No início do século XX, o número de pacientes residentes em hospitais psiquiátricos aumentou significativamente, enquanto que pouco estava disponível em termos de tratamento médico eficaz. A lobotomia foi uma de uma série de terapias físicas radicais e invasivas desenvolvidas na Europa nesta época, que sinalizavam uma ruptura com uma cultura psiquiátrica de niilismo terapêutico que prevalecia desde o final do século XIX. As novas terapias físicas “heróicas” concebidas durante esta era experimental, incluindo a terapia malária para a paresia geral dos insanos (1917), a terapia do sono profundo (1920), a terapia do choque insulínico (1933), a terapia do choque cardiazol (1934) e a terapia electroconvulsiva (1938), ajudaram a imbuir a profissão psiquiátrica então moribunda e desmoralizada com um renovado sentido de optimismo na cura da insanidade e na potência da sua arte. O sucesso das terapias de choque, apesar do risco considerável que representavam para os pacientes, também ajudou a acomodar os psiquiatras a formas cada vez mais drásticas de intervenção médica, incluindo a lobotomia.
O clínico-histórico Joel Braslow argumenta que da terapia malária em diante para a lobotomia, as terapias psiquiátricas físicas “se aproximam cada vez mais do interior do cérebro” com este órgão tomando cada vez mais “o palco central como fonte de doença e local de cura”. Para Roy Porter, outrora o decano da história médica, as intervenções psiquiátricas frequentemente violentas e invasivas desenvolvidas durante os anos 30 e 40 são indicativas tanto do desejo bem intencionado dos psiquiatras de encontrar alguns meios médicos para aliviar o sofrimento do vasto número de pacientes que então se encontravam nos hospitais psiquiátricos, como também da relativa falta de poder social desses mesmos pacientes para resistir às intervenções cada vez mais radicais e até imprudentes dos médicos de asilo. Muitos médicos, pacientes e familiares do período acreditavam que, apesar das consequências potencialmente catastróficas, os resultados da lobotomia eram aparentemente positivos em muitos casos ou, pelo menos, eram considerados como tal quando medidos ao lado da aparente alternativa de institucionalização a longo prazo. A lobotomia sempre foi controversa, mas durante um período da medicina convencional, foi até mesmo banqueteada e considerada como um remédio legítimo de último recurso para categorias de pacientes que de outra forma eram consideradas desesperadas. Hoje, a lobotomia tornou-se um procedimento desacreditado, uma palavra de ordem para a barbárie médica e uma instância exemplar do atropelo médico dos direitos dos pacientes.
Psicocirurgia precoceEdit
Antes da década de 1930, os médicos, individualmente, raramente experimentavam novas operações cirúrgicas no cérebro daqueles considerados insanos. Mais notavelmente em 1888, o psiquiatra suíço Gottlieb Burckhardt iniciou o que é comumente considerado a primeira tentativa sistemática de psicocirurgia humana moderna. Ele operou seis pacientes crônicos sob seus cuidados no Asilo Suíço Préfargier, removendo seções de seu córtex cerebral. A decisão de Burckhardt de operar foi informada por três pontos de vista generalizados sobre a natureza da doença mental e sua relação com o cérebro. Primeiro, a crença de que a doença mental era orgânica na natureza, e refletia uma patologia cerebral subjacente; depois, que o sistema nervoso era organizado de acordo com um modelo associacionista compreendendo um sistema de entrada ou aferente (um centro sensorial), um sistema de conexão onde o processamento de informação ocorria (um centro associativo), e um sistema de saída ou eferente (um centro motor); e, finalmente, uma concepção modular do cérebro onde faculdades mentais discretas eram conectadas a regiões específicas do cérebro. A hipótese de Burckhardt era que, ao criar deliberadamente lesões em regiões do cérebro identificadas como centros de associação, uma transformação no comportamento poderia ocorrer. De acordo com seu modelo, aqueles doentes mentais poderiam experimentar “excitações anormais em qualidade, quantidade e intensidade” nas regiões sensoriais do cérebro e essa estimulação anormal seria então transmitida para as regiões motoras dando origem à patologia mental. Ele argumentou, no entanto, que remover material de qualquer uma das zonas sensoriais ou motoras poderia dar origem a “grave perturbação funcional”. Ao invés disso, ao visar os centros de associação e criar uma “vala” ao redor da região motora do lobo temporal, ele esperava quebrar suas linhas de comunicação e assim aliviar tanto os sintomas mentais quanto a experiência de sofrimento mental.
Intendendo a melhorar os sintomas naqueles com condições violentas e intratáveis em vez de efetuar uma cura, Burckhardt começou a operar pacientes em dezembro de 1888, mas tanto seus métodos cirúrgicos como seus instrumentos eram grosseiros e os resultados do procedimento eram, na melhor das hipóteses, mistos. Ele operou seis pacientes no total e, de acordo com sua própria avaliação, dois não sofreram alterações, dois pacientes ficaram mais quietos, um paciente teve convulsões epilépticas e morreu alguns dias após a operação, e um paciente melhorou. As complicações incluíram fraqueza motora, epilepsia, afasia sensorial e “surdez da palavra”. Alegando uma taxa de sucesso de 50%, ele apresentou os resultados no Congresso Médico de Berlim e publicou um relatório, mas a resposta de seus pares médicos foi hostil e ele não fez mais operações.
Em 1912, dois médicos baseados em São Petersburgo, o principal neurologista russo Vladimir Bekhterev e seu colega estoniano mais jovem, o neurocirurgião Ludvig Puusepp, publicaram um artigo revisando uma série de intervenções cirúrgicas que tinham sido realizadas em doentes mentais. Embora geralmente tratassem estes esforços favoravelmente, na sua consideração da psicocirurgia, reservaram um desprezo incessante pelas experiências cirúrgicas de Burckhardt de 1888 e opinaram que era extraordinário que um médico treinado pudesse realizar um procedimento tão infundado.
Citamos estes dados para mostrar não só quão infundadas mas também quão perigosas eram estas operações. Não conseguimos explicar como o seu autor, detentor de uma licenciatura em medicina, pôde levar-se a realizá-las …
Os autores esqueceram-se de mencionar, no entanto, que em 1910 o próprio Puusepp tinha realizado uma cirurgia no cérebro de três doentes mentais, seccionando o córtex entre os lobos frontal e parietal. Ele havia abandonado essas tentativas por causa de resultados insatisfatórios e essa experiência provavelmente inspirou a invectiva que foi dirigida a Burckhardt no artigo de 1912. Em 1937, Puusepp, apesar de suas críticas anteriores a Burckhardt, estava cada vez mais convencido de que a psicocirurgia poderia ser uma intervenção médica válida para os mentalmente perturbados. No final da década de 1930, ele trabalhou de perto com a equipe neurocirúrgica do Hospital Racconigi, perto de Turim, para estabelecê-la como um centro precoce e influente para a adoção da leucotomia na Itália.
DevelopmentEdit
Leucotomia foi realizada pela primeira vez em 1935 sob a direção do neurologista português (e inventor do termo psicocirurgia) António Egas Moniz. Desenvolvendo pela primeira vez um interesse em condições psiquiátricas e seu tratamento somático no início dos anos 30, Moniz aparentemente concebeu uma nova oportunidade de reconhecimento no desenvolvimento de uma intervenção cirúrgica no cérebro como um tratamento para doenças mentais.
Lóbulos frontaisEditar
A fonte de inspiração para a decisão de Moniz de arriscar a psicocirurgia tem sido obscurecida por afirmações contraditórias feitas sobre o assunto por Moniz e outros tanto contemporaneamente quanto retrospectivamente. A narrativa tradicional aborda a questão do porquê de Moniz visar os lobos frontais através de referências ao trabalho do neurocientista de Yale John Fulton e, mais dramaticamente, a uma apresentação feita por Fulton com a sua colega junior Carlyle Jacobsen no Segundo Congresso Internacional de Neurologia realizado em Londres em 1935. A principal área de pesquisa de Fulton era sobre a função cortical dos primatas e ele tinha estabelecido o primeiro laboratório americano de neurofisiologia de primatas em Yale no início da década de 1930. No Congresso de 1935, com a presença de Moniz, Fulton e Jacobsen apresentaram dois chimpanzés, chamados Becky e Lucy, que tinham tido lobectomias frontais e subsequentes mudanças no comportamento e função intelectual. Segundo o relato de Fulton sobre o congresso, eles explicaram que antes da cirurgia, ambos os animais, e especialmente Becky, o mais emocional dos dois, exibiam “comportamento frustrante” – ou seja, tinham birras que poderiam incluir rolar no chão e defecar – se, por causa de seu mau desempenho num conjunto de tarefas experimentais, não fossem recompensados. Após a remoção cirúrgica dos seus lobos frontais, o comportamento de ambos os primatas mudou marcadamente e Becky foi pacificada a tal ponto que Jacobsen aparentemente afirmou que era como se ela tivesse aderido a um “culto da felicidade”. Durante a seção de perguntas e respostas do artigo, Moniz, é alegado, “assustou” Fulton perguntando se este procedimento poderia ser estendido a sujeitos humanos que sofrem de doença mental. Fulton afirmou que, embora possível em teoria, era certamente “muito formidável” uma intervenção para uso em humanos.
que Moniz iniciou suas experiências com a leucotomia apenas três meses após o congresso ter reforçado a aparente relação de causa e efeito entre a apresentação de Fulton e Jacobsen e a determinação do neurologista português em operar os lobos frontais. Como autor deste relato, Fulton, que por vezes tem sido afirmado como o pai da lobotomia, pôde mais tarde registar que a técnica teve a sua verdadeira origem no seu laboratório. Endossando esta versão dos acontecimentos, em 1949, o neurologista de Harvard Stanley Cobb observou durante seu discurso presidencial à Associação Neurológica Americana que “raramente na história da medicina uma observação laboratorial foi tão rápida e dramaticamente traduzida em um procedimento terapêutico”. O relatório de Fulton, escrito dez anos após os eventos descritos, não tem, no entanto, corroboração no registro histórico e tem pouca semelhança com um relato anterior não publicado que ele escreveu sobre o congresso. Nesta narrativa anterior ele mencionou uma troca incidental e privada com Moniz, mas é provável que a versão oficial de sua conversa pública que ele promulgou seja sem fundamento. De facto, Moniz afirmou que tinha concebido a operação algum tempo antes da sua viagem a Londres em 1935, tendo contado em confidência ao seu colega mais novo, o jovem neurocirurgião Pedro Almeida Lima, já em 1933, a sua ideia psicocirúrgica. O relato tradicional exagera a importância de Fulton e Jacobsen para a decisão de Moniz de iniciar a cirurgia do lobo frontal, e omite o fato de que um corpo detalhado de pesquisa neurológica que surgiu nesta época sugeriu a Moniz e outros neurologistas e neurocirurgiões que a cirurgia nesta parte do cérebro poderia produzir mudanças significativas na personalidade dos doentes mentais.
Como os lobos frontais tinham sido objeto de investigação científica e especulação desde o final do século 19, a contribuição de Fulton, embora possa ter funcionado como fonte de suporte intelectual, é por si só desnecessária e inadequada como uma explicação da resolução de Moniz para operar nesta seção do cérebro. Sob um modelo evolutivo e hierárquico de desenvolvimento cerebral, havia sido levantada a hipótese de que aquelas regiões associadas a um desenvolvimento mais recente, como o cérebro de mamíferos e, mais especialmente, os lobos frontais, eram responsáveis por funções cognitivas mais complexas. Entretanto, esta formulação teórica encontrou pouco suporte laboratorial, uma vez que as experiências do século XIX não encontraram nenhuma mudança significativa no comportamento animal após a remoção cirúrgica ou estimulação elétrica dos lobos frontais. Este quadro do chamado “lóbulo silencioso” mudou no período após a Primeira Guerra Mundial com a produção de relatos clínicos de ex-servicistas que tinham sofrido traumatismo cerebral. O refinamento das técnicas neurocirúrgicas também facilitou tentativas crescentes de remover tumores cerebrais, tratar epilepsia focal em humanos e levou a neurocirurgia experimental mais precisa em estudos com animais. Foram relatados casos onde os sintomas mentais foram aliviados após a remoção cirúrgica de tecido cerebral doente ou danificado. O acúmulo de estudos de casos médicos sobre mudanças de comportamento após danos aos lobos frontais levou à formulação do conceito de Witzelsucht, que designou uma condição neurológica caracterizada por uma certa hilaridade e infantilidade nos aflitos. O quadro da função do lobo frontal que emergiu destes estudos foi complicado pela observação de que os déficits neurológicos atendidos nos danos a um único lobo poderiam ser compensados se o lobo oposto permanecesse intacto. Em 1922, o neurologista italiano Leonardo Bianchi publicou um relatório detalhado sobre os resultados das lobectomias bilaterais em animais que sustentavam a alegação de que os lobos frontais eram ambos parte integrante da função intelectual e que a sua remoção levava à desintegração da personalidade do sujeito. Este trabalho, embora influente, não foi isento de críticas devido a deficiências no desenho experimental.
A primeira lobectomia bilateral de um sujeito humano foi realizada pelo neurocirurgião americano Walter Dandy, em 1930. O neurologista Richard Brickner relatou sobre este caso em 1932, relatando que o receptor, conhecido como “Paciente A”, apesar de ter sofrido uma diminuição do efeito, não tinha sofrido aparente diminuição da função intelectual e parecia, pelo menos para o observador casual, perfeitamente normal. Brickner concluiu a partir desta evidência que “os lobos frontais não são ‘centros’ para o intelecto”. Estes resultados clínicos foram replicados em uma operação similar realizada em 1934 pelo neurocirurgião Roy Glenwood Spurling e relatada pelo neuropsiquiatra Spafford Ackerly. Em meados dos anos 30, o interesse na função dos lobos frontais atingiu uma marca de água alta. Isto foi refletido no congresso neurológico de Londres de 1935, que acolheu como parte de suas deliberações, “um simpósio notável … sobre as funções dos lobos frontais”. O painel foi presidido por Henri Claude, um neuropsiquiatra francês, que iniciou a sessão revendo o estado das pesquisas sobre os lobos frontais, e concluiu que “alterar os lobos frontais modifica profundamente a personalidade dos sujeitos”. Este simpósio paralelo continha numerosos trabalhos de neurologistas, neurocirurgiões e psicólogos; entre estes, um de Brickner, que impressionou muito Moniz, que novamente detalhou o caso do “Paciente A”. O trabalho de Fulton e Jacobsen, apresentado em outra sessão da conferência sobre fisiologia experimental, foi notável ao ligar estudos animais e humanos sobre a função dos lobos frontais. Assim, na época do Congresso de 1935, Moniz tinha à sua disposição um corpo crescente de pesquisas sobre o papel dos lobos frontais que se estendia muito além das observações de Fulton e Jacobsen.
Nor foi Moniz o único médico, na década de 1930, a ter contemplado procedimentos que visavam diretamente os lobos frontais. Embora, em última análise, descontando a cirurgia cerebral como portadora de muito risco, médicos e neurologistas como William Mayo, Thierry de Martel, Richard Brickner e Leo Davidoff tinham, antes de 1935, entretido a proposta. Inspirado pelo desenvolvimento da terapia malária de Julius Wagner-Jauregg para o tratamento da paresia geral dos loucos, o médico francês Maurice Ducosté relatou em 1932 que ele havia injetado 5 ml de sangue malarial diretamente nos lóbulos frontais de mais de 100 pacientes paracéticos através de orifícios perfurados no crânio. Ele alegou que os paracéticos injetados apresentavam sinais de “incontestável melhora mental e física” e que os resultados para pacientes psicóticos submetidos ao procedimento também eram “encorajadores”. A injeção experimental de sangue malárico indutor de febre nos lobos frontais também foi replicada durante a década de 1930 no trabalho de Ettore Mariotti e M. Sciutti na Itália e Ferdière Coulloudon na França. Na Suíça, quase simultaneamente com o início do programa de leucotomia de Moniz, o neurocirurgião François Ody removeu todo o lobo frontal direito de um paciente esquizofrênico catatônico. Na Roménia, o procedimento de Ody foi adoptado por Dimitri Bagdasar e Constantinesco a trabalhar no Hospital Central de Bucareste. Ody, que atrasou a publicação de seus próprios resultados por vários anos, mais tarde repreendeu Moniz por afirmar ter curado pacientes através de leucotomia sem esperar para determinar se tinha havido uma “remissão duradoura”.
Modelo neurológicoEdit
Os fundamentos teóricos da psicocirurgia de Moniz eram largamente compatíveis com os do século XIX que tinham informado a decisão de Burckhardt de tributar matéria do cérebro de seus pacientes. Embora em seus escritos posteriores Moniz referisse tanto a teoria neuronal de Ramón y Cajal como o reflexo condicionado de Ivan Pavlov, em essência ele simplesmente interpretou esta nova pesquisa neurológica em termos da velha teoria psicológica do associacionismo. Ele diferiu significativamente de Burckhardt, no entanto, ele não pensou que houvesse nenhuma patologia orgânica no cérebro dos doentes mentais, mas sim que seus caminhos neurais estavam presos em circuitos fixos e destrutivos, levando a “idéias predominantes e obsessivas”. Como Moniz escreveu em 1936:
problemas mentais devem ter … uma relação com a formação de agrupamentos celulo-conectivos, que se tornam mais ou menos fixos. Os corpos celulares podem permanecer totalmente normais, seus cilindros não terão nenhuma alteração anatômica; mas suas múltiplas ligações, muito variáveis em pessoas normais, podem ter arranjos mais ou menos fixos, que terão uma relação com idéias persistentes e delírios em certos estados psíquicos mórbidos.
Para Moniz, “para curar estes pacientes”, foi necessário “destruir os arranjos mais ou menos fixos das conexões celulares que existem no cérebro, e particularmente aqueles que estão relacionados com os lobos frontais”, removendo assim seus circuitos cerebrais patológicos fixos. Moniz acreditava que o cérebro se adaptaria funcionalmente a tais lesões. Ao contrário da posição adotada por Burckhardt, ela era inalterável de acordo com o conhecimento e tecnologia da época, pois a ausência de uma correlação conhecida entre a patologia física do cérebro e a doença mental não poderia refutar a sua tese.
Primeiras leucotomiasEdit
Egas Moniz (1937)
Em 12 de Novembro de 1935, no Hospital Santa Marta em Lisboa, Moniz iniciou a primeira de uma série de operações ao cérebro dos doentes mentais. Os pacientes iniciais seleccionados para a operação foram fornecidos pelo director médico do Hospital Mental Miguel Bombarda de Lisboa, José de Matos Sobral Cid. Como Moniz não tinha formação em neurocirurgia e as suas mãos estavam aleijadas de gota, o procedimento foi realizado sob anestesia geral por Pedro Almeida Lima, que tinha anteriormente assistido Moniz com a sua pesquisa em angiografia cerebral. A intenção era remover algumas das fibras longas que ligavam os lobos frontais a outros grandes centros cerebrais. Para tal, foi decidido que Lima iria trefinar para o lado do crânio e depois injectar etanol na “matéria branca subcortical da zona pré-frontal”, de modo a destruir as fibras de ligação, ou vias de associação, e criar o que Moniz denominou de “barreira frontal”. Após a primeira operação, Moniz considerou-a um sucesso e, observando que a depressão da paciente tinha sido aliviada, declarou-a “curada”, embora ela nunca tenha tido alta do hospital psiquiátrico. Moniz e Lima persistiram com esse método de injeção de álcool nos lobos frontais para os sete pacientes seguintes, mas, depois de terem que injetar alguns pacientes em inúmeras ocasiões para obter o que consideravam um resultado favorável, modificaram os meios pelos quais iriam seccionar os lobos frontais. Para o nono paciente introduziram um instrumento cirúrgico chamado leucótomo, que era uma cânula de 11 centímetros de comprimento e 2 centímetros de diâmetro. Tinha uma alça de fio retrátil em uma extremidade que, ao girar, produzia uma lesão circular de 1 centímetro de diâmetro na matéria branca do lobo frontal. Tipicamente, seis lesões eram cortadas em cada lóbulo, mas, se não estivessem satisfeitos com os resultados, Lima poderia realizar vários procedimentos, cada um produzindo lesões múltiplas nos lobos frontal esquerdo e direito.
Ao concluir esta primeira série de leucotomias em fevereiro de 1936, Moniz e Lima haviam operado vinte pacientes com um período médio de uma semana entre cada procedimento; Moniz publicou seus achados com grande pressa em março do mesmo ano. Os pacientes tinham entre 27 e 62 anos de idade; doze eram do sexo feminino e oito, do masculino. Nove dos pacientes foram diagnosticados como sofrendo de depressão, seis de esquizofrenia, dois de distúrbio de pânico e um de mania, catatonia e maníaco-depressão, sendo os sintomas mais proeminentes a ansiedade e a agitação. A duração da doença antes do procedimento variou de apenas quatro semanas a até 22 anos, embora todos, exceto quatro, estivessem doentes há pelo menos um ano. Os pacientes foram normalmente operados no dia em que chegaram à clínica de Moniz e retornaram em dez dias para o Hospital Mental Miguel Bombarda. Uma avaliação perfunctória do seguimento pós-operatório foi realizada em qualquer lugar, de uma a dez semanas após a cirurgia. Complicações foram observadas em cada um dos pacientes com leucotomia e incluídas: “aumento da temperatura, vómitos, incontinência vesical e intestinal, diarreia e afecções oculares como ptose e nistagmo, bem como efeitos psicológicos como apatia, acinesia, letargia, timing e desorientação local, cleptomania e sensações anormais de fome”. Moniz afirmou que esses efeitos eram transitórios e, de acordo com sua avaliação publicada, o resultado para esses primeiros vinte pacientes foi que 35%, ou sete casos, melhoraram significativamente, outros 35% melhoraram um pouco e os 30% restantes (seis casos) ficaram inalterados. Não houve mortes e ele não considerou que algum paciente tivesse se deteriorado após a leucotomia.