Discussão
As lesões de avulsão da anca e da pélvis por apófise têm aumentado em prevalência nas últimas décadas porque mais crianças e adolescentes estão participando em atividades atléticas. As avulsões apofisárias são responsáveis por 10% a 24% das lesões atléticas em crianças. As actividades mais frequentemente implicadas são o futebol, o ténis, a esgrima, a pista e o cross-country, mas também o ballet. Lesões similares também ocorrem no beisebol, na ginástica e na animação da torcida nos EUA. Na Europa, o futebol é o desporto mais frequente, resultando em avulsões pélvicas, mas o ténis tem surgido como uma fonte crescente de lesões semelhantes. Como o futebol, o tênis também requer uma grande variedade de movimentos repetidos e às vezes explosivos em todas as direções .
A idade do paciente representa o principal fator que determina onde a ruptura ocorre na cadeia óssea, tendinosa e muscular. Em um adulto jovem, a falha geralmente envolve a junção miotendinosa. Em um adulto mais velho, a falha tende a atingir o tendão, que muitas vezes é enfraquecido pela tendinose. Finalmente, em crianças e adolescentes o elo fraco é a física, especialmente nos momentos de aceleração do crescimento .
Uma apófise numa criança ou adolescente é um centro secundário de ossificação que contribui para a forma ou tamanho de um osso, mas não para o seu comprimento . Uma apófise está ligada ao seu osso materno por uma física. Uma apófise também é chamada de “epífise de tração” por ser o local de fixação dos músculos ou tendões.
O mecanismo habitual da avulsão apófise aguda em crianças ou adolescentes é uma lesão aguda indireta durante a qual contrações musculares concêntricas ou excêntricas bruscas puxam a apófise (ao nível da cartilagem de crescimento) em vez dos tendões ou músculos correspondentes que são muito fortes . Assim, as avulsões apófises agudas são, na sua maioria, lesões sem contacto e tipicamente presentes com dor severa e bem localizada. Outros mecanismos menos comuns são as lesões de contacto directo. Finalmente o alongamento passivo extremo e o microtrauma repetitivo crônico também têm sido implicados no desenvolvimento das avulsões apofisárias.
Ruptura apofisária ou avulsão da área pélvica (Figura 4) ocorrem ao nível da coluna ilíaca anterior superior (origem do sartorius e de algumas fibras da fáscia tensora lata), coluna ilíaca anterior inferior (origem da cabeça reta do reto femoral), tuberosidade isquiática (a origem dos tendões do tendão que compreende o semitendinoso, semimembranoso e cabeça longa dos músculos bíceps femorais), a síntese púbica (a origem do brevis adutor, do longus adutor e do gracilis) e o trocânter menor (inserção do iliopsoas) . As fraturas de avulsão da apófise da crista ilíaca são muito mais raras representando apenas 2% de todas as fraturas pélvicas e tipicamente ocorrem em homens (proporção de sexo 15:1) com 11-25 anos de idade .
Esquema dos locais mais freqüentes de fraturas de avulsão da apófise pélvica. a = crista ilíaca (inserção da musculatura abdominal, do tensor da fascia lata e do glúteo médio); b = espinha ilíaca superior anterior (inserção do sartorius); c = espinha ilíaca inferior anterior (inserção do reto femoral); d = canto superior da sínfise púbica (inserção do reto abdominal); e = tuberosidade isquial (inserção dos músculos do tendão = semitendinoso, semimembranoso e cabeça longa dos músculos bíceps femorais); f = trocanter menor (inserção do músculo iliopsoas).
A apófise da crista ilíaca permanece cartilaginosa até a adolescência. Durante este período as radiografias podem ser interpretadas como negativas. Os centros de ossificação tipicamente aparecem primeiro ao longo do aspecto anterolateral da crista ilíaca, com aproximadamente 13-15 anos de idade. A ossificação continua em direção postero-medial em direção à coluna ilíaca posterior. A fusão da apófise ossificada ao osso ilíaco começa por volta dos 15 anos de idade, mas ainda pode produzir até os 25 anos de idade.
As apófises ilíacas servem como local de inserção dos três músculos laterais abdominais que compreendem o músculo abdominal transverso e os músculos oblíquos interno e externo. Uma fratura pode ocorrer como resultado e aumento da tensão através da cartilagem de crescimento da apófise causada pela súbita contração da flexão lateral e/ou movimento de torção dos músculos laterais abdominais, impedindo a ação antagonista essencialmente dos músculos glúteos médios e da fascia tensora lata .
Os mecanismos mais comumente relatados nas fraturas da avulsão da pélvis são o pontapé (19,7%) e a corrida (40,9%) . No nosso caso relatado a avulsão foi causada por chutes durante o futebol de salão.
A biomecânica dos chutes no futebol mostra que o movimento de avanço da perna de chute (a perna direita do nosso jogador destro) é iniciado pela rotação da pélvis em torno da perna de apoio (a perna esquerda do nosso paciente) e por trazer para frente a coxa da perna de chute. A rotação da pélvis é maior para o chute mais rápido do que para o chute mais lento. O nosso paciente que era um jogador de futebol de salão destro explicou que tinha chutado a bola rapidamente com a sua perna direita dominante num ângulo acentuado para a esquerda, de modo que tinha de rodar a pélvis para a esquerda, mantendo o tronco superior para a direita (Figura 4). Este movimento é assistido preferencialmente pelo oblíquo externo esquerdo. A súbita contracção do oblíquo externo esquerdo provavelmente puxa a apófise para fora da crista ilíaca esquerda. O oblíquo interno esquerdo e os abdominais transversos também se inserem na crista ilíaca e provavelmente contribuem para a lesão. Após a avulsão, a apófise foi provavelmente deslocada lateral e inferiormente, como claramente demonstrado nas vistas 3D pela tração antagonista do músculo glúteo médio, mas meramente da fáscia tensora lata. No tênis a contração súbita da musculatura abdominal causada por uma rotação violenta do tronco durante os serviços de força e acidentes vasculares cerebrais pode resultar na mesma lesão .
Quando a avulsão produz a maioria dos pacientes tem uma sensação aguda de estalo imediatamente associada à dor aguda. No ponto de exame físico são encontradas sensibilidade sobre a crista ilíaca, inchaço localizado e uma marcha positiva de Trendelenburg atribuível à dor e espasmo muscular. A maioria dos pacientes não é capaz de andar nem suportar peso .
Apesar de ele estar assintomático antes da lesão aguda, é mais que provável que o estresse mecânico crônico da apófise ilíaca tenha precedido a avulsão aguda em nosso paciente. De facto, a hipertrofia e esclerose do osso ilíaco na base da física eram claramente visíveis em cortes axiais de TC ilustrando esta sobreutilização mecânica crónica.
A radiografia de glândulas é a avaliação imagiológica inicial e frequentemente a única realizada na avulsão traumática aguda. Sonografia, RM e TC têm sido utilizadas para avaliar lesões apofisárias agudas da pelve ou para completar casos falsos negativos ou ambíguos. A lesão crônica por estresse – especificamente, da crista ilíaca – também tem sido avaliada com cintilografia e, mais recentemente, com a RM .
Devem ser garantidas as máximas proteções contra a radiação para a idade geralmente jovem dos pacientes lesados. Portanto, a ultra-sonografia ou a ressonância magnética deve ser fortemente preferida à TC. No entanto, a TC continua a ser o melhor método para detectar o deslocamento mínimo da apófise ossificada avulsa. É também a modalidade de escolha para se obter uma visão 3D ideal das estruturas ósseas. No caso relatado, a TC com reconstruções 3D foi preferida à ultra-sonografia devido ao hábito muito forte do paciente.
O deslocamento com fraturas pélvicas é geralmente mínimo devido às múltiplas fixações musculares do tronco e das pernas. Portanto, o tratamento conservador é geralmente suficiente para uma recuperação completa. As avulsões não colocadas ou minimamente apófises da pélvis são geralmente tratadas com agentes anti-inflamatórios não esteróides, modificação da atividade e reabilitação. Após a resolução dos sintomas clínicos, que geralmente leva de 4 a 6 semanas, o paciente pode gradualmente retornar à atividade esportiva. A cirurgia só é considerada para fraturas recentes da avulsão apófise deslocadas mais de 3 cm ou se fragmentos invadirem o nervo ou o suprimento vascular .