサージ。 Hien N, Le K, Le C, et al.子宮外妊娠破裂と虫垂炎の併発。 J Am Board Fam Med. 2005;18(1):63-6.
15. Lim HK, Bae SH, Seo GS. 妊婦の急性虫垂炎の診断：ソノグラフィーの価値。 Am J Roentgenol. 1992;159:539-42.
16. MRI：虫垂炎が疑われる妊娠患者に対する第一選択の画像診断法。 Abdominal Imaging. 2015;40(8):3359-64.
17. Bulas D, Egloff A.妊娠中のMRIの利点と危険性。 Semin Perinatol。 2013;37(5):301-4.
18。 De Wilde J、Rivers AW、Price DL。 妊娠中の磁気共鳴画像診断の現在の使用と胎児への安全性の意味のレビュー。 また、このような場合にも、「医療費助成制度」を利用することができます。 このような状況下で、「医療費抑制のために、どのような工夫が必要なのか？ JAMA. 2015;313(23):2340-8.
20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. 急性虫垂炎における手術対保存的抗生物質治療：無作為化対照試験の系統的レビューとメタアナリシス(英語)。 2011;28(3):210-21.
21.手術。 マランゴーニM. 消化器外科手術と妊娠。 2003;32（1）:181-200.
胃腸の臨床北アメリカ。