When hospitals and surgery centers say “Im sorry.”

プロセスには失敗がつきものです。 人間は間違いを犯すものです。 しかし、どのような状況であれ、患者には決して起こってはならないほどひどいエラーもあります。

Never Events

There are some errors so egregous that they never happen to a patient under some circumstances.(患者にはいかなる状況であれ、決して起こってはならないほどひどいエラーがあります)

2006年、National Quality Forumは、「重大な報告対象事象」と呼ぶ、患者に決して起こってはならない極めて稀な医療過誤を29件リストアップしました。 しばしばネバーイベントと呼ばれるこのリストには、間違った体の部位や患者に対して行われた手術、手術後の患者の体内への異物の放置、乳児を間違った人に退院させるといったエラーが含まれています。

同年、Centers for Medicare & Medicaid Services は、ネバーイベントに関する声明を発表し、議会、病院、その他の医療機関と協力して、ネバーイベントに対する支払いを減らし、発生時について一般により多くの情報を提供する意図を明らかにしました。

リープフログは行動を起こす

The Leapfrog Hospital Surveyは2007年に、報告すべき重大な出来事を扱うための病院側の手続きに関して質問を開始しました。 リープフロッグがこれらの原則を私たちの基準として宣言して以来、新しい研究と経験によって、決して起こらない出来事に対処するためのベストプラクティスに関する証拠がさらに知られるようになりました。 特に、AHRQはCANDORツールキットを開発、テスト、発売し、全米患者安全財団は関係者を集めて根本原因分析の実施に関する新しいアプローチを提案しました。 その結果、リープフロッグは、2017年からポリシーステートメントに4つの原則を追加し、ネバーイベントが発生した場合に、患者や家族だけでなく介護者も適切なフォローアップを受けられることをさらに確実にしています。 病院は、施設内でネバーイベントが発生した場合、以下のすべてに同意すれば、「基準を完全に満たしている」とされます。

1. 患者と家族に謝罪する
2. 事象に直接関連するすべての費用を免除する
3. 外部機関に事象を報告する
4. 事象がどのように、なぜ発生したかの根本原因分析を行う
5. 意欲と能力がある患者と家族にインタビューをする。 根本原因分析の証拠を集めるため
6. 根本原因分析の結果に基づき、将来同様の事象の再発を防ぐために病院が取る行動を患者と家族に知らせる
7. ネバーイベントに関わる介護者にサポートを提供するためのプロトコルを設ける。 そして、そのプロトコルをすべての介護者および関連する臨床医に周知すること
8. 発生した各ネバーイベントについて、Leapfrogのネバーイベント方針の各要素への準拠を確認するための年次レビューを行うこと
9. この方針のコピーは、要求に応じて患者が入手できるようにすること

元のプレスリリースはこちらでお読みください。

病院は進歩しているか

この種のエラーが起こりうることを認識した上で、失敗から学び、それを公表し、二度と失敗が起こらないようあらゆる努力をする積極的な病院を、レープフロッグは賞賛します。

しかし、最新の推定では、ほぼ5軒に1軒は適切な方針をとっていないようです。

“Never Events は、壊れて対応できない医療システムの症状です。” – National Partnership for Women & Families President Debra L. Ness

病院はしばしば、公式謝罪をすることで医療過誤訴訟の扉を開いてしまうことを恐れます。

患者は、発生した有害事象の責任を誰も取ろうとしないと認識したときに、最も大きな怒りを感じます。

手術センターを公開報告に加える

2020年、リープフロッグは手術センターについても公開報告を開始し、ネバーイベント方針を定めているかどうかの質問も行っています。

患者および購入者へのコミットメント

報告義務のある重大な有害事象を現在よりもさらに稀にすることを支援する環境を作るため、リープフロッググループは病院、手術センター、医療計画、消費者支援団体と協力し、ネバーイベントが発生しても患者がふさわしい治療を受けられるようにすることを約束します。

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