Outcome of Fetuses With Abnormal Cavum Septi Pellucidi: Experiência de um Centro Terciário
George Lucian Zorilaa, Stefania Tudorachea, Elena-Madalina Barbua, Maria-Cristina Comanescua, Razvan-Grigoras Capitanescua, Marius-Cristian Marinasb, Maria Floreaa, Nicolae Cerneaa, Dominic Gabriel Iliescua
p>a Unidade de Diagnóstico Pré-Natal, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, University Emergency County Hospital, Craiova, Romênia
bDepartamento de Anatomia, Universidade de Medicina e Farmácia de Craiova, Romênia
cAutor correspondente: Stefania Tudorache, Prenatal Diagnosis Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, University Emergency County Hospital, Craiova, Romania
Manuscript accepted for publication December 28, 2016
Short title: Fetuses With Abnormal Cavum Septi Pellucidi
doi: https://doi.org/10.14740/jcgo423w
- Abstract
- Introduction
- Methods
- Results
- Discussion
| Abstract | ▴Top |
Background: Cavum septi pellucidi (CSP) is easily evaluated in the second and third trimester of the pregnancy. A estrutura é uma característica importante dos planos padrão utilizados para avaliação morfológica rotineira da cabeça do feto e do sistema nervoso central (SNC): plano trans-talâmico e trans-ventricular. A descrição padrão da PSC é uma caixa anecóica retangular entre duas linhas hiperecóicas representadas pelo pelúcido do septo. Os aspectos patológicos são representados principalmente pela ausência do seu aspecto normal, que está associado com malformações graves do SNC da linha média do cérebro como agenesia do corpo caloso, hidranencefalia, porencefalia, esquizencefalia, holoprosencefalia, sintelencefalia ou hidrocefalia crônica grave. Outras questões como o aumento ou redução das dimensões da PSC não são consideradas significativas se encontradas isoladamente, embora a investigação genética fetal seja sugerida por alguns autores. O objetivo do estudo foi avaliar o desfecho de fetos com PSC anormal detectada por sonografia nos últimos 5 anos, na Unidade de Diagnóstico Pré-Natal (UDP) do nosso centro terciário.
Métodos: Realizamos uma revisão retrospectiva dos casos com SPC anormal avaliados em nossa unidade terciária, diagnosticados entre janeiro de 2012 e novembro de 2016. A anatomia fetal foi avaliada em todos os casos, seguindo as recomendações das diretrizes internacionais. Nos casos com PSC anormal, foi realizado um neurosonograma fetal e um exame de anomalia fetal ampliado e foi proposta amniocentese para identificar distúrbios genéticos.
Resultados: Um total de 7.520 casos foram examinados para fins morfológicos e a PSC anormal foi encontrada em 36 casos. A ausência de PSC foi a observação inicial que desencadeou investigação e diagnóstico adicionais nos casos com agenesia do corpus calosum (ACC) (sete casos) e displasia séptico-óptica (dois casos). Na hidronencefalia ou hidrocefalia grave, porencefalia, esquizencefalia e holoprosencefalia, o aspecto fortemente malformado do cérebro é óbvio, e a ausência de PSC é apenas uma observação, com menor importância diagnóstica e implicações clínicas. O ACC parcial ou total foi associado principalmente à ausência de PSC, uma vez que o desenvolvimento de duas estruturas é fundido. Quase metade dos casos de PSC total anormal (16/36) estava associada a doenças genéticas, a maioria com cariótipo anormal e todos eles estavam associados à ausência de PSC. O aumento persistente da PSC (4/36 casos) e o aspecto hiperecóico da PSC (1/36) não foram associados a outras anormalidades estruturais ou genéticas e o desenvolvimento neuromotor pós-natal foi normal.
Conclusões: A avaliação da PSC é obrigatória e os aspectos normais sugerem um desenvolvimento normal do cérebro médio. Os testes genéticos devem ser oferecidos especialmente para os casos com ausência de PSC devido à alta incidência de distúrbios cromossômicos. Como a ausência da PSC está associada a distúrbios estruturais ou genéticos graves, sua visualização na segunda metade da gravidez é obrigatória para qualquer exame de anomalia. A ampliação e as variações de ecogenicidade da PSC associam um resultado neonatal favorável. Entretanto, o acompanhamento a longo prazo é recomendado nos neonatos e lactentes aparentemente normais, pois estes podem desenvolver comportamento psicológico anormal ultimamente.
Keywords: Cavum septi pellucidi; Corpus callosum; Ecografia; Neurosonograma; Diagnóstico pré-natal; Sistema nervoso central
| Introdução | ▴Top |
Cavum septi pellucidi (CSP) é uma estrutura importante, desenvolvido em conjunto com o corpus callosum (CC) a partir da idade de 10 semanas de gestação (AG) até às 18 semanas de AG. Está localizado no meio do cérebro, colocado acima do fórnice, entre as duas paredes mediais dos ventrículos laterais e abaixo do CC. Esta estrutura é continuada posteriormente com verga cavum e o limite entre estes dois é um plano entre os foramens de Monroe. A maioria dos autores utiliza o termo CSP para “CSP e Vergae”. Nós cumprimos com este termo e usamos “CSP” para ambas as estruturas. O septi pellucidi serve como uma importante estação de revezamento; suas mais importantes conexões anatômicas e de fibras funcionais são com o hipocampo e o hipotálamo.
CSP é rotineiramente imitado após 18 semanas gestacionais nas três vistas obrigatórias da cabeça do feto obtidas durante a ultrassonografia fetal. Especificamente, além das imagens dos ventrículos e da fossa posterior, uma visão axial ao nível do thalami pareado produz tanto o diâmetro biparietal quanto a PSC . Uma questão importante para o diagnóstico da PSC anormal é não confundir o fornix com a PSC, devido à sua proximidade e aparência relativamente semelhante. A PSC normal deve aparecer como uma caixa escura devido ao fluido dentro do cavum, cercado por duas linhas brancas em ambos os lados laterais, representadas pelo pelúcido do septo. Ao nível do fórnix, a caixa é dividida por uma terceira linha sagital. A diferenciação é de grande importância, pois o desenvolvimento do fórnice não está relacionado ao CC .
Os aspectos anormais do CSP incluem sua ausência, ampliação ou ecogenicidade. O alargamento normal da PSC foi padronizado entre 2 e 4,7 mm (± 2 DP) a 19 – 20 semanas GA e até 9 mm como limite superior a 38 semanas, considerando também 2 DP. O alargamento da PSC foi associado com hidrocefalia, translocações cromossômicas e restrição de crescimento. Quando encontrada como uma anomalia ultra-sonográfica isolada, o resultado fetal é favorável, embora a avaliação genética fetal deva ser oferecida . A evolução normal da PSC após o nascimento é o fechamento de cavum vergae para PSC, e apenas 15% desse espaço é visível aos 6 meses após o nascimento. Uma PSC aumentada de mais de 1 cm após o nascimento, e a persistência de uma PSC após a infância têm sido descritas como “marcadores sutis de disgênese cerebral”, possivelmente associados a distúrbios neuropsiquiátricos, particularmente esquizofrenia. Assim, o acompanhamento pós-parto dos casos com aumento pré-natal da PSC é importante .
A ausência de PSC no segundo e terceiro trimestres tem sido associada com CEC, displasia sépto-óptica, hidranencefalia, porencefalia, esquizencefalia, holoprosencefalia, sintelencefalia ou hidrocefalia crônica grave.
A população pré-natal estudos grandes sobre as associações morfogenéticas de SPC anormal e suas taxas são úteis para o aconselhamento pré-natal dos pais. Dada a baixa prevalência da anomalia, e sua heterogeneidade, um grande número de casos é necessário. Nossa série é uma das maiores da literatura, e o espectro de nossos dados oferece a possibilidade de inclusão em meta-análises maiores. Nosso objetivo foi relatar o resultado dos casos com qualquer aspecto anormal da PSC que não esteja de acordo com os critérios de normalidade, por exemplo, a ecogenicidade anormal.
| Métodos | ▴Top |
As características pré-natais foram analisadas retrospectivamente a partir da base de dados do ultra-som, durante um período de 5 anos, entre Janeiro de 2012 e Novembro de 2016. Os casos foram examinados em um centro terciário – a Unidade de Diagnóstico Pré-Natal (UDP) do Hospital Universitário de Emergência do Condado de Craiova, Romênia. A anatomia fetal foi avaliada em todos os casos, seguindo as recomendações das diretrizes internacionais. Os exames foram realizados por obstetras com especial interesse em medicina fetal, com um mínimo de 2 anos de experiência em US pré-natal. Os casos com suspeita de anomalias que não puderam ser confirmadas durante o exame inicial foram convidados para uma reavaliação. Sempre que havia suspeita de anormalidades no exame dos EUA, dois examinadores experientes estudaram o feto para confirmar as anomalias. Nos casos de PSC anormal, foi realizado um neurosonograma fetal e um exame de anomalia fetal prolongado e foi proposta amniocentese para identificar doenças genéticas. Foram realizadas ultra-sonografias fetal 2D e 3D em todos os casos com anomalias do SNC (Voluson 730 Pro US machines, GE Medical Systems). O pós-processamento dos volumes adquiridos foi destinado a uma melhor visualização das anomalias ou das características associadas. Após confirmação, aconselhamento e gerenciamento adequados foram fornecidos pela equipe interdisciplinar (obstetra, geneticista, neonatologista – pediatra, cirurgião pediátrico).
| Resultados | ▴Top |
Durante o intervalo de tempo, examinamos 7.520 gestações para fins morfológicos, foram encontradas malformações do SNC em 257 casos e a principal anomalia foi a ventriculomegalia (Fig. 1). A PSC anormal foi encontrada em 36 casos da seguinte forma: a ausência de PSC foi encontrada em 31 casos (86,1% de anomalias da PSC), uma PSC ampliada foi medida em quatro casos (11.1%) e a PSC hiperecóica foi observada em um caso (2,7%).
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Figure 1. Avaliação do SNC fetal 3D com ultra-som tomográfico (TUI). A ausência de CSP é indicada pelo círculo vermelho nos casos com anomalias cerebrais graves: holoprosencefalia e esquizencefalia. |
As anomalias do SNC (Fig. 2) associadas à ausência de PSC foram: agenesia do corpus callosum em sete casos (22,5%), holoprosencefalia (HPE) em três casos (9.6%), sintelencefalia em dois casos (6,4%), porencefalia em dois casos (6,4%), hidrocefalia maciça em cinco casos (16,1%), anencefalia em quatro casos (12,9%), esquizencefalia em dois casos (6,4%), encefalocele em um caso (3,2%) e displasia séptico-óptica em três casos (9,6%). A malformação de Dandy-Walker foi associada à CAC em três dos sete casos.
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Figure 2. Anormalidades do SNC fetal associadas à ausência de CSP: sintelencefalia (a), hidrocefalia (b), síndrome de Dandy-Walker (c), porencefalia (d). |
Em dois casos, a PSC esteve ausente em gestações após 37 GW (6.4%), na sua admissão em nossa unidade, como primeira avaliação imagística pré-natal.
Consideramos um caso de PSC hiperecóica como “anormal”, pois não preenche os critérios da PSC normal: “uma caixa preta entre duas linhas brancas”. Aumento persistente da PSC (Fig. 3), se considerarmos dois desvios padrão como limite de corte, foi encontrado em quatro casos. Todos eles não apresentaram nenhuma outra anomalia estrutural, e os testes genéticos produziram resultados normais.
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Figure 3. PSC ampliada (a) com complexo cerebral anterior normal em plano coronal (b) e artéria pericalosal (c). |
Testes genéticos estavam disponíveis em 24 casos de PSC anormal, e foram encontrados distúrbios em 16 casos, todos associados à PSC ausente (Tabela 1). Genetic disorders were found in 16 cases, half of the cases with absence of CSP. Most frequent genetic disorders were trisomies (21,18,13), but we also found other chromosomal alteration, deletions and translocations.
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Table 1. Spectrum of CNS Abnormalities and the Associated Abnormalities |
| Discussion | ▴Top |
A normal CSP suggests a normal development of the prozencephalon and may rule out some commonly found CNS structural anomalies. Três estudos ultra-sonográficos, incluindo um total de 1.024 fetos normais, durante o segundo e terceiro trimestres, mostraram que a PSC pode ser visualizada e medida em 100% dos fetos normais entre 20 e 37 semanas de gestação .
O fechamento da PSC começa a partir das veias cavas posteriores até o espaço real anterior da PSC. Tem sido comunicado que o cavum está presente a termo em 85% dos casos e em 15% aos 6 meses após o nascimento. Encontramos dois casos de ausência de SPC em exames de ultra-som realizados após 37 semanas. Estes casos não apresentaram anomalias associadas. Sua apresentação para a ultra-sonografia fetal foi a primeira durante a gravidez atual.
O desenvolvimento do PEC está fortemente relacionado ao corpus callosum, e a maioria dos autores concluiu que o PEC normal é igual ao PEC normal. Embora a não-visualização do CSP não seja sinônimo de agenesia do corpus callosum, estas duas entidades são frequentemente associadas. Como o corpus callosum não é rotineiramente visualizado durante a avaliação básica do SNC no exame da anomalia fetal, a identificação de uma aparência normal da PSC é de grande importância para a detecção da CAC. Ainda assim, a PSC pode não ser visualizada apesar da CC normal. Como a ausência da PSC está associada, em sua maioria, à CAC, nestes casos o primeiro passo é avaliar o desenvolvimento da CC nas vistas axial, coronal e sagital e visualizar a artéria pericalosal utilizando a investigação Doppler do plano sagital. A ressonância magnética e a tractografia são úteis para confirmar os aspectos ultrassonográficos. Em nosso estudo, a ausência de PSC foi associada à CAC em sete casos (dois casos como parcial e cinco como agenesia total). Em quatro desses casos (57%), foram descritas anomalias estruturais não cerebrais e outras anomalias do SNC foram encontradas em cerca de 42% de todos os casos. Encontramos dois dos sete casos com síndrome de Dandy-Walker – a maioria dos autores relatou aproximadamente um terço dos casos e em um caso a espinha bífida estava presente.
Outra anormalidade importante que se beneficia da visualização da PSC é a displasia septo-óptica. Nesta condição, o único sinal de anormalidade pré-natal pode ser a ausência da PSC, portanto a avaliação de rotina da PSC é muito importante para a detecção destes casos, embora a RM seja crucial para a confirmação do diagnóstico. Houve dois casos de síndrome de Morsier (displasia septo-óptica) que associaram a ausência de PSC com CC normal. A PSC estava ausente e havia comunicação discreta entre os cornos anteriores do ventrículo lateral, enquanto a CC estava normalmente desenvolvida. A condição foi confirmada pós-parto e um desses casos associou fenda labial unilateral. No outro caso, foi encontrado arco aórtico direito com canal arterial esquerdo.
Foram disponíveis exames genéticos 24/36 (amostras citogenéticas e moleculares). Foram encontrados distúrbios em 16 casos de PSC anormal, dos quais 13 eram cariótipo anormal e os outros três eram resultados de CGH de matriz molecular anormal. A avaliação genética é obrigatória especialmente na ausência de CSP, sendo o cariótipo e o microarranjo também altamente recomendados.
Absente PSC pode estar associada a um grande número de desordens estruturais como a holoprosencefalia (HPE), do alobar ao lobar, e a entidade mais recentemente descrita de sintelencefalia; displasia sépto-óptica (SOD); disgênese calosa e hipogênese; hidrocefalia grave crônica, tipicamente da estenose de aqueduto ou da malformação de Chiari II; esquizencefalia; porencefalia, hidranencefalia; encefaloceles basilares; e deficiência septal isolada. Na hidronencefalia, porencefalia, esquizencefalia, holoprosencefalia e hidrocefalia grave, o aspecto fortemente mal estruturado do cérebro é óbvio, e a anormalidade da PSC é apenas uma observação, mas com menor importância no diagnóstico e prognóstico dos casos.
A verdadeira importância clínica de uma PSC pré-natal aumentada é desconhecida, mas tem sido ressaltado que este achado deve ser seguido por uma busca detalhada das anomalias associadas e a imagem pós-natal e avaliação do desenvolvimento é indicada. A persistência de uma PSC ampla após o nascimento tem sido relacionada à esquizofrenia se sua amplitude exceder 10 mm, portanto um acompanhamento próximo é necessário nestes casos .
PSC hiperecóica não foi descrita na literatura até o momento, portanto um acompanhamento próximo do nosso caso isolado é bastante importante. As investigações prolongadas pré-natais deste caso, como RM e testes genéticos, produziram resultados normais. The infant had a good progress in the first year.
Conclusions
Absent CSP is a very important CNS malformation marker, and its presence should trigger extended fetal morpho-genetic evaluation. In our experience, almost half of the cases associated genetic disorders and 39% associated structural malformations.
Other aspects as isolated enlargement or hyperechoic CSP need further evaluation in larger studies on a long-term outcome in order to establish their significance, as our cases presented a normal postpartum initial evolution, but the number of these abnormalities communicated in the literature is low.
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Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics é publicado pela Elmer Press Inc.